河北省建设群众满意乡镇卫生院评价指标体系版Word文档下载推荐.docx
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2、现场核实。
核查收费核算、医护工作站、基本公卫服务处微机操作现状。
1.2科室设置
（45分）
10
1.2.1门诊部科室:
必设挂号收费室、新农合（医保）结算室、药房、急诊抢救室、全科诊室、内（儿）科诊室、外科诊室、处置换药室、妇产科诊室、妇检治疗室、计划生育服务室、注射治疗室、输液观察室等；
中心卫生院还可增设口腔科诊疗室、五官科（眼、耳、鼻、喉等）诊疗室。
缺少一个科室，扣0.5分，科室设置不符合要求扣0.3分。
1、查阅《科室设置清单》等资料。
2
1.2.2医技科室：
必设检验科、放射科、B超室和心电图室（也可合并设置）。
（2分）
5
1.2.3设有中医诊室、中医特色康复治疗室、中药房，中医药服务区域集中设置。
科室齐全且设置合理，得满分；
少一个科室扣2分，有科室但设置不合理酌情扣分
7
1.2.3住院部科室：
有床位的卫生院必设护士站（含注射配药室、治疗准备间、医废分类回收间等）、医生办公室、医生、护士值班室、被服库房、盥洗间、开水间。
（7分）
缺少一个科室，扣0.5分，科室设置不符合要求扣1分。
3
1.2.4辅助科室：
消毒供应室、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间及焚化炉。
（3分）
缺少一个科室扣0.5分，科室设置不符合要求扣0.3分。
12
1.2.5公共卫生科室：
应设置预防接种门诊（含儿童体检室、预防接种登记室、预防接种室、观察室、儿童留观活动室、冷链室）、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊、健康管理门诊（含健康咨询、功能自测、评估干预、信息录入与健康管理等工作流程）、健康教育室、健康档案信息资料室、妇幼保健室、老年保健与慢病管理室、重型精神病康复协管室、疾病控制管理室﹙含传染病报告与处置﹚、卫生应急管理室﹙含应急物资贮备库﹚、卫生监督协管室、乡村卫生一体化管理办公室等，也可按照业务相近、便于管理的原则设立相应的综合性管理办公室。
（12分）
2、现场核实。
6
1.2.6行政管理科室：
应设置院长﹙副院长﹚办公室、财务室﹙含财会档案室﹚、院办公室﹙含文印档案室﹚、医务科、护理部、院感控制管理办公室、病案管理室、信息化管理办公室﹙含机房﹚、新农合（医保）管理办公室、后勤管理办公室﹙含设备管理、安全管理﹚等专兼职岗位和科室。
（6分）
1.3人员配置
18
1.3.1按编办1名／千服务人口的要求，合理确定编制并核定编制配备人员（2分）。
其中卫生专业技术人员不低于编制总额的90%（2.5分），公共卫生人员不低于卫生专业技术人员编制数的25%（2.5分），配备经过培训合格的全科医生（1分）。
①现有人员低于1名／千服务人口编制要求，扣2分；
②卫生技术人员总数低于编制总额的90%，每低一个百分点，扣0.5分、最多扣2.5分；
③公共卫生人员低于卫生专业技术人员编制数的25%，每低一个百分点，扣0.5分，最多扣2.5分；
④没有配备经过培训合格的全科医生扣1分。
文件资料。
1、查阅编办、卫生局编制审批文件。
2、查阅在岗职工花名册，卫生技术人员档案，人力资源统计表。
42
1.3.2有一名主治医师及以上技术职称的执业医师（1分）。
护士配置必须满足临床护理需求，且不少于0.3名／床（1分）。
无主治医师及以上技术职称的执业医师，扣1分；
护士达不到0.3名／每床配置要求，扣1分。
查阅卫生技术人员档案，并于现场核查。
二、医疗服务安全可靠
（320分）
2.1服务能力
（15分）
2.1.1能提供一般常见病、多发病、慢性病的门诊诊断、治疗、咨询指导和住院治疗；
提供综合、连续、可及的公共卫生项目服务。
能提供门诊治疗相关服务，得1分，能提供住院治疗相关服务，得2分，能提供公共卫生项目相关服务，得2分。
查阅医疗、公卫服务相关资料；
并于现场核查。
210
2.1.2能开展24小时急诊，建立急诊住院、双向转诊及其危重病人“绿色通道”；
（5分）能开展康复治疗、计划生育技术指导等相关服务。
不能开展24小时急诊，扣2分；
末建立急诊、危重病人“绿色通道”，扣3分；
不能开展康复治疗，扣2分；
不能开展计划生育技术指导，扣3分。
2.2医护质量管理
（85分）
220
2.2.1核心制度：
建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度，包括：
首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、知情同意制度、疑难、危重病例会诊制度、危重病人抢救制度、转诊转院制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、输血制度、死亡病例讨论制度、医师接班制度、护士交接班制度等。
诊疗规范：
建立健全并严格执行各临床科室医疗护理诊疗规范、技术操作规程。
1、核心制度健全得6分，每缺少一项核心制度扣0.5分；
一项核心制度查无日常规范落实痕迹资料，扣0.3分。
抽查2名医生、2名护士，各人考核1项核心制度，全部合格得4分，1人不了解或基本不掌握，扣1分，掌握不全或有明显缺陷，扣0.5分。
2、一临床科室缺医疗护理诊疗规范，扣1分，缺技术操作规程，扣1分；
查无日常规范诊疗落实痕迹资料，扣0.5分，查无日常技术操作落实痕迹资料，扣0.5分。
查阅核心制度、诊疗规范和操作规程以及执行落实的痕迹资料。
2、考试考核：
随机抽查2名医生、2名护士，进行现场考核，了解其对核心制度的掌握。
3、现场核查：
核实制度落实情况。
110
2.2.2质量管理：
有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全质量保证体系，制定质量安全管理方案，定期进行督查、提出改进意见。
（4分）
每季度组织一次卫技人员三基（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核，考试考核成绩合格率≥95％。
（6分）
1、未建立医护质量安全管理体系，扣1分；
查无医疗质量监管措施，扣1分，无日常质量监管痕迹资料，扣2分。
2、缺一次“三基”考试，扣1分，一次成绩合格率＜95％，扣0.5分。
1、查阅文件、试卷等资料，
2.2.3住院诊疗管理：
有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，用于规范医生的诊疗活动。
建立完善并执行落实住院患者出院后的随访与指导流程，随访率≥90%。
1、查无临床诊疗指南、疾病诊疗规范等资料，扣1分；
无住院患者出院后随访与指导流程，扣1分；
2、查无患者出院后随访与指导相关流程痕迹资料，扣1分，随访率＜90%，每低一个百分点，扣0.5分，扣完为止。
查阅指南、规范以及患者出院后随访记录与指导等文件资料及相关登记记录。
2.2.4加强手术管理：
落实手术分级管理，为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
（3分）有落实患者知情同意管理相关制度与程序。
1、发现一例手术患者缺少手术治疗计划或方案，扣1分。
2、查无患者知情同意管理制度与程序，扣1分，无执行落实制度与程序相关痕迹资料，扣1分。
查阅患者知情同意管理相关制度与程序，以及执行落实等资料；
随机抽查相关手术病历，核查其手术治疗计划或方案。
2.2.5护理质量管理：
有由分管院长牵头、护理部主任及各科护士长组成的护理质量与安全管理体系，职责明确，监管措施具体。
查无护理质量安全管理体系，扣3分；
有组织管理但职责不明、监管不力，扣3分；
发现一临床科室护理质量与安全管理未落实，扣1分；
扣完为止。
查阅护理质量安全管理体系、职责、监管措施等相关文件资料。
现场核查各科执行落实现状。
30
2.2.6质量控制指标：
门诊处方合格率≥95%，（10分）
住院病历书写合格率≥95%，（10分）
入院与出院诊断符合率≥85%。
（10分）
门诊处方合格率低于95%，每下降一个百分点扣1分；
病历书写合格率低于95%，每低一个百分点扣1分；
入院与出院诊断符合率低于85%，每低一个百分点扣1分。
扣1分
现场随机抽查评估前一月的门诊处方100张；
当年内、外、妇、儿科出院患者的住院病历各5份，计20份，核查测算出指标数。
2.2.7继教与培训：
组织医护人员接受在职继续教育、县域内卫生行政部门业务培训。
（5分）
未组织医护人员接受在职继续教育，扣2分，未组织接受县域内卫生行政部门业务培训，扣3分。
查阅组织培训通知、签到、教师、课件、试卷、成绩、照片及证书等相关文件资料。
2.3检验放射质量管理
（40分）
2.3.1能提供24小时急诊检验服务，实施“急危值报告”制度。
没开展24急诊检验服务扣2分，未实行“急危值报告”制度扣3分
查看制度、“急危值报告”记录、检验室值班记录等资料。
2.3.2由具备临床检验资质的人员进行质量控制活动（1分），参加由省（或市）临床检验中心组织的室间质量评价活动，四次（每季度一次）成绩优良（2分）；
已开展临检、生化常规项目室内质量控制，能正确处理并校正失控现状。
1、质控人员不具备资质，扣1分；
2、未参加省临检中心组织的室间质评活动，扣2分，已参省室间质评活动，且一季度成绩不合格，扣0.5分；
3，未开展室内质控，扣5分，临检、生化缺一专业常规项目室内质控图，扣2分，已开展且发现一次失控未处理校正，扣1分；
4、发现质控物效期过期失效，扣1分
1、查阅质控人员资质、质量控制管理办法、室间质量评价活动与全年成绩回报相关文件，日常室内控制图及失控校正处理记录、质控物台账等资料。
2、现场核查室内控制图、失控校正记录及质控物效期。
2.3.3医学影像科通过医疗机构职业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，在许可范围内开展放射诊疗工作（5分）
未通过登记取得《放射诊疗许可证》，扣5分；
超许可范围开展放射工作，扣3分。
查阅许可证件；
并进行现场核查。
2.3.4提供规范的医学影像诊断报告，落实审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病历随访与反馈制度。
并由具备放射专业资质人员实施质量控制活动。
1、缺一项制度扣0.5分，一项制度查无落实痕迹资料扣0.5分；
2、一份报告不合规扣1分。
1、查看制度及执行落实记录等资料；
2、随机抽查并评价10份影像诊断报告。
2.3.5放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离辐射标示标志（5分）
没有标志扣5分，标志不规范酌情扣分
现场查看
2.3.6依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等有关规章、规范、标准，制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者保护、工作人员职业健康防护等有关制度，并有执行记录。
每缺一项制度，扣1分；
没有执行记录，扣1分。
查阅规章、规范、标准、制度相关文件资料；
以及有关制度执行记录。
2.4药品管理
2.4.1建立药事管理制度并落实。
所有药品通过省级药品集中采购平台开展采购。
药品的储备、保管和使用符合规定。
1、查无药事管理制度，扣1分，无制度落实痕迹资料，扣1分；
若发理药品末通过省级集中采购，扣1分。
2、现场核查，药品的储备、保管不符相关规定，扣1分；
一项不符合使用规定，扣1分。
查阅相关文件资料。
现场核查药品储备、存放和使用情况。
2.4.2建立处方点评、审查制度并认真落实，强化合理用药指导培训，促进临床用药安全、有效、经济。
查无处方点评、审查制度扣1.5分，无日常处方点评管理痕迹资料，扣1.5分；
无强化合理用药指导培训计划扣1分；
查无培训资料，扣1分。
1、查看处方点评、审查制度及日常点评、审查记录等资料。
2、查看培训通知、签到、课件及笔记等记录资料。
2.4.3实施乡村卫生服务一体化管理，负责村卫生室基本药物网采及配送。
指导村卫生室合理用药。
查无向卫生室供应药品帐目记录，扣2.5分；
查无指导培训记录，扣2.5分。
查看一体化管理、网采、配送等相关资料；
现场核查药品原始购销凭证等出入库帐目；
核查指导村卫生室相关资料。
2.4.4特殊药品（包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品）的存放和使用符合规定。
疫苗的流通、储运、领发、登记及使用等符合有关规定。
查无管理制度扣1分，发现一项特殊药品或疫苗没按规定要求流通、储运、存放、使用等情况，扣1分，扣完为止。
查阅制度资料和管理记录；
现场查看流通、储运、领发、登记及使用等相关管理现况。
2.4.5药事管理有关指标：
①抗生素使用比例：
含有抗生素处方数/抽查处方总数×
100%≦30%。
②注射剂使用比例：
含有注射剂处方数/抽查处方总数×
③平均每张处方用药品种数：
抽查处方药品总数/抽查处方总数×
100%≦5。
①和②符合要求各得5分，每升高一个百分点扣1分，扣完为止。
③符合要求得5分，每升高一个点扣1分，扣完为止
现场从评估前一个月的门诊处方中随机抽取100张收费处方进行测算评价。
2.5院感管理
2.5.1落实《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，建立有专（兼）职人员管理的医院感染管理组织，并将院感管理工作纳入医疗质量日常管理内容。
未建立组织扣1分，无专（兼）职人员管理扣1分，未将院感管理纳入日常质量管理之中，扣3分
查阅相关资料及日常管理记录。
2.5.2消毒供应室、手术室、产房、治疗室（含注射配药室、医疗废物分类回收间）、处置换药室等院感控制管理重点科室，须按照其工作流程、洁污分开和国家卫生学要求等院感控制管理原则，进行科学、合理布局；
（10分）并按院感控制要求实施规范管理。
若重点科室其流程、布局不符合院感控制管理原则，发现一处扣2分；
若重点科室未按院感控制管理规范要求实施，发现一处扣1分。
查阅重点科室布局平面示意图；
现场核查重点科室布局现状，及其规范管理日常实施现状。
2.5.3有计划的开展医院感染管理知识培训与教育。
查无培训计划的扣2分；
有计划未执行落实，扣3分；
培训执行不力、资料不全、效果不佳，扣1.5分。
查阅培训计划及培训记录资料。
2.5.4建立健全并全面执行一次性使用医疗物品消毒产品进货验货等级制度和使用管理制度。
查无制度，一项扣2.5分；
有制度但执行达不到要求，发现一处扣1分。
查阅制度及执行制度记录资料；
现场核查，实地核实执行现状。
2.5.5严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。
发现一例达不到要求扣1分，扣完为止。
8
2.5.6医疗废物处理应符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定和要求，全面实施医疗废物分类回收、暂存、运输和处理等规范管理。
（8分）
未按规范分类回收，扣1分；
未按规范分类暂存，扣1分；
未按规范运输，扣1分；
未按规范处理医疗废物，扣2分；
查无医疗废物分类回收、暂存、运输和处理登记记录，扣3分。
查阅相关登记记录资料；
2.6急诊抢救建设（15分）
2.5.1设立急诊抢救室，仪器设备及药品配置满足急救需要。
未设置急诊抢救室，不得分。
抢救仪器不全或无法正常使用、抢救药品不全或过期，每发现一处扣0.5分。
现场查看。
2.5.2有急诊留观患者管理制度与流程，留观（输液）患者应有留观（输液）观察记录，控制留观时间原则上不超过72小时。
无制度、流程扣2分；
无观察记录扣2分；
留观时间超过72小时扣1分。
查看制度、流程、留观记录等相关资料。
2.5.3医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，（5分）
2名临床医师现场操作，若1名医师不能掌握相关技能，扣2.5分，不能正确使用抢救设备，或相关技能掌握不熟练，酌情扣分。
随机抽查2名临床医师，进行现场操作。
2.7中医药服务（45分）
4.1中医师占到临床医师总数的20%以上
每低一个百分点扣1分，扣完为止。
查阅人员档案花名册
4.2开展针灸、艾灸、推拿、牵引、拔罐、熏洗、外敷、物理治疗等不少于6项适宜技术，（24分）配备中药饮片、开展中药煎煮等中医药服务，满足临床需求。
。
适宜技术开展每少一项扣4分；
未开展中药煎煮服务，扣2分；
没有中药饮片扣2分，药品种类不足350种酌情扣分。
开展项目、设备及相关记录。
2、现场核查：
适宜技术项目、中药种类，实地评估。
4.3开展2种以上慢性病（高血压、糖尿病等）中医药预防保健服务。
（6分）宣传中医药科普、养生保健知识和中医药养生方法。
（4分）
少一种慢病服务，扣3分。
查无宣传资料及日常工作记录，扣4分。
查阅开展服务记录等资料。
现场核查。
2.8工作
效率（40分）
40
医师日均担负床日≥1.5；
医师日均担负诊疗人次≥9；
平均住院日低于6天；
病床使用率≥65%。
若医师日均担负床日＜1.5，每低0.1，扣2分；
若医师日均担负诊疗人次＜9人次，每少一人扣2分；
若平均住院日高于6天，每高0.5天，扣2分
若病床使用率＜65%，每低一个百分点，扣2分。
现场查看上年度机构年度报表和财务报表等相关资料。
2.9对口支援
中心卫生院在每个被帮扶周期，重点建设1个以上特色专科；
（3分）乡镇卫生院应培育3项以上适宜技术。
每个帮扶周期，中心卫生院未能建成1个特色专科，扣3分；
乡镇卫生院每少培育1项适宜技术，扣0.5分。
查看帮扶记录等资料，并核查现场。
三、公共卫生服务可及（180分）
3.1项目管理
3.1.1建立完善符合财政部、国家卫生计生委有关要求及当地工作实际的---国家基本公共卫生服务项目管理方案、制度，包括：
项目实施方案、项目资金管理制度、绩效考核方案，项目年度绩效目标等。
四项方案制度，每缺少一项扣2分，一项制度不符合国家要求，扣1.5分。
查阅相关方案、制度等资料。
3.1.2成立有专（兼）职人员负责的基本公共卫生服务项目管理机构，明确乡镇卫生院和村卫生室的职责分工，落实服务区域，落实项目服务内容。
查无专（兼）职人员负责的项目管理机构，扣2.5分；
卫生院和卫生室职责分工、服务区域、项目内容等三项内容资料，缺一项，扣2.5分。
3.1.3乡镇卫生院公卫人员熟练掌握基本公共卫生服务基本知识和技能，并对村卫生室人员开展培训和业务指导。
1、基本知识考核中，1名未熟练掌握基本知识，扣2.5分；
1名未掌握基本知识，扣2.5分；
2、未对村卫生室人员开展培训，扣2.5分；
未实施指导，扣2.5分。
查阅培训指导工作记录等文件资料；
并随机抽取2名公卫人员进行现场考核。
3.1.4认真按照基本公共卫生服务项目考核方案，做好乡镇卫生院、村卫生室服务项目的绩效考核，公示绩效考核结果，并将考核结果与资金分配挂钩。
1、未开展公卫服务项目绩效考核，扣10分；
2、己开展但无绩效考核方案，扣5分；
考核结果未公示，扣2分；
未将考核结果与资金分配挂钩，扣5分。
查阅考核方案、考核记录、结果，公示文件及与资金分配挂钩的帐目。
3.2资金管理（50分）
3.2.1基本公共卫生服务项目人均补助经费不低于国家标准，并足额到位。
人均补助经费=各级落实资金总额/服务人口或预算人口数
人均补助经费低于国家标准，每低于国家标准2元扣1分；
经费补助未足额到位，扣5分。
查阅卫生院评审上年度资金支出进度填报表、会计账簿和凭证等资料。
3.2.2乡镇卫生院对预算安排的考核年度项目资金的整体支出进度符合河北省有关要求。
年度项目预算执行率＝
实际支出资金总额/预算安排资金×
100%
评审上年度项目预算执行率每低于省规定进度5个百分点，扣2分。
查未进行专项核算，导致不能核对项目资金支出进度，本指标不得分。
3,2,3乡镇卫生院按照对乡村医生完成项目工作的数量和质量考核结果，发放项目相应补助经费。
（15分）
1.按照乡镇卫生院考核结果，足额支付村卫生站补助，得15分。
2.乡镇卫生院未按考核结果支付村卫生室补助，扣5分.
3.未按时足额支付村卫生室补助，不得分。
查阅乡村两级分工要求、经费分配有关文件、乡村医生考核结果、卫生院专项支出明细账（必须以领款单〔签字〕或者银行工资支付凭证为依据）和乡村医生补助发放有关凭证。
3.2.4乡镇卫生院按照有关财经制度要求，合法合规使用项目资金。
合规率＝1﹣不符合规定资金额/预算资金总额×
100%。
未按要求核算，单独设置辅助账目核算，不得分；
实得分＝合规率×
10分。
查阅卫生院年度项目财务管理和会计核算有关资料，包括账簿和会计凭证。
3.3任务完成情况（90分）
3.3.1按照当年度国家卫生计生委、财政部和国家中医药管理局制定的目标任务保质保量完成各项国家基本公共卫生服务项目。
（20分）
按照《河北省卫生计生委财政厅印发河北省基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法的通知》（冀卫基层函【2015】1号）文件，《复核评分标准》中“3.项目执行（70分）”考核。
实得分＝100/70×
考核分数
查看报表、当地卫生计
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