护士资格考试自学张老师精讲第三章消化系统疾病病人的护理Word文件下载.docx
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以下为皮肤、躯体神经、肛管动脉、下腔静脉汇入腹股沟淋巴结。
直肠与肛管周围有数个间隙，常见的有骨盆直肠间隙、坐骨肛管间隙和肛门周围间隙，其内充满脂肪结缔组织，是容易发生感染的部位。
直肠的主要功能是排便，也能吸收少量水、电解质、葡萄糖和部分药物，还能分泌黏液以利排便。
肛管的主要功能是排泄粪便。
排便过程有着非常复杂的神经反射。
本章节目录
消化系统解剖生理
口炎病人的护理
慢性胃炎病人的护理
消化性溃疡病人的护理
溃疡性结肠炎病人的护理
小儿腹泻的护理
肠梗阻病人的护理
急性阑尾炎病人的护理
腹外疝病人的护理
痔病人的护理
直肠肛管周围脓肿病人的护理
肛瘘病人的护理
肝硬化病人的护理
细菌性肝脓肿病人的护理
肝性脑病病人的护理
胆道感染病人的护理
胆石症病人的护理
急性胰腺炎病人的护理
上消化道大出血病人的护理
慢性便秘病人的护理
急腹症病人的护理
消化系统解剖生理
食管三段颈胸腹，三个狭窄要记住；
胃居剑下左上腹，二门二弯又三部；
贲门幽门大小弯，胃底胃体幽门部；
小弯胃窦易溃疡，及时诊断莫延误。
考点浓缩：
胸中段食管最易发生食管癌
胃液由壁细胞和非壁细胞所分泌的消化液组成
十二指肠球部、胃窦部是消化性溃疡最好发部位
大肠功能主要吸收水分和电解质
胆汁由肝脏合成，胆管负责运输和排泄，胆囊负责浓缩和调节胆汁
口炎病人的护理
指口腔黏膜的炎症，如病变仅局限于舌、齿龈、口角亦可称为舌炎、齿龈炎或口角炎。
本病多见于婴幼儿，可单独发生或继发于急性感染、腹泻、营养不良、维生素缺乏等全身性疾病。
一、病因
自身原因
婴幼儿口腔解剖生理特点,机体抵抗力↓
卫生因素
食具消毒不严、口腔不卫生
鹅口疮（雪口病）
白色念珠菌感染
新生儿口炎
多由产道感染或使用不洁奶具、哺乳时乳头不洁所致
疱疹性口腔炎
单纯疱疹病毒感染
溃疡性口腔炎
链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌
二、临床表现（重点）
疾病
特点
备注
鹅口疮
口腔黏膜表面出现白色乳凝块样物（不易擦去）
-
1～3岁婴幼儿多见，起病时高热，小疱疹→破溃形成浅溃疡（上面覆盖黄白色纤维素性渗出物），病程1～2周
疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒）鉴别，发生于夏秋季，疱疹主要在咽部和软腭，不累及牙龈、颊黏膜，颌下淋巴结不大
充血、水肿→糜烂面或浅溃疡→灰白色假膜（易拭去）
颌下淋巴结肿大
三、治疗原则
以清洁口腔和局部涂药为主，发热时可用退热剂，有继发细菌感染时可选用有效抗生素。
注意水分和营养的补充。
四、护理问题
口腔黏膜受损
与口腔不洁、抵抗力低及病原体感染有关
疼痛
与口腔黏膜炎症损伤有关
体温过高
与感染有关
知识缺乏
患儿及家长缺乏口炎的预防及护理知识
记忆：
感染不净黏膜损，疼痛发热接踵至
缺乏知识是根源，预防护理是关键
五、护理措施（重点）
措施
方法
促进愈合
保持口腔清洁
用3%双氧水或0.1%依沙吖啶（利凡诺）清洗溃疡面，较大儿童可用含漱剂。
鹅口疮患儿宜用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔，2～4次/日，餐后1h左右为宜
正确涂药
涂药前应先清洗口腔，嘱患儿不可立即漱口、饮水或进食
减轻口痛
轻柔涂药，避免刺激，流食
防止继发感染及交叉感染
护士操作前洗手，及时消毒，注意隔离
小结——碳酸氢钠的考点
浓度
考点
1%～2%
提高沸点，去污防锈
1%～4%
口腔真菌感染时的口腔护理,敌百虫农药中毒禁用
2%～4%
外阴阴道假丝酵母菌的阴道灌洗
2%
小儿鹅口疮口腔清洗
5%
纠正酸中毒,碱化尿液,增加血红蛋白降解度,减少结晶用于溶血反应。
水痘患儿缓解皮肤瘙痒局部外涂
六、健康教育（了解）
1.向家长介绍口炎发生的原因和治疗要点。
2.指导家长清洁口腔及局部涂药的方法。
3.指导家长做好清洁消毒工作，食具专用，哺乳妇女勤换内衣、喂奶前后应清洗乳头。
4.教育孩子养成良好的卫生习惯，不吮指，正确刷牙，进食后漱口。
5.宣传均衡营养对提高机体抵抗力的重要性，避免偏食、挑食，培养良好的饮食习惯。
慢性胃炎病人的护理
三部曲
慢性胃炎→消化性溃疡→胃癌（HP）
肝炎→肝硬化→肝癌（病毒）
慢支→肺气肿→COPD
（一）病因和发病机制（☆）
A型胃炎
◆自身免疫性胃炎以壁细胞的胃体黏膜萎缩为主
◆患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体PCA，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体IFA；
B型胃炎
感染
幽门螺杆菌（Hp）最主要
饮食及环境
粗糙与刺激性食物
其他生物因素
胆汁反流
物理性、化学性
（二）临床表现
多数为上腹部隐痛或不适、反酸、上腹部饱胀、嗳气、食欲缺乏、恶心、呕吐等，少数病人有呕血与黑便；
自身免疫性胃炎病人可有舌炎及贫血。
（三）辅助检查
胃镜检查是最可靠的确诊方法。
（四）治疗原则——抗HP+保护胃黏膜
抗幽门螺杆菌治疗
2种抗生素
阿莫西林、克拉霉素、替硝唑
1种抑酸药
奥美拉唑（应先于硫糖铝0.5～1h给予）
保护胃黏膜
硫糖铝
餐前1h与睡前服用效果最好
促进胃动力
多潘立酮
应在饭前服用
生活习惯
戒烟酒
恶性贫血者
注射维生素B12
（五）护理问题
胃黏膜炎症有关
营养不良
低于机体需要量与消化吸收障碍有关
活动无耐力
胃炎所致贫血有关
焦虑
与疼痛症状反复出现，病情迁延不愈有关
慢性迁移伴焦虑，反复腹痛炎症致
吸收不良营养差，并发贫血耐力差
（六）护理措施
急性发作期
卧床休息
恢复期
规律生活，避免劳累
饮食护理
急性期
无渣、半流质的温热饮食，如病人有少量出血可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸，利于黏膜的恢复。
剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，予静脉营养支持
高热量、蛋白、维生素，易消化的饮食，避免食用过咸、过甜、辛辣、生冷等刺激性食物。
定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽
疼痛的护理
局部热敷、按摩等或给止痛药物等缓解疼痛
心理护理
消除紧张、恐惧，使其精神放松
定期复查
有10%病人转为胃癌，定期复查，防止病情进展
消化性溃疡病人的护理
（一）病因
pH
胃酸和胃蛋白酶（胃酸起主导地位）
Hp
HP感染（最主因）也是慢性胃炎的发病机制
非甾体药
次因，也急性胃炎的发病机制
其他因素
吸烟，遗传，急性应激，胃十二指肠运动异常
损伤粘膜的侵袭力
胃酸/胃蛋白酶、微生物，胆盐、胰酶、药物、乙醇水杨酸，保泰松，吲哚美辛等
粘膜防卫因子
粘膜屏障、粘液HCO3-盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子
（二）临床表现（重点）
十二指肠溃疡（DU）
胃溃疡（GU）
因素
侵袭因素增强为主好发球部前壁或后壁
保护因素减弱为主好发胃小弯
续表——慢性、周期性、节律性上腹痛
十二指肠溃疡
胃溃疡
年龄
30岁左右、男性多
40～50岁、男性多
疼痛的节律性
餐后延迟痛（3～4小时）饥饿痛，空腹痛，进食后缓解，伴夜间痛，疼痛-进食-缓解
不如DU明显，餐后0.5～1小时即痛，进食不缓解，进食-疼痛-缓解
压痛
剑突与脐中间，偏右
剑突与脐之中，偏左
抗酸
明显，可镇痛
疗效不明显
癌变
无
＜1%
并发症
出血
消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。
可表现为呕血与黑便。
出血量大时甚至可排鲜血便
穿孔
十二指肠溃疡多发，主要表现腹部剧痛和具有急性腹膜炎的体征
幽门梗阻
频繁呕吐宿食
少数胃溃疡可发生癌变
（三）辅助检查
胃镜+活检
有确诊价值，首选
X线钡餐
龛影——直接确诊价值；
十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹——间接征象
HP检测
（了解）
侵入性
快速尿素酶实验（首选）、组织学检查、Hp培养。
非侵入
13C／14C尿素呼气试验（复查首选）、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清IgG抗体检测
便潜血
持续阳性，考虑有癌变的可能
（四）治疗原则——内科治疗
1.首先给予根除幽门螺杆菌治疗质子泵阻滞剂或胶体铋剂和两种抗菌药物如氨苄西林、克拉霉素、甲硝唑等三联治疗（阿莫西林、克拉霉素、替硝唑也可以），可使幽门螺杆菌根除率可达80%以上。
2.抑制胃内酸度的药物
（1）H2受体拮抗剂：
能阻止组胺与H2其受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。
常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。
主要副反应为乏力、头昏、嗜睡和腹泻。
（2）质子泵阻滞剂：
以奥美拉唑为代表的，是目前最强的胃酸分泌抑制剤，作用时间长，可以抑制壁细胞分泌H+离子的最后环节H+离子、K+离子、ATP酶（质子泵），减少了胃酸分泌。
常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。
（3）制酸剂：
使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等。
3.保护黏膜的药物在酸性环境中，与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成一覆盖溃疡的保护膜。
（1）枸橼酸铋钾：
可形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。
此外，还具有抗幽门螺杆菌的作用。
常用枸橼酸铋钾240mg，每日2次口服。
（2）硫糖铝：
是一种硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐，可与溃疡面上带阳电荷的渗出蛋白质相结合，它还可能刺激局部内源性前列腺素的合成，对黏膜起保护作用。
（3）前列腺素类药物：
如米索前列醇，也具有增强胃黏膜防御能力。
因价格昂贵，不作为治疗首选的药物。
目的
消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症
一般治疗
生活有规律，避免过度劳累和精神紧张。
注意饮食规律，戒烟、酒
药物
根除幽门螺杆菌，抑制胃酸和保护胃黏膜
质子泵抑制剂+两种抗生素
胃粘膜保护剂——硫糖铝、枸橼酸铋钾（保护胃黏膜+抑制HP）和前列腺素类药物
（四）治疗原则——外科治疗
永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力
方
法
胃大部切除术（毕I、II式）
切除胃远端2/3～3/4（我国最常用）包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部分十二指肠球部，吻合口要求在3cm左右DU，GU均可用
迷走神经切断术（了解）
切断迷走神经仅DU
BillrothⅠ
BillrothⅡ
方式
胃残端与十二指肠吻合
将残胃与近端空肠吻合
图解
优点
操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，并发症少
切除足够胃体且不至于胃肠张力过大，术后溃疡复发低
缺点
吻合口张力较高
操作复杂，改变生理解剖，并发后遗症多
适应
胃、十二指肠溃疡通吃
与消化道黏膜溃疡有关
低于机体需要量与腹痛导致摄入量减少、消化吸收障碍有关
特定知识缺乏
缺乏溃疡病防治的知识
与疼痛、症状反复出现、病程迁延有关
并发症
上消化道出血、胃穿孔
慢性迁移伴焦虑，反复腹痛溃疡致
吸收不良营养差，出血穿孔梗阻多
（六）护理措施（要点）
1.嘱病人少吃多餐，避免刺激性食物摄入。
2.抗酸药在餐后1h及睡前服用1次，抗胆碱能药及胃动力药如多潘立酮、西沙比利在餐前1h及睡前1h服用。
3.合并幽门梗阻者，非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。
术前3天，每晚用300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。
4.十二指肠残端破裂：
是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症。
（七）健康教育（了解）
1.告知其病因及导致加重的因素等。
2.避免紧张、和谐环境、良好饮食、避免劳累、少食多餐、规律睡眠。
3.正确服用药物，避免损伤胃黏膜。
4.不适及时就医。
溃疡性结肠炎病人的护理
（一）病因病理
病因尚未完全清楚，目前认为本病可能与遗传、感染、精神因素和免疫机制异常有关。
1.免疫因素研究认为溃疡性结肠炎病人的肠黏膜存在异常的上皮细胞，分泌异常黏液糖蛋白，正常防御功能被削弱，影响肠黏膜屏障的完整性，使一般不易通过正常肠黏膜及对人体无害菌群、食物等抗原，可以进入肠黏膜，激发一系列免疫反应与炎性变化。
2.氧自由基损伤在肠内黄嘌呤氧化酶等作用下，导致大量氧自由基形成，损伤肠黏膜。
3.遗传因素有研究表明病人直系亲属中有10%～20%的人发病，其遗传性与II类组织相容复合物HLA-DR2区的基因组有关。
4.感染因素可能与痢疾杆菌或溶组织阿米巴感染有关。
5.精神因素应激事件、重大精神创伤后可诱发本病，病人常有焦虑、抑郁等表现。
病因
自身免疫性，多发生青壮年
好发部位
直肠，乙状结肠
里急后重
病变在直肠可有
结肠镜
病变呈连续性、弥漫性分布，可见粘膜弥漫性充血、水肿，弥漫性糜烂或多发性浅溃疡
（二）临床表现
症状
消化系统
腹泻（粘液脓血便）+里急后重+左下腹或下腹痛（排便后缓解）
全身表现
发热+贫血+消瘦+皮肤节红斑、关节痛、脾大、口腔黏膜溃疡等
体征
一般体征
慢性面容+消瘦、贫血貌
出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等。
对于重病人应警惕中毒性结肠扩张（结肠袋消失）、肠穿孔的发生
中毒性巨结肠
见于重症患者
直肠结肠癌变
病程长且重的患者
其它
出血、肠梗阻、肠穿孔等
血液检查
Hb降低，WBC升高，血沉加快，C反应蛋白增高（活动期标志）
便常规
黏液脓血便，镜下可见红、白细胞
X线钡剂灌肠
对中、重症者诊断有一定意义
结肠镜检查
本病诊断、确定病变范围有重要价值
（四）治疗原则
1.目的：
在于控制急性发作、缓解病情、减少复发、防止并发症。
2.药物治疗
1）首选柳氮磺吡啶（适用于轻、中型或重型，使用糖皮质激素治疗已有缓解者）
一般作为首选药物。
用法4～6g/d，分4次口服，用药3～4周病情缓解后，可逐渐减量持续约3～4周后，到达维持量2g/d，分次口服，维持1～2年治疗。
其副作用有恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少等。
目前使用奥沙拉嗪效果也较好。
也可用对氨基水杨酸2g溶于60ml水中，1次/天保留灌肠治疗。
2）肾上腺糖皮质激素：
适用于暴发型或重型病人，常用氢化可的松200～300mg静脉滴注，待病情稳定后可改为口服泼尼松，随病情好转可逐渐减量。
在减药期间应配合应用柳氮磺吡啶，疗程应维持数月。
（五）护理问题（了解）
腹泻
与炎症导致肠蠕动增加，肠内水、钠吸收障碍有关
腹痛
与肠道黏膜的炎性浸润、溃疡有关
体液不足的危险
与频繁腹泻有关
营养失调
低于机体需要量，与长期腹泻及吸收障碍有关
与频繁腹泻、疾病迁延不愈有关
有皮肤完整性受损的危险
频繁腹泻刺激肛周皮肤有关
炎症肠蠕致腹泻，腹痛炎症溃疡致
反复腹泻营养差，焦虑缺水皮损多
（六）护理措施（了解）
休息
规律生活，减少胃肠蠕动及体力消耗
观察病情
监测生命体征，观察腹泻，腹部压痛，肠鸣音等
高热量、富营养而少纤维、易消化、软食物，禁食生、冷食物及含纤维素多的蔬菜水果，忌食牛乳和乳制品
腹泻护理
注意肛门周围皮肤的护理，观察粪便性质和量
用药护理
解释药物相关副作用
鼓励患者，建立信心和勇气
（七）健康教育（要点了解）
介绍知识；
指导心理调节；
合理安排休息；
注意饮食；
避免劳累；
坚持治疗；
定期复诊。
小儿腹泻的护理
小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，是婴幼儿时期的常见病，多发生在2岁以下小儿，一年四季均可发病，夏秋季发病率最高。
一、病因和发病机制
（一）病因
易感因素
婴幼儿消化系统发育不完善；
生长发育快；
机体防御功能较差；
肠道菌群失调；
人工喂养：
不能从母乳中获得SIgA等成分
感染因素
秋冬季节的婴幼儿腹泻80%以上是由病毒感染所致，以轮状病毒感染最为常见；
细菌感染以致病性大肠杆菌为主
非感染性因素
饮食、过敏、气候因素组成
（二）发病机制
1.感染性腹泻：
病原体产生毒素→小肠液分泌增加→超过结肠的吸收能力→腹泻→丢失大量的水和电解质，引起脱水、酸中毒及电解质紊乱
2.非感染性腹泻——消化不良（吃多了，食物下不去，在体内馊了）
二、临床表现
腹泻根据病因分为感染性腹泻和非感染性腹泻。
根据病程分为急性腹泻（病程＜2周）；
迁延性腹泻（病程在2周～2个月）；
慢性腹泻（病程＞2个月）。
根据病情分为轻型腹泻及重型腹泻★
轻型腹泻
重型腹泻★★
多饮食因素或肠道外感染
多肠道内感染引起
胃肠道症状
食欲缺乏、偶有呕吐
食欲缺乏，常有呕吐
＜10次/日，黄色或黄绿色稀水样，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫
＞10次/日，多为黄水样便或蛋花汤样便，量多，有少量黏液
全身中毒症状
通常无
发热、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克
脱水
常有，伴代酸，低钾、低钙、低镁血症等
重度腹泻的相关并发症——脱水的分度
轻度
中度
重度
失水占体重
3%～5%
5%～10%
＞10%
精神状态
稍差，略烦躁
烦躁或萎靡
昏睡、昏迷
皮肤弹性
稍差
差
极差
口腔黏膜
稍干燥
干燥
极干燥
眼窝及前囟
稍凹陷
明显凹陷
深凹陷，眼睑不能闭合
眼泪
有
少
尿量
稍少
休克症状
轻度：
无特殊；
中度：
泪少尿少四肢凉；
重度：
无尿肢冷血压低
重度腹泻的相关并发症——不同性质脱水
低渗性
等渗性
高渗性
血钠（mmol/L）
＜130
130～150
＞150
口渴
不明显
明显
极明显
尚可
血压
明显下降
下降
正常/稍低
神志
嗜睡/昏迷
萎靡
烦躁/惊厥
重度腹泻的相关并发症——代谢性酸中毒分度
代谢性酸中毒：
发生原因：
①腹泻丢失大量碱性物质；
②进食少，肠吸收不良，热能不足导致脂肪分解增加，产生大量酮体；
③血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织缺氧导致乳酸堆积；
④肾血流量不足，酸性代谢产物滞留体内。
正常
精神萎靡、烦躁不安
呼吸改变
呼吸稍快
呼吸深大
呼吸深快、节律不整、有烂苹果味
口唇颜色
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