麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格.docx

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麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格

表一：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

（封面）

（盖章）申请单位：

医疗机构代码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（盖章）主管部门：

申请时间：

年月日表二：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

录目

一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表三、四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件．

年购药计划2006六、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件七、八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：

医疗机构基本情况

医疗机构名床位医疗机构代码邮政编码地址平均日门诊量电话号码姓名姓名姓名医疗签名签名签名药学部医疗管机构门负责理部门

负责人负责人印签印签印签人

药学部门负责人于

现职称月毕业于年

姓名采

身份证号码：

购签名

人印签

员医疗机构公章

日月年

表四：

《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表

医疗机构名称

医疗机构代码址地

邮政编码电话

平均日门诊量床位数．

医疗机构（公章）具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师

数量药品管理负责人签章医疗机构法定代表人

日月年主管部门（公章）日月年批准处室意见：

（负责人）签章审核人签字：

批准

（公章）

日月单位年

意见

注：

口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：

《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样卫生行政部门（盖章）医疗机构（盖章）

职称性别名姓．

医师签名留样执业证书编号执业范围室科

授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：

为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医成员名单：

师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。

会员药事管理委××××医院

麻醉、精神药品的管理小组日月年

表六：

年度麻醉药品精神药品购用计划表

药品名称

规格

计量

上年度

本年度药品监督部

门核定用量

单位

实际用量

申请用量

注：

要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。

购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

．

年度麻醉药品注射剂购用计划表表七：

药品名称

计量规格单位

上年度申请用量

上年度实际用量

本年度申请用量

卫生行政部门核定用量

日日

填报医疗机构（公章）医疗机构法定代表人（签章）

联系电话：

填报人：

（签章）

年月卫生行政部门审批意见

印章年月

说明：

此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

麻醉药品注射剂增补购用计划表表八：

报请时间：

年月日

药品名称

规格

计量单位

上年度库存量

本年度原核定用量

本年度增补用量

卫生行政部门核定用量

填报医疗机构（公章

）

医疗机构法定代表人（签章）

联系电话：

卫生行政部门审批意见

填报人：

（签章）

年月日

印章

年月日

说明：

此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

．

表九：

麻醉药品注射剂使用情况统计表期间：

年月日至年月

医疗机构名称：

日

名品

规格

单位

批号

有效期

上年度库存量

本年度原目前已购买量核定用量

总计

期间使用

现备非手手术存用数数

表十：

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：

剂型：

规格：

生产单位：

单位：

日期凭证号

批号

供货有效期

领出/购进单位

质量

入库验收验收

验收

复核

保管

发出

出发药

库领用复核

数量

情况

结论

人

人

人

数量

人

人人

结数

表十一：

麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表固定基数：

规格：

单位：

药品名称：

剂型：

日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注

患者（代

处方编处方

性年办人）姓

身份证明编号

疾病（住病历

药品名称

规格数量

处方医师

发药人

复核人

日期号

龄别名

院）号名称

说明：

基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

表十二：

麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。

注：

年。

2年，第二类精神药品处方保存期限为3麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为

表十三：

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：

报告日期：

年月日编号：

品名

剂型

规格

生产单位

批号

有效期

单位

数量

不合格原因：

拟处理意见：

报告人：

复核人：

审批处理意见：

审批人：

审批日期：

年月日

（公章）

处理结果：

日月年日期：

复核人：

经办人：

表十四：

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录

日期药品名称

规格

单空安瓿位批号

是否为数量原批号

交回部门

交回人

换领接受接受部品数

、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。

1说明：

“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

、2．

表十五：

麻醉药品、第一类精神药品退库记录

品

名剂型规格

生产单位

批号

单位

退库数量

质量情况

退库原因

回收

销毁

日期

经手人患者姓名

复核人

回收数

经手人

监销人

销毁数

结余数

收药部门：

退库部门：

经手人：

经手人：

审批人：

审批人：

复核人：

复核人：

日月月日年年说明：

本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。

表十六：

麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：

贴剂名称：

规格：

单位：

贴

说明：

麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

表十七：

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录印鉴卡号：

一、安瓿销毁审批

空安瓿申请部门销毁物品名称

量数单位支

空安瓿的收日月年月日至年集起止日期经办人拟销毁方拟销毁地点式联系电话日经办人：

年月日月年批准人：

二、空安瓶销毁清单生产单位有效期批号数量单位规格名品．

三、现场销毁记录销毁地点：

日年月销毁日期：

人：

销毁销毁方式：

：

复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）卫生行政部门：

负责销毁的部门：

（印章）（印章）日月年

说明：

此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

．

表十八：

麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表印鉴卡号：

品名规格单位数量

批号有效期生产单位

报废原因

医疗机构审批意见

卫生行政部门意见

（印章）

（印章）

审批人：

审批人：

审批日期：

月年

日

审批日期：

销毁日期

销毁地点

销毁方式

特药管理员

现场负责人

申请报废部

卫生行政部门名称

卫生行政部门监销人

说明：

1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。

2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。

、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

3．

表十麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单报告部门：

报告日期：

年月日编号：

品名剂型

规格

生产单位

批号

数量

失窃时间月日日

失窃情况描述：

报告人：

报告时间：

年处理意见：

审批人：

审批日期：

年月处理结果：

经办人：

复核人：

日期：

年月日

说明：

麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。

表二麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录．

部门：

药品名称：

时

间

接班人

年

交班时数量

确认数量

交班人接班人

备注

月日

时分

日月

分时

月日

时分

月日

分时

时分日月时分月日

分时月日

月日时

分

日时月

分

月时分日

时月日分

月日时分

时日月分

月日时分

分时日月

月分时日

月分时日

分时月日

位：

单格：

剂型：

规

医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用十二表（上、下）半年报表

药品名称规格

购进数初期库存

使用数期末库

备注

量量存

填报单位（公章）填报人：

联系电话：

填报日期：

年月日

注：

1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。

表二十二：

麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表．

（报废）领用

领用

报废

领用（报

日期科室

处方起止编

张数处方编号

张数

保管员

废）人

号

注：

麻醉药品、第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定药剂科？

管理，实行专人、专柜、专管。

对专用处方发出、报废进行逐笔记录，做到账物相符。

专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，领用人要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并通告全院。

麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，监控处方的流向。

失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。