髋关节置换路径表单.docx
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髋关节置换路径表单
济宁医学院附属医院
晚期股骨头缺血性坏死临床路径
一、晚期股骨头缺血性坏死临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为股骨头缺血性坏死（FicatIII期或者IV期）（ICD-10︰M87.951）
行全髋关节置换术（ICD-9-CM-3︰81.591）
（二）入院标准。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译）
1.病史：
髋关节间断疼痛多年，活动受限，保守治疗无效。
2.体检有明确体征：
髋关节周围明显压痛，髋关节各方向活动受限伴活动时疼痛，伴/不伴下肢不等长，“4”字试验阳性或无法完成。
3.辅助检查：
X线检查可见股骨头变形、塌陷；髋关节间隙狭窄或者消失。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译）
1.无全身或局部的近期感染。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平评估。
（四）标准住院日为17天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10︰M87.951股骨头缺血性坏死（FicatIII期或者IV期）疾病编码。
2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-3天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；
（3）血沉、C反应蛋白；
（4）凝血功能；
（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（6）胸片、心电图、心脏彩超及下肢血管彩超；
（7）双髋关节正位、患髋关节侧位X线检查。
2.根据患者病情可选择：
（1）必要时行双下肢全长片；
（2）血气分析和肺功能；
（3）腰椎或颈椎正侧位X线片、MRI检查（病史或体检提示有脊柱病变者）；必要时行髋关节CT三维重建检查（有明显骨质缺损者）
（4）术前备血；
（5）有相关疾病者及时请相关科室会诊。
（七）选择用药
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
抗生素首选头孢唑啉，（如有特殊情况根据具体情况选择）；
术前镇痛药物，口服塞来昔布或氨酚曲马多片。
（八）手术日为入院72小时内。
1.麻醉方式：
静吸复合全麻。
2.手术方式：
全髋关节置换术。
3.手术内植物：
人工髋关节假体；根据假体类型应用骨水泥（必要时螺钉固定，骨缺损时自体骨或异体骨植骨）。
4.输血：
视术中出血情况而定。
（九）术后住院恢复14天。
1.必须复查的检查项目：
血常规、血生化、双髋关节正位X线片。
2.必要时查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
抗生素首选头孢唑啉，如有特殊情况根据具体情况选择）；疗程至术后第2天。
（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：
低分子肝素钙0.4ml皮下注射或利伐沙班10mg口服。
参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；
（3）术后康复：
术后第1天下地，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅；
Ø髋关节屈曲、内收、外展、旋转的练习
Ø股四头肌等长、等张收缩练习
（4）术后镇痛：
镇痛泵联合口服塞来昔布或氨酚曲马多片
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常（主要是血常规
和血生化，血沉、CRP除外）。
2.伤口愈合良好：
伤口无感染征象，无皮瓣坏死。
3.髋关节功能明显改善，活动时无明显疼痛。
4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.内科合并症：
老年股骨头坏死患者常合并内科基础疾病，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。
2.围手术期并发症：
患者骨质条件、畸形类型、股骨头坏死病变的严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如假体周围骨折、髋关节假体脱位，神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等。
术后需要延长下地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。
3.人工髋关节假体的选择：
目前可供选择的人工髋关节假体较多，适用于不同类型的关节病损，可导致住院费用存在差异。
4.其他出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
二、股骨头缺血性坏死（手术治疗）临床路径表单
适用对象：
第一诊断为股骨头缺血性坏死（ICD-10︰M87.951）行髋关节置换手术（ICD-9-CM-3︰81.591）
患者姓名性别年龄住院号
住院第1天年月日
长期医嘱：
□临床路径管理
□普通饮食
□关节科护理常规
□二级整体护理
□等速肌力训练
临时医嘱：
□血细胞分析
□尿常规检查加沉渣、粪便沉渣分析
□肝炎六项、三抗体、丙型肝炎核心抗原测定、血型、凝血常规、肝功能、血糖、血脂、肾功能
□心电图检查、胸部正位X线片、双髋关节正侧位、肺通气功能、心脏彩超、下肢动静脉彩超检查
□等速肌力测定
□日常生活能力评定
□静脉抽血
住院日第2～3天年月日
长期医嘱：
□塞来昔布1片qdx16d
□氨酚曲马多片1片bidx16d
临时医嘱
□通知手术室手术方式：
全髋关节置换术（全麻）
□苯巴比妥钠0.1手术前30分钟im
□硫酸阿托品0.5mg手术前30分钟im
□头孢唑啉皮试（）
□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢唑啉2.0手术中用（头孢过敏者使用克林霉素0.9）
□手术侧手术部位标示
选项医嘱
□导尿
住院日第4天（手术日）年月日
长期医嘱
□停关节科护理常规
□停二级整体护理
□全麻术后护理常规
□特护
□吸氧，心电监测、血氧饱和度监测
□应用镇痛泵
□记出入量
口持续负压引流，记引流量
□肢体气压治疗
□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢唑啉钠2.0ivdripbid（头孢过敏使用克林霉素0.9bid）x2d
临时医嘱
□双髋关节正位+床边摄片曝光费
□血细胞分析+钾钠氯CO2
□日常生活能力评定
□复方氯化钠注射液500ml×2袋ivdrip
□静脉抽血
选项医嘱
□留置导尿
□会阴冲洗
□盐酸曲马多100mg或盐酸哌替定75mg肌肉注射
住院日第5天（术后第1天）年月日
长期医嘱
□停全麻术后护理常规
□关节科手术后护理常规
□低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射x7d
□或利伐沙班10mgqdx14d
临时医嘱
□术后3-24h开始下地
□特大换药
口停引流管接负压吸引，记引流量
口血细胞分析+钾钠氯CO2
口静脉抽血
选项医嘱
□留置导尿
□会阴冲洗
□盐酸曲马多100mg或盐酸哌替定75mg肌肉注射
住院日第6天（术后第2天）年月日
长期医嘱
□一级整体护理
□红外线治疗
□停特护、吸氧、心脏监护、血氧饱和度监测、记出入量
□停镇痛泵
□停0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢唑啉钠2.0ivdripbid（头孢过敏使用克林霉素0.9bid）
选项医嘱
□停留置导尿
□停会阴冲洗
□盐酸曲马多100mg或盐酸哌替定75mg肌肉注射
住院日第7～16天（术后第3～12天）年月日
长期医嘱
□停肢体气压治疗（术后第8天）
□停低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射（术后第8天）
临时医嘱
□特大换药（术后第4天、第8天，第11天）
□选项医嘱
□血细胞分析+钾钠氯CO2
□静脉抽血
住院日第17天（术后第13天）年月日
长期医嘱
□停一级整体护理
□二级整体护理
临时医嘱
□双髋关节正侧位片
出院当日（术后第14天）年月日
临时医嘱
□特大换药
□拆线
□今日出院
出院医嘱
□等速肌力训练
选项医嘱
□塞来昔布1片qd
□氨酚曲马多片1片bid
□利伐沙班10mgqd×21d
三、临床路径质量管理
（一）医疗质量控制指标
适用对象：
第一诊断为股骨头缺血性坏死（ICD-10︰M87.951）行髋关节置换手术（ICD-9-CM-3︰81.591）
质量指标
质控要点
1、实施手术前的评估与术前准备
有实施手术前功能评估Harris评分；确认是首次、二次、或翻修、或高难复杂手术的记录
2、预防性抗菌药物选择与应用时机
术前30分钟使用，手术时间超过3小时，出血量≥1500ml追加1次，术后48小时内停用
3、预防手术后深静脉血栓形成
术后24小时内给予预防深静脉栓塞药物治疗
4、单侧手术输血量小于400ml
单侧手术（包括术中与术后）输血量≤400ml
5、内科原有疾病评估与治疗
对伴随需同时治疗的原有内科疾病有评估、治疗、记录
6、疼痛评估及镇痛
执行骨关节科镇痛方案
7、手术后并发症治疗
术后是否出现深静脉血栓、肺栓塞、感染、生理和代谢紊乱等并发症的情况，并发症诊疗结果
8、非计划重返手术室
是否在同一次住院期间患者需进行计划外再次手术
9、负性事件
是否有压疮、坠床、跌倒、管路脱落情况
10、医院感染
指住院病人在医院内获得的感染
11、术后康复治疗
术后24小时内实施康复治疗方案与功能评定
12、为患者提供健康教育
为患者提供术前术后健康教育
13、切口Ⅰ/甲愈合
手术切口愈合I/甲
14、患者住院天数
住院17天内出院
15、患者转归
治愈、好转、未愈、死亡
16、患者满意度
根据医院回访评价结果
（二）费用结构表单（见附件）
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