校内申报表Word格式文档下载.docx

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从事专业

文化程度

最高学位

授予学位时间

院士

当选时间

国籍

职称

职务

电子信箱

工作单位

名称

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

传真

受教育情况（不超过字）：

二、申报人简介

限字（简要介绍申报人基本工作经历，在基础研究或应用基础研究领域取得的重大科学发现或发明，在江苏工作期间取得的代表性成就等。

）

三、申报人的重大科学发现和发明

限字（简明、扼要表述以申报人为主在基础研究和应用基础研究领域做出的重大科学发现和发明，对本学科发展和行业科技进步做出的贡献等。

申报人发表论文、专著及被引用情况

、代表性论文论著目录（不超过篇）

序号

论文论著名称

刊名作者

影响因子

年卷页码（年卷页）

发表时间

（年月日）

通讯作者

第一作者

他引次数

他引总次数

是否国内完成

承诺：

上述文章和专著知识产权归国内所有且无争议。

以下情况和规定已向所有作者明确告知并征得同意：

上述论文专著用于申报人江苏省基础研究重大贡献奖。

与其他作者的有关知情证明材料均存档备查。

因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，本人愿意承担相应责任，并接受处理。

申报人签名：

、代表性论文论著被他人引用的情况（不超过篇）

被引代表性论文论著题目

引文题目作者

引文刊名影响因子

引文发表时间（年月日）

五、申报人代表性知识产权目录

（不超过件）

知识产权类别

知识产权具体名称

国家

（地区）

授权号

授权日期

证书编号

权利人

发明人

承诺：

上述知识产权和标准规范等用于提名江苏省基础研究重大贡献奖的情况，已征得其他权利人（发明专利指发明人）的同意。

申报人签名：

六、申报人曾获奖励情况

获奖时间

获奖项目名称

奖项名称

奖励等级及排名

授奖部门

本表所填科技奖励及荣誉称号是指：

．国家科学技术奖励；

．省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科学技术奖励；

．经科技部批准的社会力量设立的科学技术奖励；

．国际组织和外国政府设立的科学技术奖励；

．国家和省部级的荣誉称号、表彰。

七、申报人工作单位意见

工作单位（院系）

单位联系人（院系科研秘书）

电子邮箱

手机

固定电话

（不超过字）

院系分管领导（签字）：

单位（院系）盖章

年月日

九、提名专家意见（通过单位提名不填）

提名专家一

提名专家二

提名专家三

邮编

联系人

传真

提名意见：

声明：

本人严格按照《江苏省科学技术奖励办法》和省科技厅对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认申报人符合江苏省基础研究重大贡献奖的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

本人承诺将严格按照省科技厅的有关规定和要求，认真履行作为提名专家的义务并承担相应的责任。

提名专家（签名）：

年月日

十、附件（不需要随同校内申报表提交）

．公开发表的代表性论文与专著

．他人引用的代表性论文与专著

．知识产权证明

．重要获奖证书

．申报人近期标准照片（寸彩照）及工作照片各一张

．其他

填写要求

．最高学位：

包括国内外获得的最高学位。

．院士：

如果不是，请填“否”；

如果是，请注明“中国科学院院士”、“中国工程院院士”或者“两院院士”。

．联系电话：

应在联系电话号码前写明区号，如（）。

．受教育情况：

指申报人接受的大学以上的教育情况，按受教育的时间顺序填写，要求不超过个汉字。

应简明扼要介绍申报人基本工作经历，在基础研究或应用基础研究领域取得的重大科学发现或发明，在江苏工作期间取得的代表性成就，对本学科发展和行业科技进步做出的贡献等，不超过字。

本栏目是评价申报人是否符合江苏省基础研究重大贡献奖授奖条件的重要依据。

应详实、准确、客观地填写申报人从开始工作起至今，为科学技术事业发展所做的创造性工作，应简明、扼要表述以申报人为主在基础研究和应用基础研究领域做出的重大科学发现和发明，不超过字。

四、申报人发表论文、专著及被引用情况

请列出最能体现申报人重大基础研究成果的代表性论文论著，以及论文论著的内容被他人公开引用的情况，不超过篇，应全部为申报人本人为通讯作者或第一作者的论文论著。

五、申报人代表性知识产权情况

请列出最能体现申报人重大基础研究成果的代表性知识产权，不超过件，应全部为申报人本人为权利人或第一发明人的知识产权。

本栏目的奖励是指国家科学技术奖励、省部级科学技术奖励、经科技部批准的社会力量设立的科技奖励；

国际组织和外国政府设立的科技奖励，国家和省部级荣誉称号、表彰等，应如实完整地填写到相应栏目中，颁发时间只填至“月”。

指申报人所在工作单位对其的评价意见，应在单位盖章处加盖单位公章。

要求不超过个汉字。

八、提名单位意见

指提名单位对申报人的评价意见，提名单位资格条件应符合《江苏省科学技术奖提名制实施办法（试行）》的规定，应在提名单位盖章处加盖单位公章。

九、专家提名意见

提名专家在认真审阅提名材料后，写明提名理由，不超过个汉字。

纸质版需三位提名专家亲笔签名，其中排名第一的为责任专家。

如提名人选为符合条件的专家独立提名，仅填写“提名专家一”相关信息。

“院士”请注明“中国科学院院士”、“中国工程院院士”或者“两院院士”。

．公开发表的代表性论文、专著：

指申报人作为通讯作者或第一作者在公开发行的学术刊物、专著中发表的重要论文及专著的首页及版权页复印件。

．他人引用的代表性论文、专著：

指申报人提交的论文、专著被他人引用的重要论文、专著中密切相关内容部分的复印件。

．知识产权证明：

应提交申报人为权利人或第一发明人的知识产权证明的复印件，其中知识产权证明包括发明专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权的授权书等。

．重要获奖证书：

应提交有代表性的获奖证书复印件。

．申报人近期标准照片（寸彩照）及工作照片各一张。

．其他：

指有助于评价申报人的其他证明材料。