医院互联网医院管理制度.docx
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某某医院
互联网医院
管理制度
1
目录
诊疗管理办法 1
患者知情同意与登记制度 7
医务人员培训与考核制度 9
在线复诊患者风险评估与突发状况预防处置制度 13
医师岗位职责 15
护理人员岗位职责 18
互联网医院药师的岗位职责 20
在线医疗文书管理制度 21
在线处方审核规范 22
互联网医院合理用药管理制度 26
互联网医疗质控员 30
信息安全管理员岗位职责 32
医疗安全（不良）事件和患者安全隐患报告管理办法 33
信息安全管理员岗位职责 36
信息安全管理员岗位职责 39
互联网医院突发事件应急方案 41
互联网医院管理体系
为进一步推进互联网医院工作开展，规范在线诊疗行为，保障医疗服务质量和医疗安全，特成立互联网医院领导小组，互联网医院工作小组，互联网医学科，并明确各相关部门在互联网医院工作中的职责。
一、互联网医院领导小组
组长：
院长
副组长：
主管信息副院长
秘书：
信息科主任
成员：
医务科主任，质控科主任，护理部主任，院办主任，门诊部主任，药剂科主任，软件开发工程师1名，网络安全工程师1名
职责：
1、掌握互联网医院相关的政策和要求，负责互联网医院发展思路和方向。
2、指导并协调组织医院相关部门推进互联网互联网医院工作开展。
3、出台互联网医院相关政策、制度，保障互联网医院在线诊疗工作的规范、质量与安全。
4、负责互联网医院相关的重大决策。
二、互联网医院工作小组
组长：
主管信息副院长
成员：
信息科主任，医务科主任，质控科主任，护理部主任，门诊部主任，药剂科主任，软件开发工程师，网络安全工程师，临床科主任2名，临床护士长2名
职责：
1、在互联网医院领导小组领导下，推进互联网医院工作的开展。
2、掌握国家、省、市互联网医院相关政策、法规，规范互联网医院在线诊疗行为。
3、制定互联网医院相关管理制度，保障互联网医院诊疗工作的质量与安全。
4、负责医务人员开展互联网医院在线诊疗工作的指导。
三、互联网医院运维管理科
科室主任：
信息科主任
组长：
软件工程师1名
科室成员：
全科医生2名，心血管内科医生1名，内分泌科医生1名，医务管理1名，护理管理1名，软件工程师1名，互联网医院推广人员2名。
职责：
1、负责互联网医院的全流程设计，确保患者线上的就医过程流畅，持续改进互联网医院诊疗服务的满意度。
2、负责出诊医生的培训工作，包括不仅限于操作系统培训、线上诊疗服务操作裴遵、线上医患交流话术培训、线上处方及病历书写规范等。
3、落实日常的基础运营工作，及时处理线上服务出现的问题，解决医生和患者在线诊疗过程中的疑问，确保线上业务的正常运作。
4、负责协调各临床业务科室的工作关系，尤其落实互联网诊疗的排班。
5、负责与建设公司、医院管理部门、临床医生保持密切联系，听取并分析各种需求与建议，提交信息科持续改进。
6、定期整理运营工作报告，并能提出针对性的改进意见，持续改善线上就医服务质量。
四、其它支持部门
1、医务科
职责：
（1）制定互联网诊疗相关规章制度，规范诊疗行为，并监督执行情况，持续提高医疗质量。
（2）组织实施互联网诊疗相关业务计划，做好相应的人员培训、服务质量管理等。
（3）对于突发性事件要及时组织调查、讨论并落实应急处理，事后总结提升。
（4）定期检查医生在互联网医院的线上服务质量，包括但不仅限于话术、态度、处方、病历等相关内容。
2、质量管理科
职责：
（1）组织讨论与制定互联网医院服务质量、药品质量等相应的系列服务质量管理体系，并指导、督促、定期检查相关制度的落实与执行情况，并记录在案。
（2）根据服务质量标准，建立相配套的负责人制度，充分落实医生管理、线上复诊诊疗规范、药品规范、服务流程管理。
（3）建立医疗服务反馈机制，从互联网诊疗医师、患者、运营人员等多角度吸取建议，改进服务流程，提高就诊流畅性和患者体验。
（4）提出改进建议以优化服务工具，提升全流程服务满意度。
（5）定期收集汇总质量管理有关材料，进行研究分析，发现问题，及时纠正，确保质量不断提升。
3、护理部
职责：
（1）规范互联网护理工作的开展，制定相关的管理制度，并监督执行情况。
（2）负责互联网护理工作的风险评估，批准具体工作的开展。
（3）负责互联网护理工作的质量追踪，定期汇总分析，持续改进。
（4）负责突发事件或意外事件的协调与处理。
4、药剂科
职责：
（1）做好互联网医院线上处方的审方工作，对于不符合规定的电子处方予以必要的退回修改或作废操作，确保电子处方的质量与安全。
（2）加强药品监督管理，贯彻落实药事法规，对药品在互联网医院流通的全过程实行监督检查，依法购药，依法管药，依法用药。
（3）做好互联网医院的药品目录管理工作，落实互联网医院的药品引进评审制度，制定相应的规则和建立评审专家库，同时，严格禁止麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品以及其它不允许在线上流转的药品在线上使用。
（4）定期分析互联网医院的药品使用情况，组织专家评价所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种的意见。
（5）定期组织开展药事管理会议，就药品管理的相关事项进行讨论与落实。
5、信息科
职责：
（1）按照国家和上级的相关要求，确保互联网医院的信息系统运行稳定、安全和高效。
包括不仅限于能连续、准确、系统、全过程、全留痕，分析、反馈、预警医院管理和医疗质量等。
（2）制定符合《医院信息系统基本功能规范》的相关规章制度，满足互联网医院管理和临床工作的需要。
（3）全面协调并统筹信息安全管理所需的人员、资金、设备、场地等资源，制定人员安全技能和安全意识培训的计划，对互联网医院的信息安全建设工作提供支持。
（4）保证安全活动的实施与安全策略一致，核准信息安全相关的方法和过程，评估安全控制措施实施的充分性和协调性，促进信息安全教育与培训，提高网络安全意识，有效、合理协调我院信息安全建设的工作。
6、开展互联网医院业务的各临床科室
职责：
（1）做好线上健康咨询与网络复诊的服务，包括图文、电话、视频等多种形式，持续改善患者的线上就医体验。
（2）主动开展线上科普宣教活动，宣传常见病、多发病的预防知识和相关的健康教育内容，定期更新科室/医生主页上的科普专栏。
（3）尊重患者权利，注意病人隐私保护，对首诊、急症、重症或不适应线上复诊的患者，及时引导患者到医院就诊。
（4）对适用于线上复诊的病人，要做到科学诊断和治疗，合理用药，并按规范认真书写处方和病历资料。
7、宣传科与门诊部
职责：
（1）负责互联网医院的品牌包装与宣传。
（2）负责互联网医院线上、线下的推广。
（3）在规定范围内，做好科室/医生的品牌包装及宣传工作，争取在区域内能有更好的患者口碑及业务转化。
（4）负责互联网医院患者操作的各种指导。
互联网医院诊疗管理办法
为规范互联网诊疗活动，保障医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规及国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合颁布的《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发【2018】25号）的相关要求，制定本办法。
第1条本办法所称互联网诊疗活动是指利用互联网技术为患者和公众提供健康咨询、疾病诊断、治疗方案、处方等服务的行为。
第2条在我院从事互联网诊疗活动的，适用本办法。
第3条我院对互联网诊疗活动实行严格的线上医务人员准入及退出机制，开展严格的线上线下监管。
第4条医务科、质量管理科、药学部、党办、信息科等职能部门负责我院互联网诊疗活动的日常监督管理。
第一章互联网诊疗活动准入
第5条我院开展互联网诊疗服务范围必须与我院执业许可的诊疗科目相一致，执行由国家或行业学协会制定的诊疗技术规范和操作规程。
第6条我院依法完成互联网医院注册前，线上医务人员只限于开展健康咨询、院后随访、用药指导、线下诊疗建议或转诊、会诊建议。
依法完成互联网医院注册后逐步开展线上诊疗活动。
第7条线上医务人员准入条件。
完全满足以下条件的医务人员，经医务科审核通过后方可开展线上诊疗。
（1）依法取得相应执业资质，在依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册，中级以上职称。
互联网医院提供服务的医师，应当确保完成主要执业机构规定的诊疗工作；
（2）取得执业医师执业证书并注册在我院的医师；
（3）取得门诊出诊资质的医师；
（4）经我院互联网医院诊疗相关培训并考核合格的医师。
第8条线上医务人员退出机制。
医务人员出现以下情形之一者将暂停线上诊疗资质一年，经相关部门培训和考核合格后恢复其资质。
（1）年度内差评三次及以上；
（2）年度内经核实的有效投诉三次及以上；
（3）年度内发生两次及以上违反我院相关制度或相关卫生管理法律法规者；
（4）因线上不当诊疗行为导致重大医疗纠纷案例者。
第二章互联网诊疗活动执业规则
第9条我院开展互联网诊疗活动，应当具备满足互联网技术要求的设备设施、信息化平台、技术人员以及信息安全系统，符合国家信息安全等级要求。
第10条开展线上诊疗前，必须对患者进行风险提示，获得患者的知情同意。
第11条患者在实体医疗机构就诊，由接诊的医师通过互联网医院邀请其他医师进行会诊时，会诊医师可以出具诊断意见并开具处方；患者未在实体医疗机构就诊，医师只能通过互联网医院为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务。
当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。
第12条互联网医院可以开展以下医疗服务：
（1）医药健康咨询；
（2）普通常见病、慢性病的患者的复诊；
（3）各类手术后、危重症经规范治疗后，需康复医疗或定期复诊的患者；
（4）预约转诊、会诊服务；
（5）患者的随访管理；
（6）家庭医生的签约服务；
（7）卫生计生行政部门规定的其他服务。
第13条参与互联网诊疗的执业医师，按照以下规定开展互联网医疗服务工作：
（1）遵守《执业医师法》规定的医师在执业活动中应履行的义务；应当遵循临床诊疗指南和临床技术操作规范有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理用药、合理治疗；
（2）执行首诊医师负责制，亲自询问病史、阅读检查报告，做出初步判断；
（3）医务人员开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范（试行）》等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。
患者可以在线查询检查检验结果和资料、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料。
（4）不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗；在没有足够信息支撑判断时，不能做出线上诊疗行为；
（5）应当严格遵守《处方管理办法》等处方管理规定。
在线开具处方前，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断的疾病在线开具处方。
所有在线诊断、处方必须有医师电子签名。
处方经药师审核合格后方可生效。
不得在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方。
为低龄儿童（6岁以下）开具互联网儿童用药处方时，应当确定患儿有监护人和相关专业医师陪伴。
（6）进一步检查诊断未明确者，应申请线上转诊、会诊，或者建议线下医院就诊；
（7）怀疑可能是传染病病例，建议患者立即到就近的实体医疗机构就诊；
（8）国家法律、法规、规章规定的其他职责和从业规范。
第14条医务人员及信息管理人员应当严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息。
发现有患者信息和医疗数据泄露情况时，应及时向医务科及网络技术科报告，及时采取有效应对措施。
第15条互联网医院发生的医疗服务不良事件和药品不良事件按照国家有关规定上报。
第16条参与互联网医院工作的药师按照有关规定取得相应的药学专业技术职务任职资格。
推行临床药师制，加强临床药学服务能力建设，临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
第三章互联网诊疗活动监督管理
第17条我院自觉接受上级卫生行政部门的日常监督和管理。
第18条医务科对线上医务人员资质准入、退出和诊疗行为进行日常管理。
第19条党办、医务科纠纷办公室根据我院相关规定及有关法律法规，负责线上医务人员满意度及医疗投诉案例的处理。
第20条质量管理科制定互联网医院线上诊疗质控指标体系并进行日常监督和评价。
第21条患者各种病历资料、医师意见以及相关资料等数据能实现全程全天候调阅、回溯和特殊需求时的数据备份。
第四章法律责任
第22条医务人员在开展互联网医疗服务过程中，有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《护士条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规规定处理。
第23条医务人员经医院同意开展互联网诊疗活动发生医疗纠纷时，按照《中华人民共和国侵权责任法》、医疗卫生管理法律法规及我院相关规定予以处理。
第24条医务人员未经医院同意，擅自开展互联网诊疗活动的，承担全部后果和责任。
第五章附则
第25条本办法将根据国家相关管理办法和实施细则适时修订。
第26条本办法由医务科负责解释。
互联网医院患者知情同意与登记制度
为规范我院互联网医院诊疗行为，保护医患双方权益，制定本制度。
第1条互联网医疗中的知情同意是指患者对实施互联网医疗的目的、方式、适用疾病范围、线上诊疗流程、使用技术及其诊疗效果预期、潜在风险和风险防范预案等的充分了解及对开展互联网医疗服务的同意。
第2条在未取得患者互联网诊疗知情同意前，线上医务人员严禁开始线上诊疗活动。
每一次的线上诊疗活动前都须签署知情同意书。
第3条患者有义务提供线上医务人员诊疗所需的既往在实体医疗机构的疾病诊疗情况、近期检验检查的复查报告等，患者无法提供的，医务人员有权拒绝开展线上诊疗。
第4条《**医院互联网医院患者知情同意书》内容至少包括：
互联网医疗的目的、方式、适用疾病范围、线上诊疗流程、使用技术及其诊疗效果预期、线上会诊、线上转线下诊疗、线上诊疗的潜在风险和风险防范预案等。
信息科负责知情同意书模板的线上维护、签署痕迹的后台登记、保存和信息安全保护。
第5条线上诊疗过程中涉及到医保政策所需、特殊用药、特殊检查、特殊治疗等情形，医务人员需告知患者在线或线下签署相关知情同意书后方可继续诊疗。
第6条线上诊疗过程中患者出现病情变化或不适合继续线上诊疗的，需在线及时与患者充分沟通，建议其转线下诊疗。
沟通情况及时记录在电子病历中。
14
互联网医院医务人员培训与考核制度
为规范我院互联网医院诊疗行为，增强线上医务人员综合素质，改善互联网医疗质量，保障医疗安全，提升患者满意度，制定本制度。
第1条医务人员必须参加医院组织的互联网医疗相关知识培训，考核合格后方可开展线上诊疗。
培训的内容至少包括：
互联网诊疗平台操作技能、线上诊疗礼仪与医患沟通技能、线上诊疗流程、在线医疗文书书写规范、在线处方管理、线上诊疗风险与风险防范预案等。
第2条常态化开展医务人员诊疗技术与操作规范、临床诊疗指南、临床路径以及互联网医疗相关法律法规培训。
第3条对线上医务人员实施年度考核，将考核结果应用于线上医务人员的准入、退出与绩效评价。
第4条考核内容包括（见附件）：
（1）参加医院组织的互联网诊疗相关培训次数（每年缺勤≤1次）；
（2）在线问诊及诊疗人次（每月在线问诊不低于20人次，诊疗不低于10人次）；
（3）在线开展科普教育情况（每季度不低于1次）；
（4）在线活跃度。
每月在线时间不少于5小时；
（5）执业医师在线预约诊疗时间的一致性，即预约在线诊疗患者与执业医师实际履行咨询或诊疗活动时间的偏差情况（预约时间与实际提供咨询或诊疗服务时间偏差小于8小时）；
（6）在线咨询问诊回复的准确性（准确性不低于90%）；
（7）在线诊疗质量，包括诊断的准确性和合理性，治疗方案的规范性及诊疗效果随访情况（复诊的诊断准确性和合理性不低于90%，初诊的诊断准确性和合理性不低于70%，规范治疗率不低于90%，随访好转率不低于80%）；
（8）执业医师开具的电子处方点评情况（每周期的处方点评合格率不低于90%）；
（9）投诉及医疗纠纷情况，即执业医师因服务态度、服务质量而导致的投诉、医疗纠纷或医疗事故等情况，经认定过错方在执业医师的（根据实际投诉情况扣分）；
（10）诚信服务方面，即执业医师对就诊患者不存在夸大、虚瞒病情、不通过开药获取药品提成、严格保护患者隐私、亲自接诊患者而不委托他人、模范遵守国家法律法规不散布与国家政策相悖的言论及信息等诚信行为（根据诚信行为情况赋分）；
（11）在线患者满意度评价情况（根据年度互联网医院统计的在线患者对执业医师满意度的评价情况赋分）。
第五条考核结果应用。
（1）出现下列情形之一者暂停线上诊疗资质1年：
年度评分＜60分者；年度内差评3次及以上；年度内经核实的有效投诉3次及以上；年度内发生2次及以上违反我院相关制度或相关卫生法律法规者；因线上不当诊疗行为导致重大医疗纠纷案例者。
（2）出现下列情形之一者暂停线上诊疗资质3～6个月：
年度评分60～70分者；年度内差评2次；年度内经核实的有效投诉2次；年度内发生1次违反我院相关制度或相关卫生法律法规者。
附件：
线上医务人员考核表
序号
主要指标项目
分值
考核标准
得分
1
参加互联网诊疗相关知识培训次数
5
每年缺勤≤1次
2
在线问诊及诊疗人次
5
每月在线咨询不低于20人次，诊疗不低于10人次
3
在线开展科普教育情况
5
每季度不低于1次
4
在线活跃度情况
5
每月在线时间不少于5小时
5
执业医师在线预约诊疗时间的一致性方面
5
预约时间与实际提供咨询或诊疗服务时间偏差小于8小时
6
在线咨询回复准确性方面
10
经互联网医院有关职能科室审定，准确性不低于90%
7
在线诊疗质量方面
15
复诊的诊断准确性和合理性不低于90%，初诊的诊断准确性和合理性不低于70%，规范治疗率不低于90%，随访好转率不低于80%
8
电子处方点评情况
15
每点评周期电子处方合格率不低于90%
9
投诉及医疗纠纷情况
10
有效投诉3次以上或发生重大医疗差错1次以上；其它情况根据投诉频次及过错方情况赋分
10
诚信服务情况
15
根据出现不诚信服务情况和频次赋分
11
在线患者满意度评价情况
10
根据互联网医院年度在线患者对执业医师的满意度评价
12
合计得分
18
互联网医院在线复诊患者风险评估
与突发状况预防处置制度
为规范我院互联网医院诊疗行为，加强在线复诊患者风险管理，保障医疗安全，提升患者满意度，制定本制度。
第1条各专科根据疾病特点，制定本专科常见病、多发病在线复诊指征。
不适合在线诊疗的，建议患者线下诊疗。
第2条医务人员严格遵守《**医院医疗（安全）不良事件上报制度》，出现不良事件时按规定流程上报和处置。
第3条医务人员每次开展线上诊疗前，需根据患者提供的病例资料，对患者进行完整的风险评估，对于评估后提示病情变化或不适合线上诊疗的，建议患者线下诊疗。
第4条风险评估的内容至少包括：
心理状况、疾病转归情况、伴发疾病情况、重要脏器功能评估、治疗依从性评估、心脑血管意外风险评估等。
第5条复诊患者在线诊疗过程中发生突发状况而无法完成在线诊疗的，接诊医师需及时联系患者及家属，同时向医务科/行政总值班报告，医院启动医疗应急预案，开展患者救治；无法联系患者及家属的，医院借助信息化手段，及时完成患者定位，开展救治。
院内救治按我院各绿色通道救治流程执行。
第6条复诊患者在线诊疗结束后某个时间发生突发状况的，患者或家属可通过120急救平台实施就近急救，根据患者事发地距离安排院内救治或院外协同救治。
20
互联网医院在线医疗文书管理制度
为规范我院互联网医院在线医疗文书管理，保护医患双方合法权益，制定本制度。
第1条在线医疗文书是指医务人员在取得患者线上诊疗知情同意后，在线记录的患者签署的知情同意书、图文资料（患者提供的在实体医疗机构就诊的病例资料）、电子病历、电子处方、检验检查预约申请单及线上会诊/转诊申请单等。
第2条在线医疗文书的书写须遵照《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规范执行。
第3条患者有权利查询自身在线诊疗的所有医疗文书，有义务提供既往实体医疗机构就诊的真实病例资料，客观陈述在线诊疗后的病情变化情况等。
第4条对在线医疗文书实施全流程监管与评价。
第5条信息安全系统实现在线医疗文书的安全保存、严格保密、全流程可追溯，做好患者的隐私保护。
21
互联网医院在线处方审核规范
为规范互联网医院处方审核工作，促进合理用药，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构处方审核规范》及《**医院处方点评制度》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。
1、本规范所称处方是指利用互联网技术为患者开具的电子处方。
2、在我院从事互联网处方审核活动的，适用本规范。
3、医务科、药剂科对互联网诊疗活动实行严格的线上药学人员准入及退出机制，开展严格的线上线下监管。
4、医务科、药剂科负责我院互联网诊疗处方审核日常监督管理。
第一章互联网处方审核准入
5、处方审核人员准入：
医院药剂科成立处方审核工作小组，处方审核工作小组成员应当具备以下条件：
（1）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
（2）具备相应的专业技术任职资格：
具有（中）药师及以上药学专业技术职务任职资格。
（3）具有3年以上调剂相关工作经验，接受过处方审核岗位专业知识培训并考核合格。
同时，经医务科、药剂科审核通过后方可开展线上处方审核工作。
6、处方审核流程：
使用的处方审核系统是将“合理用药知识库”与“用药合理性审核引擎”嵌入到医生工作站与药师工作站中，进行实时、快速的事前审核，对问题处方进行拦截，并给予医生及审方药师信息警示，具体的处方审核流程图如下：
（1）医生开具的处方保存提交后，经前置审方系统审查没有任何问题的会直接通过；
（2）如审核未通过则进行药师审核，有以下三种情况：
1）药师同意该处方，直接通过；
2）医生认可医生有该种用法的理由，需双签通过；
3）有禁忌症或者可出现较严重的后果，不予通过，医生需重新修改处方；
7、审方药师的权限为：
医疗机构主任药师、副主任药师、主管药师、药师的审核权限为西药和中成药处方，主任中药师、副主任中药师、主管中药师、中药师的审核权限为中草药、中成药处方。
8、处方审核人员退出机制：
处方审核人员出现以下情形之一者将暂停线上处方审核资质一年，经相关部门培训和考核合格后恢复其资质。
（1）年度内三次及以上出现审核差错，但未造成严重后果；
（2）年度内发生两次及以上违反我院相关制度或相关卫生管理法律法规者；
（3）其他造成严重后果的，按医院相关规定执行。
第二章互联网诊疗活动执业规则
9、审核药师是互联网处方审核工作的第一责任人。
10、互联网处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节或处方对外流转；未经审核通过的处方不得收费和调配或处方对外流转。
11、采取电脑审核+人工审核：
审方药师对电脑筛选的警示信息进行
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