1季度工作简报Word文件下载.docx
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产科
总计
40
2014年一季度医院全院抗菌药物使用情况
出院人数
使用抗菌药物人数
抗菌药物使用率
2130
1229
57.7%
二、2014年一季度标本送检统计：
1-3月份全院出院人数2130人，共采集各种标本42份，其中16份结果无细菌生长，占38%；
6份不合格标本，不合格15%，阳性检出率48%。
其中痰标本36份，占86%。
院内感染病例标本采集量少，监测指标没有临床意义。
无细菌生长不外乎三个原因：
①为厌氧菌感染，细菌室所查一般为需氧菌。
②确实无细菌或标本采集前已经使用了抗生素。
③标本采集不规范或接种不及时。
各科室认真组织学习一下《痰标本采集与运送操作规程》，旨在通过学习提高标本采集合格率，为合理用药提供依据。
（如有检验科不合格标本，检验科要做好登记，及时通知科室重新留取，同时通知院感科，三方共同查找原因。
）
3、存在的问题：
1、上报数据不准确，导致一个部门一个数据，影响院感科的数据汇总。
2、多重耐药菌监测方面空白，相关知识不熟悉，以至于有多重耐药菌检出时，科室未采取相应的隔离措施，存在严重安全隐患。
按照多重耐药菌相关管理，科室应设立蓝色隔离标识，“三知道”，固定诊疗用品，外出检查（手术）通知对方做好隔离等等，以防止病原体传播。
3、手卫生观念淡薄，手消毒剂普遍领取的不够，洗手设施不完备，干手设施缺乏导致手卫生依从性低。
手卫生正确性率有待提高。
一季度监测手卫生标本12份，4份不合格，合格率67%（等级医院评审要求洗手正确率100%）。
一季度洗手液各科领取情况汇总
科室
手清洁液（500ml）/瓶
手消毒液（500ml）/瓶
速干手液（65ml）/瓶
产科
25
内二
20
3
内三
中医
16
2
血透室
急诊科
13
内一
9
骨妇
4
手术
放射科
B超
儿科
8
外科
6
10
心肾
5
五官科
供应室
门诊部
（备注：
1.医院感染重点部门：
要求每床日使用量≥6ml。
2.普通科室：
要求每床日使用量≥4ml。
3.门诊科室：
每诊疗人次≥3ml。
4、科室有过期失效的无菌物品，开启的消毒液无开瓶日期，时间已>
7d仍在使用，正在使用的无菌持物桶无使用日期。
5、院感病例上报不及时（要求24h），即使上报的病例看不到病程记录，以致院感相关工作不能跟进。
院感诊断名称填写不规范，如呼吸道感染应写明上下呼吸道，科室应进一步学习相关知识。
科室
主治医生
患者信息
不正确的诊断
正确诊断
内三
赵建书
董志国20140431
气管炎
下呼吸道感染
内二
李梅
王花则20140415
支气管炎
王秋富20140462
肺部感染
陈伟
王聚水20140488
急性支气管炎
程海荣
李存秀20140473
王玉令20140496
尿路感染
泌尿系统感染
吴福心20140577
感冒
上呼吸道感染
6、抗生素使用不规范；
无指征使用、无指征更换、用药时间方式不正确、病原微生物送检率低。
标本送检率低，各项医院感染监测指标没有临床指导意义。
7、消毒供应室包布清洗工作未落实，无敷料包装间，敷料包装由非专业人员操作，外来器械的管理仍是空白。
8、产房：
2个产包过期。
产床垫不卫生，有污渍。
使用中的碘伏无开瓶日期。
洗手池不卫生，有污迹，放置拖布。
有家属随意出入产房，工作人员通道开放，进出产房工作人员未按规定着装。
产房洗手池不合乎规范，手卫生设施急需改善。
9、新生儿和普通患儿混住。
新生儿培养箱未按规定擦拭消毒（无标识）。
10、环境卫生监测方面:
手卫生标本13份
空气标本29份
物表标本23份
不合格
7
合格率
30.77%
31.04%
30.44%
原因分析：
1、各科医院感染管理小组成员，特别是组长（科主任），副组长（护士长）对院感工作思想上不够重视，只注重医疗护理质量，只关心患者的满意度，忽视了院感工作，没有真正的将院感工作落到实处。
2、院感管理专职人员工作不到位，监管力度不够，措施不力，院感工作没有质量持续改进。
3、洗手设施不完善，治疗盘未放置洗手液，无干手设施，工作人员依从性差。
改进措施：
1、院感专职人员要加大监管力度，建立奖惩制度，坚持每周2-3日下科室督查，以便及时发现科室存在的问题及早改进。
2、明确院感工作责任人，科主任、护士长作为科室院感小组第一责任人，监控医生，监控护士作为具体落实者，要明确个人职责，真正将院感工作落到实处。
3、改善手卫生设施,以提高产房工作人员手卫生依从性。
人为的设立障碍，以提高产房工作人员进出产房按规定着装的依从性。
4、加强对重点部门的医院感染管理。
2014年医院感染工作简报
（2014年第2期）
一、二季度医院感染病例监控汇总：
本季度出院病人共2110人，发生医院感染33例次，医院感染发生率1.56%，共实施各类手术352例，Ⅰ类切口92例，Ⅰ类切口感染发生率0；
发生2例急性化脓性阑尾炎阑尾切除术后表浅手术部位切口感染。
插尿管168例次，无导尿管相关尿路感染的发生。
2014年二季度医院感染病例上报
科室
口腔
手术部位
总计
33例
内二
2
28
2014年二季度医院全院抗菌药物使用情况
使用率
2110
1109
53%
二、2014年二季度标本送检统计：
4-6月份全院出院人数人，共采集各种标本62份，其中28份无细菌生长，占45%；
5份不合格标本，不合格8.1%,比上季度下降6各百分点;
阳性检出率55%,比上季度提高了7个百分点。
其中痰标本47份，占75.8%。
6月份院感科组织各科学习了《痰标本采集与运送操作规程》，并跟踪学习结果，效果明显。
下月将继续追踪学习效果。
1、普遍存在的问题：
医疗废物桶无盖，外观不清洁。
2、医务人员在做连续操作时洗手依从性差。
产房手卫生设施无改善。
3、无菌柜不清洁，内面有灰尘，有锈迹，无菌物品不能按顺序放置。
4、使用中的消毒剂无开瓶日期。
5、医疗垃圾生活垃圾分类不清。
6、普遍存在问题：
院感病例上报不及时，应于发生后24h内上报院感科，即使上报的病例看不到病程记录，以致院感相关工作不能跟进。
无易感因素和发生原因的分析。
院感病例诊断名称不规范，如：
感冒、（支）气管炎、肺部感染、尿路感染。
第二季度院感病例上报存在问题：
主治医生
不正确的诊断
王双福20142487
真菌感染
口腔感染
马小旦20142409
郭喜梅20142871
泌尿系感染
靳明丽
王爱英20142891
赵建忠
栗付香20142852
管进节20143108
路德才20143632
张雪兰20143721
靳福有20143598
秦贵德20144375
望各科认真组织学习《医院感染病例诊断标准》，院感科将对学习效果进行追踪。
7、手卫生观念淡薄，手消毒液普遍领取的不够，洗手设施不完备，干手设施缺乏导致手卫生依从性低。
一季度监测手卫生标本11份，5份不合格，合格率67%。
二季度洗手液各科领取情况汇总
速干手液（65ml）/瓶
检验
30
11
供应
12
急诊
9
血透
放射
五官
CT
病理
4
门诊
疼痛
胃镜
各科室速干手洗手液普遍领取的不够。
七月份为我院手卫生宣传月，院感科将对手卫生规范发放学习资料并进行手卫生知识考试，并对洗手七步法、外科手消毒进行培训、督导，各科监控医生监控护士要对各科手卫生进行考核，认真填写《手卫生依从性调查表》，总结各类人员手卫生依从性正确性，并总结分析，月底上交院感科。
8、环境卫生监测方面:
手卫生标本11份
空气标本29份
物表标本18份
54.5%
82.7%
83%
四、原因分析：
1、各科医院感染管理小组成员，特别是组长（科主任），副组长（护士长）对自己的职责不明确，对院感工作思想上仍没有引起重视，只注重医疗护理质量，只关心患者的满意度，忽视了院感工作，没有真正的将院感工作落到实处。
2、院感管理专职人员工作不到位，监管力度不够，措施不力，院感工作质量没有持续改进。
3、我院现状：
洗手设施不完善，无干手设施，工作人员依从性差。
改进措施：
对院感工作没有质量改进的科室
3、进行手卫生知识培训及理论操作考试，改善手卫生设施,对洗手液领取少的科室进行通报，以促进手卫生工作的开展，逐步提高手卫生依从性及正确性。
4、医院感染重点部门应积极对照标准自己找差距，医院感染科应加强对重点部门的医院感染管理。
四、已解决的问题：
1、从7月1日起无菌包包布由洗衣房每日统一清洗，对破损或清洗困难的包布由消毒供应室统一更换，由此产生的成本科室和院方各承担50%。
对被血液体液污染的包布科室应初步处理后方可下送，否则供应室有权拒收。
2、外来器械的管理：
院感科已制定并通过了《外来器械管理办法》，望相关科室认真执行。
3、对传染病消毒隔离措施、多重耐药菌监测处置，院感科已制订了相关规范，要求科室应设立蓝色隔离标识（床头、病历夹），“三知道”，固定诊疗用品，加强患者周围环境擦拭消毒，外出检查（手术）加盖印章以通知对方做好隔离并登记等，以防止病原体传播。
4、为规范术前抗生素使用，以后凡需术前用药由手术科室皮试，阴性后手术室护士带入手术室输注。
一季度洗手液各科领取情况汇总
科室
手清洁液（500ml）/瓶
产科
中医
血透
内一
骨妇
手术
B超
儿科
外科
心肾
二季度洗手液各科领取情况汇总
103
CT
病理科
检验科
疼痛
胃镜
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