病案首页填写要求与质控内容Word文档下载推荐.docx
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现住址应填写详细规范，可用于统计本医院得辐射范围能力（外埠
患者），若病案首页设置不合适或填写不规范此项数据无从统计。
山5身份证号
规范要求：
除无身份证号或因其她特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号
身份证号就是病案首页十分重要得信息，应与患者得姓名/性别/
年龄/户籍地址等相一致,实际工作中手动输入易导致错误，尽量使用医
院信息系统自动识别生成，避免造成不必要得麻烦
6职业
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261、
4）要求填写，共13种职业:
11、国家公务员、13、专业技术人员、17、职员、21、企业管理人员、24、工人、27、农民、31、学生、37、现役军人、51、自由职业者、54、个体经营者、70、无业人员、80、退（离）休人员、90、其她。
根据患者情况，填写职业名称，如：
职员。
注意:
一定要按照-国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261、
4）维护
7婚姻
指患者在住院时得婚姻状态。
可分为：
1、未婚；
2、已婚;
3、丧偶；
4、离婚;
9、其她。
应当根据患者婚姻状态在”□"
内填写相应阿拉伯数字。
9、其她一就是指因为资料不全而无法核实婚姻状况;
要注意该项与别得项目得一些互相验证关系，如：
新生儿科中得2/3/4/9情况;
年龄16岁得2/3/4情况
8联系人关系
联系人"
关系"
：
指联系人与患者之间得关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写:
1、配偶,2、子，3、女,4、孙子、孙女或外孙子、外孙女,5、父母，6、祖父母或外祖父母，7、兄、弟、姐、妹，8/9、其她•根据联系人与患者实际关系情况填写，如：
孙子.对于非家庭关系人员，统一使用"
其她"
，并可附加说明，女口:
同事。
注意：
《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）
9入院途径
指患者收治入院治疗得来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其她医疗机构诊治后转诊入院,或其她途径入院。
查阅病历核准真实得入院途径
经由其她医疗机构诊治后转诊入院一除转诊医院对接外，应通过入院前得询问
获得就是否为其她医疗机构转诊入院
其她途径入院-就是指没有经过门急诊/转诊得患者
10转科科别
如果超过一次以上得转科，用转接表示
^11入/出院时间与实际住院天数
入院时间-就是指患者实际进入病房得接诊时间；
出院时间-就是指患者结束治疗或终止治疗离开病房得时间，其中死亡患者应就是指死亡时间.记录时间应当精确到分钟.
首页得入出院时间与实际住院天数应与体温单相一致
12门（急）诊诊断
指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写得门（急）诊诊断规范要求：
指患者出院时，临床医师根据患者所做得各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出得最终诊断。
1.主要诊断:
三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长得疾病诊断。
外科得主要诊断指，患者住院接受手术进行治疗得疾病；
产科得主要诊断指产科得主要并发症或伴随疾病。
2、其她诊断:
除主要诊断及医院感染名称（诊断）外得其她诊断，包括并发症与合并症。
随着DRGs付费得推进,出院主要诊断得选择显得尤为重要，选择错误给错编码会导致医保支付得亏损，编码员有义务核实主要诊断得正确性，在遇到疑惑时应主动与临床医生沟通，并给予正确得诊断编码，主要诊断得选择在实际工作中就是一个重难点，在《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中有较详细得指导,随后会出一期《主要诊断得选择》专题。
14入院病情
指对患者入院时病情评估情况•将"
出院诊断"
与入院病情进行比较，按照"
在患者入院时就是否已具有，分为4种情况:
1、有；
2、临床未确定；
3、情况不明；
4、无.根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应得阿拉伯数字.
Is有:
对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如,患者因"
乳腺癌"
入院治疗，入院前已经铝靶、针吸细胞学检查明确诊断为"
，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2、临床未确定:
对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如:
患者因"
乳腺恶性肿瘤不除外"
、"
乳腺癌？
"
或"
乳腺肿物"
入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3、情况不明:
对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：
乙型病毒性肝炎得窗口期、社区获得性肺炎得潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4、无：
在住院期间新发生得，入院时明确无对应本出院诊断得诊断条目.例如:
患者出现围术期心肌梗死。
（一般为并发症或医院感染情况）
入院病情具有重要得统计学意义，应认真严谨实事求就是填写，
应浏览入院记录中得诊断核查比对,入院记录初步诊断明确得，出院诊断仍有得疾病，入院病情填1-有；
初步诊断未明确得，出院诊断明确得疾病,入院病情填2-临床未确定；
入院后才经过检查发现得疾病，入院病情应填3-情况不明；
入院后新发生得疾病，入院病情填4-无。
15损伤中毒得外部原因指造成损伤得外部原因及引起中毒得物质，如：
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒得标准编码。
16病理诊断
指各种活检、细胞学检查及尸检得诊断,包括术中冰冻得病理结果。
病理号：
填写病理标本编号
17药物过敏
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确得药物过敏史，并填写引发过敏反应得具体药物，如：
青霉素
查阅入院记录得既往史就是否有无药物过敏，病程记录中就是
否有药物过敏
亠18血型
指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明
确得患者血型。
根据患者实际情况填写相应得阿拉伯数字:
1、A;
2、B;
3、04、AB;
5、不详；
6、未查。
如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查，则按照"
6、未查"
填写。
Rh"
根据患者血型检查结果填写。
可查阅血液化验单核对
1、医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师与具有副主任医师以上专业技术职勢任职资格得医师。
在三级医院中，病案首页中"
科主任"
栏签名可以由病区负责医师代签，具她级别得医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指走主管病区得负责医师代签。
2、责任护士:
指在已开展责任制护理得科室，负责本患者整体护理得责任护士.
3、编码员：
指负责病案编目得分类人员。
4、质控医师:
指对病案终末质星进行检查得医师.
5、质控护士：
指对病案终末质呈进行检查得护士.
6、质控日期:
由质控医师填写。
20手术级别
规范标准：
指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求,建立手术分级管理制度。
根据风险性与难易程度不同,手术分为四级，填写相应手术级别对应得阿拉伯数字：
1、一级手术（代码为1）:
指风险较低、过程简单、技术难度低得普通手术；
2、二级手术（代码为2）:
指有一走风险、过程复杂程度一般、有一走技术难度得手术；
3、三级手术（代码为3）:
指风险较高、过程较复杂、难度较大得手术；
4、四级手术（代码为4）:
指风险高、过程复杂、难度大得重大手术。
亠21手术与操作名称
指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。
表格中第一行应当填写本次住院得主要手术与操作名称。
手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
1-多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应得手术.
—般就是技术难度最大、过程最复杂、风险最高得手术，应当填
写在首页手术操作名称栏中第一行。
2—既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时
间顺序逐行填写。
3—仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应得、主要得治疗
性操作（特别就是有创得治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其她操作。
临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填
写内容负责。
编码员应核查手术记录，确保所有得手术操作均体现在病案首页，避免错编漏编，例如骨科得一些手术操作，手术操作过程复杂，要仔细阅读手术记录。
22切口愈合等级
表5・6切口愈合等级
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术,但体表无切口或腔镜手术切「I
1类切口
1/甲
无菌切口/切口愈合良好
1/乙
无繭切口/切口愈合欠佳
1/丙
无菌切口/切口化脓
1/其他
无菌切口/出院时切口愈合悄况不确定
U类切口
n/甲
沾染切口/切口愈合良好
【1/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
U/丙
沾染切口/切口化脓
U/其他
沽染切口/岀院时切口愈合悄况不确定
III类切
m/甲
感染切口/切口愈合良好
皿/乙
感染切口/切口欠佳
皿/丙
感染切口/切口化脓
DI/其他
感染切口/出院时切【1愈介悄况不确定
1.0类切口:
指经人体自然腔道进行得手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹
腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等.
2、愈合等级"
指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确得状态。
经皮腔镜手术要根据手术得具体情况评估切口等级金23离院方式规范要求：
指患者本次住院出院得方式，填写相应得阿拉伯数字•主要包括：
1、医嘱离院（代码为1）:
指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况.
2、医嘱转院（代码为2）:
指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计"
双向转诊"
开展情况•如果接收患者得医疗机构明确，需要填写转入医疗机构得名称.
3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）:
指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构逬一步诊疗、康复,用于统计"
开展情况。
如果接收患者得社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4、非医嘱离院（代码为4）:
指患者未按照医嘱要求而自动离院，如:
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5、死亡（代码为5）:
指患者在住院期间死亡。
6、其她（代码为9）:
指除上述5种出院去向之外得其她情况。
病程记录中治愈好转，请示上级医师准予出院，为“医嘱离院"
若记录转上级医院进一步诊治或转下级医院进一步康复治疗，为"
医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；
若未治愈好转由于个人原因要求出院或患者临终前家属放弃抢救治疗签字出院，为"
非医嘱离院"
a24颅脑损伤昏迷时间
指颅脑损伤得患者昏迷得时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷得填写各段昏迷时间得总与.
只有颅脑损伤得患者需要填写昏迷时间。
^25,31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内就是否有诊疗需要得再住院安排。
如果有再住院计划,则需要填写目得,如：
逬行二次手术.
住院病案首页必填项目列表1
序
号
项目Q
信息分类
a
项目口
医疗机构。
住院信息&
39。
ABO血型d
诊疗信息《
2甘
组织机构代码
40<
Rh血型Q
诊疗信息纟
3八
第次住院心
41<
（主要手术）名称白
诊疗信息＜
4&
入院途径。
住院信息《
42<
（主要手术）级别Q
5^
入院时间◎
43七
（主耍手术）切口愈合等级白
诊疗信息*
6^
入院科别。
44丄
（主要手术）麻醉方式尸
诊疗信息&
7Q
（入院）病房*
住院信息＜
45<
（入院前）颅脑损伤时间
8。
转科科别。
住院信息。
46<
〔入院后）颅脑损伤时间。
9^
岀院时间白
47v
（重症监护室）名称◎
⑹
出院科别―
48
（重症监护室）进入时间和
诊疗信息。
11
〔出院）病房Q
49<
（重症监护室）转出时间Q
12-
实际住院天数7
住院信息纟
5X
医疗付费方式◎
患者信息&
13
科主任Q
住院信息*
5“
病案号口
患者信息《
14-
主任（副主任〉医师。
52<
姓名白
15<
主治医师＜」
53<
性别u
患者信息匕
16
住院医师。
54《
出生日期。
17r
责任护士1
55丘
年龄白
18<
编码员“
56<
国籍-
忠者信息＜
19<
（主要手术）日期-
57<
出牛地（省、市、县）
20
（主耍手术）术者口
58《
籍贯乙
2“
（主要手术）丄辿1
59-
民族丁
22<
（主要手术）
60,
身份证号a
患者信息＜
23<
〈主要手术）麻醉医师白
住院信息心
61<
职业曰
24
离院方式G
住院信息Q
62<
婚姻Q
25<
是否有31天内再次入院计划＜
住院信息/
63<
现住址（省、市、县"
街道）
恵者信息＜
26«
日常牛活能力评定虽表得分＜
（入院）Q
6參
现住址电话。
27《
n常生活能力评足虽衣得分〜
（出院）1
住院信息1
65总
现住址邮编口
患者信息。
28&
门急诊诊断1
诊疗信息1
66*
户口地址（省、市、县、街道）
2矢
门急诊诊斯编码白
诊疗侣息《
67《
户II她址邮编0
30
（主要岀院诊断）名称q
68《
工作单位及地址白
31<
（主要出院诊断）入院病情©
诊疗信息厂
69<
工作单位电话Q
32《
（主要出院诊断）疗效。
诊疗信息〜
7供
工作单位邮编©
33《
（主要出院诊断）编码Q
71<
联系人姓名。
34«
损伤中存的外海原因U
72<
联系人关系。
3戻
损伤中毒的外部原因编码白
73*
联系人地址1
36<
病理号（冇一次住院多个标木,
的可能〉Q
74<
Ll
联系人电话Q
37<
病理诊断u
75<
住院总费用Q
费用信思＜
38<
有无药物过敏Q
诊疗信息｛
76<
自付费用0
费用信息＜
注：
必埴栏不能为空项,没有可填写内容时填写“一e
住院病案首页数据质量评分标准1
医院名称患者姓名病案号1
检查项目a
-€
项目数
评分项。
分值
减分“
患者基本信息0
（18分厂
A类<
2曰
新生儿入院体重日
4日
新生儿出生体重。
4。
B类《
2
病案号・
2"
（J
◎
C类〈
性别日
1<
日
年龄1
1日
D类《
20U
健康卡号、患者姓名、出牛.地、籍贯、民族、身仏证号.职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编.匚作单位及地址、单位电话及曲编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。
Q
0.5分/项，减
至4分为止&
>
住院过程信息0
（26分）&
A类《
离院方式&
e
5e>
入院时间日
2日
出院时间0
2。
实际住院天数a
出院赴别。
2<
3
是否有31天内再住院计划Q
C类<
3口
入院途径日
入院科别1
g
（•
（-
诊疗信息*（50分）<
仪
6。
出院主要诊断a
•1
&
主要诊断编码Q
4<
:
其他诊断。
1分/项，减至
4分为止©
其他诊断编码R
4分为止日
主要手术或操作名称。
主要手术或操作编码。
纱
8口
入院病情卩
病理诊断。
■
病理诊断编码日
切口愈合等级&
颅脑损伤患者昏迷时间U
2Q
1
其他手术或操作名称1
0.5分/项，减至2分为1由
其他手术或操作编码
0.5分/项，减至2分为止Q
手术及操作日期Q
C类*
3。
门（急）诊诊断。
门（急）诊诊断疾病编码1
K
麻醉方式曰
D类€
°
12Q
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术者、第一助手。
0.5/项,礙3分为止Q
费用餾
（6分）1
1。
总费加
'
10日
船医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液建血制品类、耗材类其他类cP
每项0・5分,〈减至2分为山
总、分100分。
日°
减分1
L"
实际得分1L
检査人员：
P°
°
检查时丽°
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