医疗器械网络销售备案标注申请表.docx

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医疗器械网络销售备案标注申请表（样表）

企业名称

备案日期

社会信用代码

住所

经营场所或生产场所

库房地址

主体业态（可多选）

□医疗器械生产□医疗器械批发

□医疗器械零售□医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号

经营范围

法定代表人

企业负责人

医疗器械网络销售类型

□自建类 □入驻类

网站名称（自建类必填）

网络客户端应用程序名

（自建类必填）

医疗器械网络交易服务

第三方平台名称（入驻类

必填）

联系人

联系电话

申请标注原因

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。

同时，保证取消医疗器械网络销售备案后停止从事医疗器械网络销售活动。

法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

年 月 日

填表说明：

一、 本表按照实际内容填写，其他不涉及的可缺项。

其中，企业名称、社会信用代

码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、库房地址、医

疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产（经营）

许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。

二、 本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内

容填写。

主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“仅限本厂生产医疗器械”。

三、本表填报内容应使用纸双面打印，不得手写。