检验检测机构资质认定需要提交的材料情况和示范文本Word格式.docx

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XXXX年X月X日

国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。

2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同

正页编为第页，共页。

3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。

4、本《申请书》所选“口内划“V”。

本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。

5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。

6、本《申请书》适用于首次、地址变更、复查和其他申请。

1、概况

1.1检验检测机构名称：

XXXXX有限公司

地址：

_X市x区x街（须与营业执照住所一致）

邮编：

250000传真:

0531-xxxxxE-mail:

xxxxxx@负

责人：

李xx职务：

主任固定电话：

xxxxxx手机：

130xxxxxx

联络人：

xxx固定电话：

1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址:

传真：

E-mail

负责人：

职务：

固定电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

E-mail

固定电话：

可移动□多场所□

1.4检验检测机构设施特点：

固定V临时口

1.5法人类别

1.5.1独立法人检验检测机构

企业法人V其他口

非独立法人检验检测机构填此项）

企业法人口其他口

复查口其他口

社团法人口事业法人口

1.5.2检验检测机构所属法人（

2、申请类型及证书状况

2.1资质认定

首次V变更□

2.2已获资质情况：

资质认定证书编号：

证书有效期至:

3、申请资质认定的专业类别

工作场所检测，水和废水检测,公共场所检测

4、检验检测机构资源

4.1检验检测机构总人数：

16名

高级专业技术职称_3_名,占20%;

中级专业技术职称5_名,占20_%;

初级专业技术职称8—名，占60%;

其他名，占%。

4.2检验检测机构设备设施资产情况

固定资产原值：

100万元。

仪器设备总数：

20台（套）

合资口%

产权状况：

自有V100%；

租用口%;

4.3检验检测机构总面积m2

检验检测场地面积：

100m2;

温恒面积：

20m2;

户外检验检测场地面积：

2

m。

场地产权状况：

自有V100%;

租用口%;

其他

□%。

4.4多场所名称地点（原检验地址）：

4.5本次新申请的地点（现检验地址）：

5、附表

附表1:

检验检测能力申请表

附表2.1:

授权签字人申请汇总表

附表2.2:

授权签字人申请表

附表3:

组织机构框图

附表4:

检验检测人员一览表

附表5:

检验能力分析表

附表6:

检验仪器设备一览表

6、随《申请书》提交的附件

6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）"

□

6.2质量手册（1套）"

6.3程序文件（1套）V

6.4其他证明文件：

6.4.1法人地位证明文件□V

6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书

6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：

□

检验检测机构设立批文□

所属法人单位法律地位证明文件□

法人授权文件□

最高管理者的任命文件□

6.4.2固定场所产权/使用权证明文件□V

6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）□V

6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

7、希望评审时间：

2016年2月14日

8、检验检测机构自我承诺

8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。

8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名：

李…日期：

2016.1.20

检验检测机构被授权人签名（适用时）：

日期：

附表1

〔计量认证□，计量认证+审查验收□，计量认证+依法授权口〕

检验检测机构地址：

XXXXXX共页第页

序号

项目名称

标准代号

标准名称

限制范围或说明

1

提取制药类工业水污染

GB21905-2008

提取制药类工业水

物排放要求

污染物排放标准

石油炼制工业污染物排

GB31570-2015

石油炼制工业污染

放要求

物排放标准

3

XXXXXX

注:

①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶…填写。

②将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；

序号连续，两大类之间空一行。

③具备检验产品全部参数能力的，“项目名称”只填写产品名称；

具备检

验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。

④申请资质认定的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。

⑤“限制范围”指不能检测的项目，用“不能检：

•表示；

“说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释。

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

李三

技术负责人

工作场所检测，水和废水检测,公共场所检测

姓名：

李三性别：

男出生年月：

197061

职务：

技术负责人职称：

中级职称文化程度：

本科

部门：

电话：

电子邮件：

申请签字的领域：

工作场所检测，水和废水检测,公共场所检测

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

19XX毕业于北京大学环境学院，

19XX年在19XX环境培训

从事检验检测工作的经历：

申请人签字：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：

每位授权签字人填写一张表格。

①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系;

以及检验检测机构的内部和外部关系;

②独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置,

③直接关系（例如：

行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：

业务指导）用虚线连接。

页，共页

姓名

性别

年龄

文化程度

职务（岗位）

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门岗位

X

男

40

本科

20

女

50

专科

15

与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）

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序号

产品名称

参数名称

允许变化范围

检验仪器设备名称

检验仪器设备技术指标

按标准能检//项数/

/按标/准应检项/数

比率

量程

准确度

等级

分辨力

11/11

100%

①此表的填写顺序必须与附表1的产品或项目的排列顺序一致。

②无论是申报产品，还是申报产品中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。

检验设备名称

规格型号

技术指标

牛产企业

检定（校验）单位

检定（校验）日期（年/月）

准确度等级

XXXXXX计量所

2015.5.12

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