前列腺炎治疗指引Word格式.docx

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该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。

2.新的分类方法1995年美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法：

I型：

相当于传统分类方法中的ABP。

起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液和（或）尿液中的细菌培养阳性。

II型：

相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5%~8%。

有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。

III型：

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndromes，CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。

主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；

EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。

根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB（非炎症性CPPS）2种亚型：

IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；

IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。

IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右。

IV型：

无症状性前列腺炎（asymptomatoryinflammatoryprostatitis，AIP）。

无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。

以上分类中的I型和II型前列腺炎，即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病。

以上分类方法将传统分类方法中的CNP和PD合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（III型）作为临床综合症的新认识，故此型也称为慢性骨盆疼痛综合症（CPPS），推荐用这一名词取代“慢性前列腺炎”。

尽管后者提示存在炎症，但约50%的III型前列腺炎患者中，临床常规使用的检查方法不能发现炎症的证据，故将III型分为炎症性（IIIA）和非炎症性（IIIB）两个亚类。

由于区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等。

对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性。

III型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症）的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。

目前认为，其可能是在病原体和（或）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。

NIH分类中增加了IV型前列腺炎（无症状性前列腺炎），有助于男性不育、血清PSA升高患者的鉴别诊断。

根据国际前列腺炎合作网络（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork，IPCN）对NIH分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步改善。

（二）流行病学

前列腺炎是成年男性的常见疾病。

有资料显示约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。

部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。

1.发病情况前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8％~25％。

（1）一般人群中的患病率：

由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。

在美洲，20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16％，在欧洲，20~59岁男性前列腺炎患病率为14.2%，在亚洲不同国家和地区，20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%~8.7%。

在中国，15~60岁男性报告前列腺炎症状的比例为8.4%。

（2）组织性炎症的检出率：

近年来研究发现良性前列腺增生的穿刺活手术标本中组织学炎症的检出率达49.5%~100%。

（3）尸检中的患病率：

根据尸检报告，前列腺炎的患病率为24.3%~44%。

研究发现，前列腺炎症状与组织学前列腺炎严重程度之间缺乏有临床意义的相关性。

2.前列腺炎发病的影响因素前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。

50岁以下的成年男性患病率较高。

此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。

二、病因和发病机制

（一）Ⅰ型前列腺炎

病原体感染为主要致病因素。

由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染。

病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染。

（二）Ⅱ型前列腺炎

致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强和（或）病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。

前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。

（三）Ⅲ型前列腺炎

发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：

可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用；

也可能是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现；

甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。

多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉和免疫异常等共同作用的结果。

1．病原体感染

本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：

如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌（nanobacteria）、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。

有研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%；

临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可能与这些病原体有关。

其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见。

2．排尿功能障碍

某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。

许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：

尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等。

这些功能异常也许只是一种临床现象，其本质可能与潜在的各种致病因素有关。

3.精神心理因素

研究表明：

经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变，如：

焦虑、压抑、疑病症、癔症，甚至自杀倾向。

这些精神、心理因素的变化可引起自主神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调；

或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能，进一步加重症状，消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。

但还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表。

4．神经内分泌因素

前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应有关。

其疼痛具有内脏器官疼痛的特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射,激活腰、骶髓的星形胶质细胞，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常活动，在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛。

5．免疫反应异常

今年研究显示免疫因素在III型前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用，患者的前列腺液和（或）精浆和（或）组织和（或）血液中可出现某些细胞因子水平的变化，如：

IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及MCP-1等，而且IL-10水平于III型前列腺炎患者的疼痛症状呈正相关，应用免疫抑制剂治疗有一定效果。

这表明III型前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病，一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。

炎症在始动因素作用下，如：

前列腺产生的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质；

病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，进而导致机体产生促炎性细胞因子，这些细胞因子可以上调趋化因子的表达，表达产物通过各自的机制在前列腺局部发生免疫反应，对机体造成影响。

6．氧化应激学说

正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。

前列腺炎患者氧自由基的产生过多和（或）自由基的清除体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物和（或）副产物增加，也可能为发病机制之一。

7．盆腔相关疾病因素

部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液於滞相关，这也可能是造成久治不愈的原因之一。

某些临床诊断为慢性前列腺炎的患者，其病因还可能是间质性膀胱炎所致。

（四）IV型前列腺炎

因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与III型前列腺炎的部分病因与发病机制相同。

（五）前列腺炎的诱发因素

前列腺炎发病的重要诱因包括：

吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。

三、诊断

（一）诊断原则

推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。

Ⅰ型：

诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。

对患者进行直肠指检是必需的，但禁忌进行前列腺按摩。

在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。

经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿。

Ⅱ型和Ⅲ型（慢性前列腺炎）：

须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。

推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数（NIHchronicprostatitissymptomindex，NIH-CPSI，见附录一）进行症状评分。

推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。

为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：

精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）、尿细胞学、经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等（见表8-1）。

Ⅳ型：

无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。

（二）诊断方法

前列腺炎具体诊断方法包括：

1.临床症状诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；

询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；

了解治疗经过和复发情况；

评价疾病对生活质量的影响；

了解既往史、个人史和性生活情况。

常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。

表8-1 

Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎诊断建议

必需项目

病史

体格检查（包括直肠指诊）

尿常规检查

前列腺按摩液常规检查

推荐项目

NIH-CPSI

下尿路病原体定位检查：

“四杯法”或“两杯法”

可选择项目

•实验室检查

精液常规及病原体培养

尿细胞学

PSA

•器械检查

尿流率

侵入性尿动力学检查（包括压力-流率测定或影像尿动力学）

尿道膀胱镜

•影像学检查

经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）

CT

MRI

•前列腺穿刺活检

Ⅱ和Ⅲ型：

临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。

Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。

Ⅲ型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。

排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。

由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。

无临床症状。

慢性前列腺炎症状评分

由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估。

NIH-CPSI主要包括3部分内容，有9个问题（0~43分）。

第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1～4组成（0~21分）；

第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5～6组成（0~10分）；

第三部分评估对生活质量的影响，由问题7～9组成（0~12分）。

目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。

2.体格检查、

诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。

检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。

直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPS。

体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。

直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。

禁忌进行前列腺按摩。

Ⅱ型和Ⅲ型：

直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS。

直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养。

3.实验室检查

（1）EPS常规检查：

EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度。

正常的EPS中白细胞<

10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野，pH6.3~6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见。

当白细胞>

10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。

白细胞的多少与症状的严重程度不相关。

胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现。

当前列腺有细菌、真菌及滴虫等病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体。

此外，为了明确区分EPS中白细胞等成分，可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别。

如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。

（2）尿常规分析及尿沉渣检查：

尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

（3）细菌学检查：

1）Ⅰ型：

应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验。

2）慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）：

推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。

A“四杯法”：

1968年，Meares和Stamey提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表8-2）。

表8-2 

“四杯法”（Meares-Stamey试验）诊断前列腺炎结果分析

类型标本VB1VB2EPSVB3

II型WBC-+/-++

细菌培养-+/-++

IIIA型WBC--++

细菌培养----

IIIB型WBC----

B“两杯法”：

“四杯法”操作复杂、耗时、费用高，在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。

“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表8-3）。

表8-3 

“两杯法”诊断前列腺炎结果分析

类型标本按摩前尿液按摩后尿液

II型WBC+/-+

细菌培养+/-+

IIIA型WBC-+

细菌培养--

IIIB型WBC--

细菌培养--

（4）其他病原体检查：

1）沙眼衣原体检测：

沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis，Ct）检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）和连接酶链反应（ligasechainreaction，LCR）等。

培养法仅检测活的Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用。

目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR和LCR技术检测Ct的核酸成分。

2）支原体检测：

可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（Ureaplasmaurealyticum，Uu）和人型支原体（mycoplasmahominis，Mh）。

培养法是Uu和Mh检测的“金标准”，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；

免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测。

由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行EPS检测，以进一步明确是否为前列腺感染。

此外，对于EPS中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养；

病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术。

（5）其他实验室检查：

前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精和精子质量下降等改变。

在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况。

尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值。

4.器械检查

（1）B超：

尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型。

但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性变有一定帮助。

经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值。

（2）尿动力学：

①尿流率，尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别；

②侵入性尿动力学检查，研究表明，前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩力减退或逼尿肌无反射和逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍。

在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。

（3）膀胱尿道镜：

膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。

在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。

5.CT和MRI对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚。

（三）鉴别诊断

Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。

需要鉴别的疾病包括：

良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。

Ⅲ型前列腺炎患者经治疗后症状无缓解，应根据具体情况，选择进一步的检查，除外上述疾病。

四、治疗

（一）治疗原则

前列腺炎应采取综合治疗。

主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。

伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。

Ⅱ型：

治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。

疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。

可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。

植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。

ⅢA型：

可先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。

推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。

ⅢB型：

可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等药物治疗。

一般不需要治疗。

（二）治疗方法

Ⅰ型

Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。

一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。

推荐开始时经静脉应用抗生素，如：

广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。

待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少4周。

症状较轻的患者也应使用抗生素2~4周。

急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小时。

伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。

Ⅱ型和Ⅲ型

慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。

慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。

1．一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极作用。

患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；

避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。

2．药物治疗最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。

（1）抗生素：

目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。

根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。

药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。

推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星