核查表居民健康档案核查等Word格式文档下载.docx

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居民健康档案联系情况

回答问题者与核查对象的关系：

①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）

您个人/核查对象有居民健康档案吗？

①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）

③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）

您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？

①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）

居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）

3

居民健康档案真实性核查

与健康档案中的各项体检记录不符的内容

（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）

①测量血压②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）

④疾病用药情况

这些体检服务是免费的吗

①是②不是（收费金额及原因：

）

居民健康档案是否真实①真实②不真实

4

居民健康档案规范性核查

健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

①是②否（视为不规范）

居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）

①性别②出生日期③联系人电话④血型

⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况

居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。

）

①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体

⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导

居民健康档案记录是否规范①规范②不规范

5

电子健康档案情况

是否录入①是②否

录入内容是否完整①是②否

考核人（签字）：

考核时间：

核查表二儿童系统健康管理档案核查表

1.随机抽取儿童健康管理档案核查。

核查档案记录的真实性。

核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

镇/街道（医疗卫生机构）

受访者基础资料

儿童姓名

联系方式

儿童系统健康管理档案真实性核查

回答问题者与核查儿童的关系：

①家长②其他（）③查无此人或电话错号（视为不真实）

小孩的年龄为（月）：

是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？

①有②没有（视为不真实）③不了解（结束问卷，作为失访）

核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？

①接受过②没有，与记录相符（跳转到）

③没有，与记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）

询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务

（可多选。

根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）

①了解或测量体重②了解或测量身长③体格检查④评估发育情况

⑤询问两次随访间患病情况⑥健康指导⑦血常规检测（化验）

⑧不了解（结束问卷，作为失访）

您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗

①是②不是（收费的机构、金额及原因：

没获得健康管理的原因是

①不知道②没时间③没必要④其他

儿童系统健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访

儿童系统健康管理档案合格性核查

健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整

①是②否（视为不合格）

是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次

最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目

根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。

①随访日期②体重③身长④体格检查⑤户外活动情况

⑥发育评估⑦患病情况⑧转诊情况⑨健康指导⑩下次随访日期

⑾随访医生签名

是否使用了年龄别身长/体重图卡

①是②否

儿童系统健康管理是否规范①规范②不规范

核查表三孕产妇产前健康管理档案核查表

4.随机抽取孕产妇产前健康管理档案核查。

核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。

5.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

6.将各题回答结果填在“回答”栏中。

性别②女

孕产妇产前健康管理档案真实性核查

①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号

您/核查对象的怀孕情况：

（——）月⑾已分娩

是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》/《妇儿保健手册》？

①有②没有（视为不真实）③记不清/不了解（结束问卷，作为失访）

您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？

（与档案记录不符，为不真实）

①接受过②没有，与档案记录相符（跳转到）

③没有，与档案记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）

询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务

①了解体重②测量血压③了解身体情况④听胎心等产科/妇科检查

⑤化验血红蛋白（化验）⑥健康指导⑦B超⑧测量血糖

⑨不了解（结束问卷，作为失访）

这些健康管理服务是免费的吗

没获得产前健康管理的原因是

孕产妇产前健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访

孕产妇产前健康管理档案规范性核查

健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整

怀孕情况：

（）月⑾已分娩

是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理

最近1次“产前随访服务记录表”填写空项、漏项或错项的栏目

①随访日期②孕周③主诉④体重⑤听胎心等产科检查

⑥血压⑦血红蛋白值⑧分类⑨健康指导

⑩转诊⑾下次随访日期⑿随访医生签名

孕产妇健康管理是否规范①规范②不规范

调查员（签字）：

调查时间：

核查表四老年人健康体检记录核查表

1.根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取65岁及以上老年人健康2013年管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。

每机构至少核查10份2013年的健康体检表记录。

2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。

乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）

老年人健康体检记录规范性核查

健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）

①有②没有（视为不规范）

健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。

①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估

⑤生活方式⑥视力、听力和运动功能⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖

⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能⑾血脂⑿心电图

⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导

老年人健康体检记录是否规范①规范②不规范

核查表五高血压患者健康管理核查表

1.根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取高血压患者健康管理档案。

根据2014年记录核查。

核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2014年第一季度随访的血压记录。

每机构至少核查5份不失访健康管理档案。

患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他

高血压患者健康管理档案联系情况

您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？

①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）

您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？

（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）

①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况

高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）

高血压患者健康管理档案真实性核查

您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？

①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到）

③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）

体检服务是免费的吗？

（跳转到）

没做体检的原因是

①没接到通知②没时间③没必要④其他

您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？

（与档案记录不符，视为不真实）

①接受过②没有，与记录相符（跳转到）③没有，与记录不符（视为不真实）

与2013年第1次随访记录不符的服务

根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）

①询问症状②测量血压③询问用药情况⑤提供生活方式指导

高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实

高血压患者健康管理档案规范性核查

2013年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）

①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误

⑤有，危险因素控制不正确

2013年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）

①达到2011年国家规范要求次数②没有随访

2013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。

①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性

⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名

2013年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊

2013年最后1次随访记录中患者血压值是（mmHg）：

高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范

2013年最近一次随访血压是否达标①是②否

核查表六2型糖尿病患者健康管理核查表

1.根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取2型糖尿病患者健康管理档案。

核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2014年第一季度随访的血糖记录。

每机构至少核查10份不失访健康管理档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血糖控制是否达标。

镇/街道（医疗卫生机构/村卫生室）

患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③其他

糖尿病患者健康管理档案联系情况

您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？

①糖尿病②糖尿病和高血压③不知道（结束问卷，作为失访）

糖尿病患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）

糖尿病患者健康管理档案真实性核查

（跳转到）①是②不是

与2013年最后1次随访记录不符的服务

根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）

①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况

糖尿病患者健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访

糖尿病患者健康管理档案规范性核查

①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测

2013年记录中面对面随访次数

①达到2011年国家规范要求次数②没有随访（视为不规范）

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。

①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩转诊⑾随访医生签名

2013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？

2013年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L）：

糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范

2013年最近一次随访空腹血糖是否达标①是②否

核查表七重性精神疾病患者管理档案核查表

1.根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取重性精神疾病患者健康管理档案，根据2013年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。

每机构至少随机抽查10份健康管理档案。

2.根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。

省市县/区乡/社区

（医疗卫生机构/村卫生室）

档案编号

重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查

患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）

①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况

⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况

⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字

2013年健康体检记录

①有②没有，并注明原因（跳转到）

2013年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。

①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查

⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况

2013年记录中随访次数

①达到2011年国家规范要求次数

②没有随访（视为不规范）

2013年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：

（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）

①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况

⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况

⑩实验室检查⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊

⒁用药情况⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名

对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？

没进行随访管理的原因是

①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他（）

重性精神疾病患者健康管理是否规范①规范②不规范