西医鉴别诊断Word文件下载.docx

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多见于有多年高血压病史的老人。

多在安静时急性或逐渐起病，出现局灶性神经功能缺损，可表现为多种不同腔隙综合症，无头痛、意识障碍等全脑症状。

头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶即可作出诊断。

5、脑分水岭梗死：

多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老年人，部分患者有TIA发作病史。

发病时有血压下降和血容量不足的表现，起病时血压常偏低，主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、意识障碍等局灶性神经功能缺损症状，头部CT或MRI检查显示楔形或带状梗死灶，常可以确诊。

6、短暂性脑缺血发作：

好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病危险因素的中老年患者，起病突然，迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑矇或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在一小时内恢复最长不超过24小时，不宜留任何后遗症状，常反复发作，每次发作时的症状基本相似，具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的特点。

头部CT和MRI多正常，排除其他疾病后可以诊断。

头晕：

1、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：

多在头位变化时发作，如起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显。

每次发作时间：

以秒计算，多在10秒以内。

发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感，眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性。

Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性。

2、梅尼埃病（Menieredisease）：

又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病。

本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。

病人多数为中年人。

发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。

中枢神经系统检查正常，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。

3、前庭神经元炎：

是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。

多见于20-60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。

常于病毒性疾病后24-48小时内发生，持续4-5天。

头部移动时症状加重，但听力不受影响。

冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向；

无头痛及其他神经体征；

急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。

4、后循环缺血（PCI）：

PCI包括后循环的TIA和脑梗塞。

患者多伴有动脉粥样硬化的病因，如高血压、糖尿病或高脂血症。

头晕是PCI的常见表现，后循环脑梗塞可同时伴有其他神经系统定位征，如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等。

头颅MRI，特别DWI检查有助明确。

头痛：

1、偏头痛：

反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性。

常伴有恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。

活动后头痛加重。

2、脑出血：

患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。

3、蛛网膜下腔出血：

患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛、呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。

癫痫

1、假性癫痫病：

又称心因性发作，有类似癫痫样表现，而大脑中并没有不正常的放电假象。

假性癫痫发作通常是在情绪或环境因素参与下发病，发生在觉醒状态下，起病较癫痫发作缓慢，持续时间通常大于2分钟，而癫痫病发作则通常在2分钟以内。

假性癫痫患者的发作通常不具有癫痫大发作患者的强直-阵挛全过程，无癫痫大发作阵挛性运动所表现的快速收缩和缓慢松弛的特征。

发作一般表现为双眼紧闭，同时伴有眼睑的快速震颤，患者可能拒绝睁眼。

2、晕厥：

表现为突发意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉、一般无抽搐及舌咬破和尿失禁。

晕厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素，排尿、排便、咳嗽、失血、脱水也可为诱因，而癫痫发作与体位改变和情境无关，不分场合时间。

晕厥发作后意识恢复多较快，而癫痫发作后常有意识模糊，可持续数分钟甚至数小时。

痴呆：

1、Alzheimer病：

多见于是60岁以上老年人，起病较缓慢，进行性加重，表现为逐渐出现记忆障碍、认知功能障碍，日常生活能力下降，严重者卧床不起。

主要以记忆障碍为主，晚期呈全面认知功能减退，常伴有精神行为异常。

CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张。

2、血管性痴呆：

一般有脑血管疾病基础，多急性起病，症状波动性进展或阶梯样恶化，主要以执行功能障碍为主，人格相对保留，伴有局灶性神经系统症状体征，临床检查MMSE及Blessed痴呆量表支持确认痴呆，影像上可发现脑梗死或出血灶。

3、额颞叶痴呆：

发病年龄在30-90岁，65岁以后发病罕见，多有家族史。

社会行为学改变为其早期的主要症状，表现为固执、易激惹或情感淡漠、欣快、抑郁，之后渐出现行为异常、举止不当、对外界漠然以及冲动行为，记忆损害晚期才出现。

影像上可出现额叶和（或）颞叶萎缩。

3、正常颅压脑积水：

患者发病比较隐匿，无明确卒中史，主要表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁。

行CT及MRI示缺乏脑梗死的证据，而主要是脑室扩大。

晕厥：

1、反射性晕厥：

包括血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等。

发病前多有精神紧张、体力过劳、站立过久、热水浴时间过长和起立过快或排尿咳嗽等诱因。

2．心源性晕厥：

由于心律失常、心瓣膜病、冠心病、及心肌梗死等心脏病致心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。

最严重的为Adams-Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5～l0s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。

3．脑源性晕厥：

由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。

如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。

其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。

由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。

肢体麻木：

多见于50岁以上的中老年人，多半是有高血压病、糖尿病或动脉硬化病史，特点是突然半身无力而麻木。

颅脑CT、MRI等影像学检查多发现位于基底节区脑梗死病灶。

2、周围神经病变：

特点是呈手套袜套样感觉异常，多由糖尿病、缺乏维生素B1，或由药物及重金属中毒所致。

3、臂丛神经损害：

在腋窝部或颈前部的病变或损伤，可引起尺、正中、挠神经全部或部分损害的混合症状。

4、脊髓病：

当脊髓有炎症、肿瘤或外伤等情况时，可以表现为一侧肢体麻木而另一侧肢体无力，或者表现为身体下半截麻木无力。

5、颈椎病：

神经根型颈椎病可以出现一侧上肢或两侧上肢的麻木（主要是拇指、食指、中指或无名指、小指的麻木）。

颈椎CT、MRI检查发现颈椎间盘突出、神经根受压等影像学表现。

周围性面瘫：

1、贝尔面瘫：

诊断主要是排除诊断，目前的诊断标准为：

（1）面部表情肌的完全或不完全瘫痪；

（2）突发性；

（3）排除中枢神经系统、后颅窝、耳、腮腺等疾病。

2、ramsayhunt综合征：

是由水痘－带状疱疹病毒引起的多发性神经病变，表现为突发性周围性面瘫；

患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；

可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。

其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。

其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为ramsayhunt综合征的三联征。

与贝尔面瘫比较，ramsayhunt综合征面瘫严重、预后较差。

值得注意的是，当ramsayhunt综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。

3、桥小脑角、颞骨、侧颅底、腮腺的良恶性肿瘤：

（1）超过3周的进展性面神经麻痹；

（2）6月内面神经功能没有恢复迹象；

（3）出现面肌痉挛；

（4）长时间的耳、面疼痛；

（5）伴随其他颅神经功能障碍；

（6）同侧的复发性面瘫；

（7）个别面神经分支功能正常。

面神经肿瘤主要为神经鞘膜瘤和神经纤维瘤，二者比例为10:

1，75%的患者出现面瘫，大多表现为进行性面神经麻痹，少数为突发性，此外可能伴有耳聋、耳鸣、眩晕、面肌痉挛等。

听神经瘤除造成耳聋、耳鸣、眩晕外，少数患者也会出现面神经麻痹。

良性腮腺肿瘤很少发生面瘫，恶性腮腺肿瘤可引起面瘫，面瘫多为缓慢进展。

先天性胆脂瘤、颈静脉球体瘤也会造成面瘫。

以上肿瘤所致面神经麻痹通过影像学检查可明确诊断。

4、格林巴利综合症：

可出现周围性面瘫，多为双侧性，对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白－细胞分离现象是其特征性表现。

5、急慢性中耳乳突炎：

其中2～5%的患者可出现面瘫，是由于炎症对神经的侵犯以及胆脂瘤或肉芽对神经的压迫所致，这类面瘫起病急缓不一。

根据病史、体检、听力学与影像学检查可以明确诊断。

昏迷查因：

1、大面积脑梗死：

患者多有动脉粥样硬化病史，可于平静状态下表现为一侧肢体偏瘫、双眼凝视、意识不清。

若为基底动脉主干梗死可伴有头痛、四肢瘫和多数颅神经麻痹，呈进行性加重，早期行CT检查可未见异常，行MRI可以明确诊断。

2、低血糖昏迷：

患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出现心悸、出汗、饥饿感，严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机血糖检查示血糖低于3.0mmol/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。

3、糖尿病酮症酸中毒：

患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步伴有尿量减少、皮肤弹性差，随机血糖示16.7-33.3mmol/L，血酮体大于4.8mmol/L，尿糖及尿酮体呈强阳性。

帕金森氏病：

1、帕金森氏病：

起病较缓慢，主要表现为静止性震颤，肌强直，运动迟缓，姿

势和步态异常。

此外，还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状。

2、继发性帕金森综合症：

指外伤、中毒、药物、脑血管病、肿瘤、脑炎等原因

造成的帕金森病症状。

病情进展多较迅速，无帕金森氏病“N”或“Z”字型发展过程，多以肌张力增高为主，震颤较少，对美多芭治疗效果不理想。

3、肝豆状核变性：

为隐性遗传性疾病、约1/3有家族史，青少年发病、可有肢

体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系症状。

多合并有肝脏损害，角膜K-F环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现。

4、特发性震颤：

属显性遗传病，表现为头、下颌、肢体不自主震颤，震颤频率

可高可低，高频率者甚似甲状腺功能亢进；

低频者甚似帕金森震颤。

本病无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森病鉴别。

5、进行性核上性麻痹：

本病也多发于中老年，临床症状可有肌强直、震颤等锥体外系症状。

但本病有突出的眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻而较好的保持了肢体的灵活性、颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同，均可与帕金森病鉴别。

肌无力：

1、重症肌无力：

可表现为眼睑下垂、复视、全身乏力、咀嚼无力、面肌无力、说话鼻音，声音嘶哑等，严重可出现吞咽困难、呼吸困难。

症状常有晨轻暮重特点，亦可多变，病程迁延，可自发减轻缓解。

感冒、情绪激动、过劳、过度悲伤、生气等都可加重肌无力症状，某些药物如链霉素、非那根、安定、奎宁等药物可加重肌无力。

疲劳试验、新斯的明试验、重频电刺激等有助于确诊。

2、多发性肌炎：

发病前可有感染史，表现为对称性肢体近端肌肉无力、伴肌肉疼痛和压痛。

可累及咽肌、呼吸肌和颈肌，晚期可有肌萎缩。

血肌酶谱升高，CK、LDH均高，以LDH更为敏感。

肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖波。

肌肉活组织检查见肌纤维变性、坏死、再生、炎症细胞浸润、血管内皮细胞增生等。

3、周期性麻痹：

是以反复发生肢体松弛性瘫痪为特征的一种疾病，以男性青壮年多见。

此病发作时，大部分人有血清钾浓度降低、过度疲劳、精神紧张、寒冷刺激等诱因，而饱食更是常见的中药诱因。

肌力减退的特点为双侧对称性瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端，补钾治疗后无力缓解，发作间期肌力正常。

4、格林巴利综合征：

本病多位急性起病，起病前可有感染史。

四肢和躯干肌瘫是本病的最主要特征。

一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，可从一侧到另一侧。

通常在1-2周内病情发展至高峰。

瘫痪一般近端较远端重，肌张力低下。

严重可致呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。

可伴有感觉障碍，呈袖套袜套样感觉异常。

伴腱反射减弱或消失，颅神经损害。

肌电图表现为周围神经损害，脑脊液有蛋白-细胞分离。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）