新农合支付方式改革修订.docx

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新农合支付方式改革修订

莒南新合办发[2011]4号

莒南县新农合

门诊统筹基金支付方式改革实施办法（修订）

为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，促进医疗机构科学管理，规范医疗行为，提高服务质量，控制医药费用不合理增长，保障新农合基金使用安全，提高新农合基金使用绩效，按照中央、省、市要求，结合我县实际，2011年在全县开展新农合门诊统筹基金支付方式改革试点工作，具体实施办法如下：

一、目标和任务

新农合支付方式改革，即改革医疗费用支付方式，实现从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐步转向按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。

目的进一步完善新农合制度，提高新农合基金使用绩效，并通过新农合支付方式的引导和制约，进一步推动农村医疗机构运行机制改革和服务模式转变，进一步促进基本药物制度的顺利实施。

二、门诊统筹基金分配办法

县合管办按照“年初预算、阶段补偿、绩效考核、总额控制、超支不补、结余下转”的原则，将门诊统筹基金以总额预付的方式分配给乡镇卫生院包干使用，用于县内参合农民在本院（含辖区定点村卫生室）的门诊医疗费补偿，县合管办每季度与乡镇结算一次。

季度门诊基金如果结余，结余部分滚存到下一季度使用，季度门诊基金如果超支,超支部分由乡村两级定点医疗机构承担，但乡镇卫生院不得再将门诊费用总额控制指标分解到本院各临床科室和新农合定点卫生室。

（一）基金构成与分配原则：

新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分，县合管办根据上级要求结合我县实际确定门诊统筹基金的比重，2011年，年度新农合基金总额的25%为门诊统筹基金。

门诊统筹基金的20%做为二次考核基金，用于抵御全县门诊基金透支风险，并在年度结束时结合全县质量考核情况“以奖代补”。

将门诊统筹基金的80%做为试点基金用于门诊支付方式改革，试点基金分成“固定支付基金（占试点基金的80%）”和“考核基金（占试点基金的20%）”两部分，分别依照一定的分配标准和考核工具分配到各乡镇卫生院。

门诊基金分配示意图：

年度新农合总基金（风险金提取后）

住院统筹基金（75%）

门诊统筹基金（25%）

二次考核基金（20%）

门诊试点基金（80%）

全县固定支付基金（80%）

全县考核基金（20%）

全县固定支付基金×乡镇参合人数／全县合人数÷4

（全县考核基金÷4）×乡镇季度门诊报销费／全县季度门诊报销费－按人头支付方式质量考核工具考核所扣资金

乡镇季度考核基金

乡镇季度固定支付基金

（二）乡镇季度固定支付基金：

某乡镇常规拨付的一个季度的门诊预拨基金，此部分基金不在考核范畴，在季度初可计算和预拨，具体分配方式：

全县固定支付基金均分在4个季度（除4）得到全县季度固定支付基金，全县季度固定支付基金再乘该乡镇参合人数占全县参合人数的比重得到该乡镇季度固定支付基金。

计算公式如下：

乡镇季度固定支付基金＝（全县固定支付基金÷4）×乡镇参合人数／全县合人数

（三）乡镇季度考核基金：

乡镇一个季度的考核基金，在季度运行结束时方可结算拨付。

具体分配方式：

全县考核基金均分四个季度（除以4）再乘以该乡镇季度门诊补偿基金占全县季度门诊补偿基金的比重，再剔除通过“按人头支付方式质量考核工具”考核所扣资金，最后得到该乡镇一个季度的考核基金。

计算公式如下：

乡镇季度考核基金＝（全县考核基金÷4）×乡镇季度门诊报销费／全县季度门诊报销费－按人头支付方式质量考核工具考核所扣资金

（四）二次考核基金：

县合管办每年年底对乡镇卫生院（含辖区定点村卫生室）进行年度考核，根据全年服务量、服务质量、参合农民满意率、投诉次数、违规违纪行为等内容综合打分，按照排名先后及分值“以奖代补”。

三、门诊服务质量考核

质量考核小组负责门诊服务质量考核，县质量考核小组负责对乡镇卫生院和村卫生室随机抽样考核，考核的核心内容是诊疗和用药的规范性。

实行月度考核与季度考核相结合，随机抽取的考核样本卫生室考核结果即代表本乡镇所有卫生室水平，考核结果与乡镇季度考核基金支付挂钩。

考核办法见附件1《乡村门诊服务按人头支付质量考核办法》，县质量考核小组见附件2《莒南县新型农村合作医疗支付方式改革质量考核小组》。

四、工作要求

要充分认识新农合门诊支付方式改革的重要性，县、乡要分别建立健全领导组织和质量考核小组，精心组织，加强领导，确保支付改革顺利进行。

要强化乡镇合管办的功能定位，转换基层医疗卫生机构运行机制，控制医药费用不合理上涨，推动新农合向精细化管理迈进。

要严格季度固定支付基金的管理和规范使用，加强对辖区内定点医疗机构的监控，使有限的新农合基金发挥最大的社会效益。

五：

其他

（一）本办法自二〇一一年七月一日起开始实行，原《莒南县新农合门诊统筹基金支付方式改革实施办法》莒南新合办发[2011]1号文同时废止。

（二）本办法由莒南县合作医疗管理办公室负责解释。

附件1：

乡村按人头支付方式质量考核工具

附件2：

新型农村合作医疗支付方式改革质量考核小组

二〇一一年六月二十九日

附件1：

乡村按人头支付方式质量考核工具

莒南县新型农村合作医疗门诊支付方式改革

质量考核办法

一、质量考核流程

乡镇卫生院和村卫生室门诊服务质量的考核都按照《按人头付费质量考核工具》进行评分。

1.乡镇卫生院质量考核：

1）县级考核小组：

县合管办和县内医疗专家3人，县外专家3人组成。

2）考核分季评和月评：

——季评：

每季度末对所有试点乡镇，随机抽取本季度每个月某一天（考核时随机确定）的所有处方，按照《按人头付费质量考核工具》的前6项指标进行评分；对乡镇卫生院选取调查当日就诊的20位病人进行满意度出口调查；每季度从各试点乡镇卫生院选取若干名医生进行慢性病诊疗技能测试。

第2次和第4次季评还要对所有试点乡镇卫生院的环境及科室卫生进行评分。

——月评：

考核小组中的县合管办和县内医疗专家参与考核。

每季度头两个月对所有试点乡镇卫生院，随机抽取该月某2天（考核时随机确定）的所有处方，按照《按人头付费质量考核工具》的第2-6项指标进行评分。

2.村卫生室质量考核：

1）——县级考核小组：

县合管办和县内医疗专家3人，县外专家3人组成。

——乡级考核小组：

乡镇卫生院设立5人质量考核小组。

2）考核分季评和月评：

——季评：

县级考核小组每季度末对每个试点乡镇的2个村卫生室，随机抽取本季度每个月某一天（考核时随机确定）的所有处方，按照《按人头付费质量考核工具》的前6项指标进行评分；对于被考核的村卫生室，根据村卫生室门诊登记随机抽取最近2天内就诊的5-10名病人进行满意度随访调查；对被考核的村卫生室的村医进行慢性病诊疗技能测试。

第2次和第4次季评还要对村卫生室环境进行评分。

——月评：

乡级考核小组参照县级考核小组的做法，对辖区内所有村卫生室每个月进行月度考核。

二、质量考核扣分的计算

根据《考核期间综合考评表》算出考察期间扣分情况，并对每次考核给予相应的权重，得到乡镇卫生院最终扣分值。

1）对乡镇卫生院考核扣分计算：

对于被考核的乡镇卫生院，每月扣分权重占10%，季度扣分占80%，三次考核加总，计算总扣分情况。

2）季度考核抽到的村卫生室扣分计算：

季度考核中县级考核小组随机抽取的每个乡镇2个村卫生室的质量考核结果代表辖区所有村卫生室的质量状况，其扣分均值将直接累加到乡镇卫生院季度总扣分中。

根据上述扣分情况，则：

某乡镇卫生院的季度总扣分=乡镇卫生院自身考核扣分+季度考核抽中的村卫生室考核扣分之和

三、考核后支付

质量考核得分与该乡镇“季度考核基金”拨付相关。

季度考核后将依据乡镇卫生院季度总扣分值及其相对补偿水平两个标准对其进行支付。

即对不符合质量管理规定的操作进行扣分，每一分代表100元，最后由考核小组计算总扣分情况，得到扣除基金总额。

对于二次考核基金，县合管办每年年底对乡镇卫生院（含辖区定点村卫生室）进行年度考核，根据全年服务量、服务质量、参合农民满意率、投诉次数、违规违纪行为等内容综合打分，按照排名先后及分值“以奖代补”。

四、其他

本办法自2011年7月1日起实施，解释权在新农合办公室。

乡村按人头支付方式质量考核工具

表1考核期间综合考评表

评价指标

评价标准

评价周期

门诊处方书写合格率

门诊处方书写合格指至少包括时间、姓名、性别、年龄、住址、诊断或臆断（应列出所有疾病的诊断或臆断）、药品剂型、剂量、使用方法、医生署名、司药署名。

门诊处方书写合格率应该达到100%，每低1%，扣0.5分。

季评

单张处方（不含中草药处方）药品种类数超过5种的比例

单张处方药品种类数超过5种的比例不得超过10%，每超出1%，扣0.5分。

月评

分解处方的人次

分解处方是指同一患者，同一时间因同一诊断在同一定点医疗机构看门诊，同时出现两张或两张以上处方（三大常规检查除外）。

每出现1人次的分解处方，扣0.1分。

月评

联用抗菌药比例*

使用抗菌药2种及以上的处方占抽查处方比例：

乡镇卫生院不超过10%，每超出1%，扣0.5分；

村卫生室不超过15%，每超出1%，扣0.5分。

月评

输液处方比例*

输液处方占抽查处方的比例：

乡镇卫生院不能超过25%，每超出1%，扣0.5分；

村卫生室不能超过35%，每超出1%，扣0.5分。

月评

激素处方比例*

激素处方占抽查处方的比例：

乡镇卫生院不超过10%，每超出1%，扣0.5分；

村卫生室不超过22%，每超出1%，扣0.5分。

月评

诊疗技能测试

得分

根据相关治疗指南设计慢性病诊疗技能测试题库，抽取村医和乡镇卫生院医生进行测试（每次随机抽取5道题目）。

对乡镇卫生院取被调查医生的平均得分。

如果得分低于80分，每低1分，扣0.01分。

季评

病人满意度

根据村卫生室门诊登记随机抽取最近2天内就诊的5-10名（大村10人，小村5人）病人进行满意度随访调查（附件2）；对乡镇卫生院选取调查当日的20位病人进行出口调查了解满意度。

病人满意度等于：

（∑每个病人表示“极为满意”和“满意”的问题数目）/（调查病人总数×6）×100%

病人满意度应大于80%，每低于一个百分比，扣0.05分。

季评

村卫生室环境

卫生室内外环境清洁卫生，物放有序。

未达到扣0.1分。

半年一评

乡镇卫生院环境及科室卫生

卫生院院落、科室环境清洁卫生，科室物放有序，符合无菌要求。

未达到扣0.1分。

半年一评

表2：

新型合作医疗定点医疗机构病人满意度调查表

您好！

为帮助医疗机构改进服务质量，现向您征求意见。

以下问题不分对错，请您通过这些问题表述您在村卫生室/乡镇卫生院因某种疾病就医的真实感受。

注意：

请选择最能代表您的感受的数字。

1.您对就医期间医护人员的服务态度感到满意吗？

1不满意2一般3满意

2.您对就医期间医护人员的技术水平感到满意吗？

1不满意2一般3满意

3.您对就医期间医护人员与您之间的沟通状况感到满意吗？

1不满意2一般3满意

4.您对这次就医的费用开支感到满意吗？

1不满意2一般3满意

5.您对就医期间的诊疗环境感到满意吗？

1不满意2一般3满意

考核人员：

日期：

年月日

附件2：

莒南县新型农村合作医疗支付方式改革

质量考核小组

组长：

魏延义莒南县卫生局局长

副组长：

孟庆跃北京大学中国卫生发展研究中心执行主任，山东大学公共卫生学院院长，教授

文希章莒南县卫生局副局长

成员：

刘晓云北京大学，副教授

成刚北京大学，讲师

刘涛县人民医院医务科主任，教授，主任医师

胡茂德县人民医院药剂科主任，主管药师

厉善陆县中医医院内科主任，副主任中医师

陈长龙县中医医院中药房主任，副主任中药师

高峰莒南县新型农村合作医疗管理办公室副主任

杨健莒南县新型农村合作医疗管理办公室副主任

王永顺莒南县新型农村合作医疗管理办公室系统管理员，稽查员，主治医师

张扬莒南县新型农村合作医疗管理办公室审核员，主管药师

王仲华莒南县新型农村合作医疗管理办公室会计