健康档案核实表共12页文档Word文件下载.docx

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电话核实情况：

1、您知道自己有健康档案吗①知道②没有（视为不真实）③不了解（视为不真实）2、建立健康档案时，您接受过体检吗？

（没有接受过体检，为不真实）3、查无此人或电话错号（视为不真实）4、居民健康档案是否真实①真实②不真实③失访

居民健康档案记录是否合格①合格②不合格

鹿邑县2013年上半年抽查10份居民健康电子档案合格情况核查表

姓名

年龄

个人档案信息完整性

生活方式是否录入

一般体格检查完整性

辅助检查是否录入

健康评估是否录入

体检结果是否录入

判定是否规范完整

鹿邑县2013年上半年抽查10份纸质或电子档案使用情况表

姓名

是否是农合报补人员

体检表有无动态使用记录

若有、记录的内容是否完整

鹿邑县2013年上半年抽查20份0-6儿童健康管理调查核实表

是否按儿童年龄完成相应管理频次

服务检查记录表记录内容是否完整

服务登记、服务记录表、花名册记录是否一致

判定健康档案是否完整

电话核实是否真实

8

注：

1、“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。

根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格）：

①随访日期②体重③身长④体格检查⑤户外活动情况⑥发育评估⑦患病情况⑧转诊情况⑨健康指导⑩下次随访日期⑾随访医生签名.2、电话核实内容：

是否有责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》，是否接受过乡镇卫生院医生或村医的健康管理或访视。

鹿邑县2013年上半年抽查10份孕妇健康管理调查核实表

是否按孕妇完成相应管理频次

1、最近1次“产前随访服务记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。

根据记表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格）：

①随访日期②孕周③主诉④体重⑤听胎心等产科检查⑥血压⑦血红蛋白值⑧分类⑨健康指导⑩转诊⑾下次随访日期⑿随访医生签.2、电话核实内容：

是否有责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》，是否接受过乡镇卫生院医生或村医的健康管理或访视

2013年上半年抽查10份产妇健康管理调查核实表（花名册抽取）

产后记录表记录内容是否完整

注：

电话核实内容：

是否接受过乡镇卫生院医生或村医的健康管理或访视

鹿邑县2013年上半年抽查20份老年人健康管理调查核实表

辅助检查项目

体检表记录内容是否完整

是否进行健康指导和干预

判定档案是否完整

一、年度体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。

①症状②身高、体重③血压④一般状况检查⑤生活方式⑥视力、听力和运动能力⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖⑨现存主要健康问题⑩主要用药情况⑾健康评价⑿健康指导；

二、辅助检查：

①血常规②尿常规③肝功④肾功⑤空腹血糖⑥血脂⑦心电图；

三、电话核实情况：

鹿邑县2013年上半年抽查20份高血压健康管理调查核实表

服务登记表、随访表、花名册是否一致项目

随访表、体检表记录内容是否完整

是否规范管理

最近一次血压控制是否满意

判定档案是否完整、合格

1、体检表（可多选出现下列任何一种情况均为不合格①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能⑦体格检查⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价⑾健康指导。

2随访表（3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格）：

①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名3电话核实:

您知道自己有高血压病吗，接受过健康体检吗，接受过医生的面对面随访管理吗

鹿邑县2013年上半年抽查20份糖尿病健康管理调查核实表

最近一次血糖控制是否满意

2随访表（3项及以上空项、漏项或错项，或血糖未填为不合格）：

①随访日期②随访方式③症状④血压、血糖⑤生活方式指导⑥服药依从性⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名3电话核实:

您知道自己有糖尿病吗，接受过健康体检吗，接受过医生的面对面随访管理吗

鹿邑县2013年上半年抽查20份重性精神病健康管理调查核实表

服务登记表、随访表、花名册是否一致

个人信息充表、随访表、体检表记录内容是否完整

最近一次随访是否稳定

1、患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不合格）①监护人姓名②监护人电话③既往主要症状④既往治疗情况⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨填表日期⑩医生签字；

2、体检表（可多选出现下列任何一种情况均为不合格①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能⑦体格检查⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价⑾健康指导。

3、随访表（3项及以上空项、漏项或错项，或血糖未填为不合格）：

记录中随访次数没有至少每3个月1次随访（视为不合格），随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：

（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）①随访日期②症状③自知力④睡眠情况⑤饮食情况⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧实验室检查⑨服药依从性⑩药物不良反应⑾治疗效果⑿随访分类⒁是否转诊⒂用药情况⒃康复措施⒄下次随访日期⒅随访医生签名；

4电话核实:

询问监护人有精神病吗，接受过健康体检吗，接受过医生的面对面随访管理吗

鹿邑县2013年上半年公共卫生服务入村核实调查核实表

被查乡镇被查行政村调查人调查日期

性别

服务人群类别

是否为您及您的家人建立了健康档案？

建档时是否为您或您的家人进行过免费健康检查

您是否参加过乡村两级举办的健康知识讲座

您所在地0-6岁的儿童、孕产妇是否进行过乡村两级健康检查与管理

卫生室是否为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导

卫生院是否为65岁以上老年人进行过免费体检

2013年上半年公共卫生服务经费情况调查

被调查单位被调查单位负责人签字

一、2009年--2013年上半年乡镇卫生院参与公共卫生服务人员经费发放情况及发放标准：

二．2009年--2013年上半年村卫生室参与公共卫生服务人员经费发放情况及发放标准：

调查人调查时间

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：

1、常自认为是福薄的人，任何不好的事情发生都合情合理，有这样平常心态，将会战胜很多困难。

2、君子之交淡如水，要有好脾气和仁义广结好缘，多结识良友，那是积蓄无形资产。

很多成功就是来源于无形资产。

3、一棵大树经过一场雨之后倒了下来，原来是根基短浅。

我们做任何事都要打好基础，才能坚固不倒。