湖北省最新版本水利表格模板Word格式.docx
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监理机构
审签记录
本式一式四份，主送设计单位一份，抄报业主部门一份，监理机构留存两份。
表A.2.1-4重要部位（工序）施工质量中间
检查联合检验合格（开工、仓）证
单位工程
名称及编码
分部工程
分项工程
施工时段
联合检验
部位/高程
过程记录
结论意见
承建单位
保留意见
联合检验单位
业主单位
监理机构
设计单位
参检人
签名
日期
本表一式四份报监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。
表A.2.1-5施工质检员资质认证申报表
性别
民族
出生年月
工作部门
文化程度
专业
现任职务
职称
岗位资格
号
从事
工程
质检
工作
经历
申报质检岗位
□终检□复检
申报
□土石方开挖爆破工程□锚喷支护工程□锚索工程
□混凝土工程□水泥灌浆工程□金属结构安装工程
□机电设备安装工程□
承建
单位
意见
该施工质检员申报情况和工作经历属实，符合质检员合同资质认证申报条件，同意申报参加本次合同资质认证。
申报人：
日期：
监理
机构
认证
确认质检岗位为：
□终检质检员□复检质检员
确认质检专业为：
□土石方不惑之年爆破工程
□锚喷支护工程□锚索工程
□混凝土工程□灌浆工程
□金属结构安装工程
□机电设备安装工程□
认证人：
合同
资质
培训
考核
记录
跟踪
本表一式四份报监理机构，通过认证后返回承建单位两份。
表A.2.1-6承建单位施工测量成果报审单
单元工程
工程部位
（桩号/高程）
施工测量
目的
□施工控制网测量□放样测量□隧洞贯通测量
□施工质量检验测量□施工地形测量
□工程项目阶段验收测量□竣工验收测量□
容
测量时段
年月日
至年月日
测量
工程师
报送
附件
1、
2、
3、
4、
5、
上述施工测量成果经验收合格，特此申报审批。
审查意见：
□报送成果符合要求□按审查意见修正执行
□按审查意见修正后重新报送□
审查人：
本表一式四份报监理机构，审签后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。
表A.2.1-7承建单位进场材料检验报告单
申报使用工程
项目及部位
工程项目计
划施工时段
材料
名称
批号
规格
进场数量
产地或
厂家
进场
检查
储存地点
或库号
抽样方法
抽样数
主要质量
检测指标
试验项目
规定值
试验值
检验依据
检验结论
检验工程师：
本检验报告单经审核无误，特此申报。
申报人：
□同意进场使用
□不同意使用，请将本批材料清除出场。
□
认证人：
附件目录
1、材料出厂合格证；
2、材料样品试验报告；
1、按进场材料分类及进场批次申报。
2、本表一式四份报监理机构，签证后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。
表A.2.1-8建筑材料质量检验合格证
工程项目
材料名称
规格型号
生产厂家
出厂日期
材料检验单号
监理机构认证意见
申报记录
所报送材料经质量检查与检测试验全部合格，报送监理机构审查。
日期：
认证记录
□本次申报建筑材料全部同意使用
□本次申报建筑材料部分同意使用，请按监理机构认证意见将不合格材料清除出场。
本表一式四份报监理机构，签证后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。
表A.2.1-9土石方明挖工程爆破设计申报表
单位工程名称
及编码
分项工程名称
计划作业
时段
申报作业部位
作业方式
□梯段爆破□预裂爆破
□光面爆破□保护层爆破
岩体地质特性
钻孔
平面
布置
钻孔设备
钻孔直径（mm）
梯段高度（m）
钻孔角度（°
）
爆孔间排距（m）
抵抗线（m）
炮孔底部至建
基面距离（m）
装药
结构
药卷直径（mm）
周边孔线装药
密度（g/m）
垫层段长度（m）
单位耗药量
（kg/m3）
单孔药量（kg）
起爆
网络
堵塞长度（m）
引爆分段
单响药量（kg）
总装药量（kg）
炸药品种
申报日期：
签收
签收人：
签收日期：
1、本表一式四份报监理机构，签收后返回承建单位两备查。
2、表格填报不下，可另附页。
表A.2.1-10土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表
分部工程名称
分项（单元）工程
检查部位
计划作业时段
承建单位自检记录
监理机构检查记录
项目
编号
孔
深
向
斜
径
间
距
单
药
量
结果
共检查孔，其中合格孔个，
合格率为%。
检查合格，申请爆破作业。
检查人：
□检查合格，同意爆破作业
□检查不合格，返工后重新申报
本表一式四份报现场监理，检查认证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。
表A.2.1-11岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证
保护层开挖方法
设计建基面高程
项目
质量标准
质量情况
自检
主要
保护层开挖
浅孔、密孔、少药量、火炮爆破
2
开挖竣工面
稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡
3
地基面断层
及裂隙
按规定部位挖槽，其深度为宽度的
1~1.5倍，规模大时按设计要求处理
4
多组裂隙切割
的不稳定岩体
按设计要求处理
其他
孔、洞（井）
或洞穴
软弱夹层
厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石
或设计规定的深度
夹泥裂隙
（新层）
挖至1~1.5倍断层宽度，并清除，并清除夹泥或按设计规定处理
检测
设计标准
允许偏差（cm）
实测点数
合格率（%）
欠挖
超挖
总点数
合格点
基坑（槽）长或宽（m）
底部或坡脚标高
开挖面平整或坡面
局部超欠挖
□优良□合格
□不合格
1、检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞室开挖等不同要求执行。
2、本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量等级评定时备查。
表A.2.1-12水工建筑物岩石地基施工质量验收申报表
致监理机构：
本申报水工建筑物岩石基础已经按施工图纸要求，于年月日基本完工，暴露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地形测绘编录也已完成，特申报进行验收。
承建单位：
申报日期：
验收
申报验收工程
地形测绘完成记录
地质编录完成记录
备注
□开挖面的完工平面图和剖面图（5m个剖面）
□边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果
□经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录
□地质报告（或其完成记录）
□报审文件预审不合格，按要求补充重新申报
□报审文件经预审合格，同意申报验收。
请在20年月日前完成“水工建筑物岩石地基开挖童工面施工质量联合检验签证表”/“水工建筑物岩石基础施工质量验收证书”准备，监理机构将在20年月日组织联合检查组/报请基础验收委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收
签署人：
本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收报告工作准备依据。
表A.2.1-13水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表
工程验收围
下序申请
开工项目
施工依据
施工质量与
缺陷处理评价
监理工程师：
地质缺
陷鉴定
设计代表：
设计地质工程师：
联合检
验意见
联合检验日期：
填写人：
联检单位
参检人签宛
日期
本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。
表A.2.1-14水工建筑物岩基基础施工质量验收证书
分项（单位）工程
单元工程名称
设计建
基面高程
验收日期：
建基面简图
备查
文件
1.施工质量检验合格证
2.建基面地形测绘图
3.建基面地质编录
4.工程施工报告
5.竣工地质报告
6.
验收小组
参检人签名
表A.2.1-15水工建筑物岩基基础开挖单元工程质量评定表
方法
设计建基面
高程
质量评定
建基面
无松动岩块，无爆破影响裂缝
断层及裂隙
密集带
不稳定岩体
基坑（槽）
合格率
（%）
长或宽（m）
底部标高
垂直或斜面平整度
配筋埋件等
自检部门：
自检人：
本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。
表A.2.1-16水工洞室开挖爆破设计申报表
围岩特性
钻孔深度（m）
掏槽方式
主爆孔间距（m）
光爆孔间距（m）
主爆孔单孔药量（kg）
光爆孔线装药密度（g/m）
雷管分段
最大单响药量（kg）
1、本表一式四份报监理机构，签收后返回承建单位两份备查。
表A.2.1-17水工洞室开挖重要部位爆破孔检查表
备
注
表A.2.1-18水工洞室安全支护作业申报（作业签证）单
支护部位
/高程
围岩地质
特性
支护措施
□随机锚杆□混凝土喷护
□挂钢筋网□钢拱架支护
□破碎岩体固结□
计划
作业
时间
支护理由
申报人：
结构布置示意图
预计工程量
□结构布置图□工程量计算□
设计或地质
工程师审查
意见
□同意实施□不同意实施□按修改布置实施
地质工程师：
审查意见
开工签证
□同意按申报意见实施
□按审查意见修改后实施
□不同意实施
本表一式四份报监理机构，完成审签后报送业主一份，返回承建单位一份，作为支付计量和单元工程施工质量检验备查。
表A.2.1-19水工洞室开挖竣工面地质编录申报单
本次申报岩石基础开挖按施工图纸要求，于年月日时开挖到竣工面，我单位将对岩基面进行清理并提供必须的照明等工作环境条件，报请对该部位岩基开挖面安排地质编录。
申报编录
部位
申报编录区段
下序施工作业项目
下序作业计划安排
□进水口
□洞身段
□出水口
桩号：
高程：
□安装支撑
□锚喷支护
□混凝土衬砌
计划作业部位：
开始时间：
年月日
审签
□同意按排本次地质编录□暂缓安排本次地质编录
年月日时
业主代表
设计
代表
将在签收后的4h完成申报区段地质编录
1、本表一式四份报送监理机构，审签后返回承建单
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