医疗请示报告制度Word文件下载.docx

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二、处方权类别

1、从事临床工作者，给予临床用药处方权。

2、从事医技工作者，给予有关检查诊断用药处方权。

3、从事麻醉工作者，给予本科室用药处方权。

三、处方权的办理程序

1、医师处方权，由本人提出申请，经考核合格后填写“医师处方权签名表”一式两份，所在业务科室主任签署意见，报医务科批准。

特殊情况需经主管院长批准。

签名表一份留医务科备案，一份送药剂科。

2、毒麻药品处方权的办理程序同上。

3、医务科和药剂科负责处方权的复核与注销。

患者知情同意制度

根据国家有关法规，我院实行患者知情同意制度，具体要求如下：

一、患者入院或急诊留观时，在避免对患者产生不利后果的情况下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。

二、患方应指定一名代表（可以是患者本人）与医方沟通病情，接受事前告知。

三、对行动不便或神志异常的住院或留观患者，科室应明确告知患方，我院医护人员不能作为其生活监护人，其生活监护人应由患方指定。

四、以下特殊检查、治疗，应就其必要性、操作方法、副作用及医疗风险对患者或其家属作事前告知：

手术（含门诊手术）、麻醉、输血、化疗、心梗溶栓治疗、呼吸机治疗、血液透析、异体材料植入、各种穿刺术、深静脉插管、留置针、胰岛素注射、气管切开、体外碎石以及胃镜、肠镜、CT增强扫描检查等。

五、住院或急诊留观患者使用贵重药品或价格较贵的检查治疗，以及医保患者使用三大目录中乙类或自费检查治疗项目时，应作事前告知。

六、患者病重、病危时，应对其家属进行告知，告知内容包括病情、预后及抢救治疗方案等。

七、以上告知内容，医患双方均应签署知情同意书，手术、麻醉、输血、CT增强扫描使用碘造影剂采用专用知情同意书，其他项目采用医院统一印制的通用知情同意书。

首诊医师负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；

对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，体格检查后再转到有关科室会诊及治疗，不得只开验单不作处理。

医疗缺陷登记报告处理制度

一、各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。

二、发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。

三、对发生的医疗缺陷应由医院组织的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。

四、医务科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。

对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。

死亡病例报告制度

一、各科室凡有死亡病例，必须在24小时内填写死亡报告表一式四份，其中一份送医务科备案，一份交殡仪馆，另两份交家属。

二、凡涉及医疗纠纷案件及涉外死亡病例，科主任应向医务科、保卫科、主管院长汇报。

三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。

医疗纠纷处理制度

一、各级医务人员必须加强劳动纪律，坚守岗位，严格执行各种医疗制度，增强责任心，改善服务态度，认真做好本职工作，防范于未然，尽可能避免差错事故和纠纷的发生。

二、医疗纠纷发生后，科主任或经科主任指定的上级医师要尽可能向患者或家属做好解释工作，并立即报告医务科及院领导，不得隐瞒不报或拖延上报。

其他人未经允许不得向患者或家属发表有关患者病情的谈话。

三、医疗纠纷的处理由医务科负责。

医务科对纠纷作充分的调查后，提出初步处理意见，上报医院领导。

重大医疗纠纷，医院应组织有关人员进行讨论。

四、当事科室负责人或相关人员必须参与医疗纠纷的处理及答辩过程，并积极配合医务科，做好调查工作及资料的收集。

五、一般性医疗纠纷尚未造成医院经济损失者，当事科室主任应根据医院处理意见，及时做好对当事者的教育，组织科室人员分析原因，吸取教训，采取措施，加强管理。

六、因重大医疗纠纷造成医院声誉及经济损失者，除对当事者、当事科室主任追究责任外，当事科室和当事人还必须承担经济损失的20-50%。

具体由医务科提出对当事科室和当事人及有关责任人员的初步处理意见，交医院办公会讨论，医院领导根据纠纷的性质做出最后的处罚决定。

病案借阅制度

为加强病案管理，适应临床和科研工作的需要，现对我院病案的借阅作如下规定：

一、本院医、护、管理人员方可借阅病案，借阅时需办理登记手续，其他人员概不外借。

跨科借阅、大宗借阅（10份以上）需经医务科同意。

二、病案借出使用一般不超过一个月，到期应按时归还，如确需延长使用时间，必须办理续借手续。

三、借阅者对借出病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。

四、病案室对归还的病历要进行检查，发现丢失、缺页、污损、涂改，要及时指出、追回、纠正，必要时向医务科报告。

五、病人如要求复印病案资料，应由经管医生或护士到病案室办理借出手续，并将复印过的资料名称在病案室进行逐项登记，必要时逐页加盖证明印记。

六、病历复印范围包括门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等客观病历资料，病程记录、上级医师查房记录、会诊记录等主观病历资料不予复印。

七、院外借阅、复印病案资料按国家有关规定执行。

八、违反本规定，视情节轻重，按本院有关规定给予相应的处罚。

病案管理制度

一、病案室负责全院住院病历的回收、整理、装订、归档和保管工作。

二、病历归档前，须经科室质控人员签字。

三、病案室负责出院病历的登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分类ICD-10编码的编目工作。

四、病案室负责再入院病历的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。

五、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病历应坚持借阅制度。

六、病案管理人员要认真做好病历保管工作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

七、对封存病历，需专人负责保存。

封存病历需经医务科长签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。

超过两时，专管人员负责向借出人追回病历。

三级医师查房规范

为了加强医疗质量管理，促进临床医生提高医疗技术水平，现制定三级医师查房规范，请各临床科室认真执行。

一、住院医师查房

1、住院医师每天带领本组实习、进修医师例行查房两次（上、下午各一次，下夜班者可请本组其他医生代查），节假日每组均要有一名医师查房；

危、重患者病情变化应随时查房、床头交班；

值班医师于晚上21:

30带领实习、进修医师到病房巡视病人一次。

2、对新入院病人应尽快进行全面体格检查和有针对性的辅助检查，随即做好首次病程记录，并于24小时内完成住院记录。

3、查房时重点巡视危重、疑难、诊断未明、新入院及手术前后的病员，同时巡视一般病员治疗后的病情变化，结合对临床各项辅助检查结果的分析，提出进一步检查、治疗意见。

4、检查医嘱的执行情况，根据病情调整医嘱，并及时书写病程记录、检查病历质量。

5、及时向主治医师或科主任（主任医师）汇报新入院病人及危重病人的情况，遇有疑难病例或病情突然变化者，应随时报告。

6、及时记录上级医师查房意见，严格执行上级医师医嘱。

7、查房位置如图：

床头

住

院

医

师

床尾

二、主治医师查房

1、每日查房一次，可根据本组患者病情有计划选取病例；

对危重病人应每日查房一次或数次，一般病人每星期至少查房两次，新入院病人首次查房不能超过入院后24小时（节假日可由住院总医师或二值代查）。

2、系统掌握本组患者的病情和诊疗情况，并了解病区危重患者的情况。

3、对危重、新入院、诊断未明、治疗效果不佳及手术前后患者要进行重点查房，必要时组织讨论，提出治疗方案。

4、及时向科主任（主任医师）汇报危重患者的情况；

对疑难病例请主任医师查房，提出初步诊疗意见及要解决的问题，听取并执行主任医师查房意见。

5、对新入院患者，在听取住院医师汇报后再简要询问病史并详细检查患者，然后对住院医师的病史采集、体查所见和诊疗计划等提出补充、修改意见。

三日内作出是否确诊的意见。

6、检查一般患者时，应根据病情对住院医师的诊疗计划提出补充、修改意见，并对医嘱、病案进行检查和阅改。

床头

主治医师

实习进修医师

住院医师

床尾

三、主任医师查房（含科主任、副主任医师，下同）

1、主任医师每周至少查房一次，检查本科（组）所有患者情况，重点检查危重、疑难、新入院、手术前后患者的情况，新入院患者48小时内查房，危重患者随时查房。

2、查房时主要解决疑难病例，审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。

3、查房时应有主治医师、住院医师、主管护士和有关人员参加，科主任查房时，护士长和所有医生均应参加。

4、查房前主管住院医师应准备好病历、各种检查报告、影像学资料和相关检查器材。

5、查房位置如图：

主任医师

（护士长及其他人员）

6、查房程序及要求

⑴由主管住院医师汇报病情（要求不看病历），包括姓名、性别、年龄等一般情况，及主诉、现病史、既往史及其它重要病史、体格检查及辅助检查阳性结果、诊断治疗情况，提出需要解决的问题（要求突出中医特色）。

⑵主治医师进行补充检查，并对病情和诊疗方案提出意见。

⑶主任医师根据情况作必要的检查后，对患者的病情进行综合分析并作出指示，包括疾病特点、辨证分析、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则、进一步检查计划、预后判定等，并引证中外文献、介绍与患者病情有关的国内外新进展等。

⑷向下级医师提问，扼要回答下级医师提出的问题。

⑸检查医嘱和病历质量，提出修改意见。

⑹对病情稳定的新初入院患者可作一般巡查。

7、病区要有专人用专门记录薄对主任医师查房内容进行记录，主管住院医师对主任查房的指示要及时执行并在病历上进行记录，主任审查后签名。

8、主任外出时，可指定其他医师代查房并在查房记录上签名，不得作虚假记录。

病房管理制度

一、病房实行护士长负责制，在科主任和主治医师的协助下对病房进行管理。

二、护士长全面负责管理病房的财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期点数。

如有遗失，应查明原因并按规定处理。

管理人员调动时，要办好交接班手续。

三、病员所需被服、用具按基数发给，出院时清点交回。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

五、保持病房卫生清洁，每天打扫二次，每周大清扫一次。

并注意通风，禁止在病房吸烟。

六、医务人员必须穿工作服，着装整洁，给病员进行治疗、处置时应戴口罩及工作帽。

七、各科必须建立“医生值班交接班”、“医疗差错事故”、“实习进修医生”等项登记本，认真做好记录工作，以备定期检查。

八、病房内不得接待非住院病员，不会客，医生查房、护士处置时一般不接私人电话。

病员不得离开病房。

九、病员应遵守作息时间，早晨6时前、晚上9时后及午睡时应保持病房安静，晚上熄灯后改开地灯。

十、医务人员应重视病员的思想工作。

护士长和经治医生应经常听取病员的意见和要求，病区每月由护士长召开病员座谈会一次，征求病员意见，宣传卫生常识、住院守则，表扬好人好事。

各病区建立意见箱，广泛征求病员意见，接受病员的监督，使其协助做好病房的管理工作。

门诊病案、处方、检查申请单书写规范

一、门诊病案

1、门急诊病案“初诊记录”书写有关要求

（1）病员第一次就诊或更换新病历后第一次就诊，按门诊病历首页规定的格式和项目书写，不得撕掉或不写病历首页。

急诊就诊时间记录到分。

不同病种首次就诊，必须有“初步诊断”或“诊断”病名。

（2）主诉：

患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

要求重点突出，高度概括，简明扼要，不能用诊断代替主诉。

（3）病史：

记录主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等，急诊患者还应记录重要用药名称及详细用法。

（4）体格检查：

记录生命体征、中西医检查阳性体征和有临别意义的阴性体征，特别要注意舌象、脉象。

记录内容可以简化，但不能空白。

依据所记录的望闻切诊阳性所见或主要体征，结合病史可以确立诊断者，可以不再记录其它检查内容，但应记录与诊断相关的“未发现XX异常体征”等，如上呼吸道感染病员“心肺听诊未发现异常”。

急诊体格检查书写要求同住院病历。

（5）实验室检查：

记录就诊时已获得的有关检查结病员无望闻切诊阳性所见或异常体征时，应在检查项目中记录已有或能立刻取得的与诊断有关的实验室等检查结果；

如不能立刻取得结果，则应在检查项目中记录已申请检查的项目名称。

（6）诊断：

应同时书写中医诊断与西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

某些情况下，西医诊断还不能确立时，应在疑似病名后打“？

”。

术科某些病种无证可辨者，可以不写证型。

（7）处理：

包括中医论治、西医治疗、进一步的检查项目以及饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项等。

其中中医论治应记录治法、方药、用法等；

西医治疗记录具体用药、剂量、用法等。

急诊初诊记录除上述内容处，还应记录有关急诊检查项目及结果；

西医治疗的有关诊疗措施；

急诊抢救的措施、实施时间；

护理原则以及向家属交待病情后家属的书面意见。

2、门诊复诊记录

应记录以下内容：

（1）前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。

（2）各种诊疗措施的改变及其原因。

（3）同一医师守方三次后需要重新誊写处方。

（4）三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。

上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。

3、急诊病程记录

凡对在急诊观察的患者应随时书写急诊病程记录，要求同住院病案病程记录。

急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。

自动离院者要求有患者家属签字。

二、处方（含门诊、病区）

处方书写有关要求

1、每张处方均应写明药物名称、剂型、用量与用法。

（l）西药处方，可按以下两种方式书写：

1药名及剂型、总量、用量和用法。

如

先锋霉素Ⅳ胶囊0.125X18

sig0.25tid

②药名及剂型、一次用量、用法及天数。

如

先锋霉素Ⅳ胶囊0．25tidX3（天）

西地兰注射液0.4mgivst

50%葡萄糖注射液40ml慢注

（2）中成药处方，原则上要求写明药名及数量（瓶或合等）、用量和用法。

非特别严格规定用量和用法的中成药，允许写“遵医嘱用”。

（3）外用药（中药、西药）处方，应写明外搽或外敷或薰洗等。

除特别严格限定外，可以不写用量。

2．紧接“R”后写处方，上方不留空行，下方余留空位时打“/”，以防非处方医生人员擅自加写药物。

3、个别药物修改，处方医生在旁边再签名。

修改药物较多时，应重新另写一张处方。

4、每次药量，不应超过中国药典规定的极量，如特殊需要，应加签名。

三、检查申请单（含门诊、病区）

检查申请单书写应包括主诉、病史和体征，以及已取得的必要的其它检查结果。

“体格检查”项目内容不能空白，病员没有异常体征者，要记录与诊断相关的“未发现XX异常体征”等。

肠道门诊工作制度

一、我院肠道门诊设在急诊科，急诊科负责全院肠道门诊病人的诊治（儿科患者除外）。

二、肠道门诊应有专用诊室、观察室、厕所、药房、抢救药品及消毒药械。

二、肠道门诊工作人员应熟悉传染病报告制度和各种隔离消毒制度，掌握各种消毒方法。

三、工作人员进入肠道门诊时应穿工作服、鞋、帽、戴口罩。

接诊甲类传染病时应穿隔离衣；

离去时脱去隔离衣，并应消毒双手。

四、不接诊非肠道传染病人；

病人家属及非本室工作人员如需进入诊室或观察室时，应取得允许，要严格遵守隔离制度。

五、接诊医师要要填写肠道门诊日志，属传染病要详细填写《传染病登记本》，项目要齐全，并报甲、乙、丙类传染病报告卡，送保健科（注明送卡时间）。

保健科每天下午3时收集、登记，并寄出传染病登记卡。

属甲类传染病或疑似病人要用最快的通讯方式报告医务科、院感染委员会，节假日向总值报告，并按规定及时报有关部门。

六、医师发现Ⅱ号病人或疑似Ⅱ号病人或易感人群（如学校、幼儿园、工地、集会等），在肠道门诊登记本和检验单上一定要详细填写各项目（包括就诊日期、病人姓名、性别、年龄、职业、患儿家长姓名、家庭和工作单位详细地址、联络电话或BB机号码、发病日期、主要症状体征、临床诊断、治疗方法、报告日期、粪检日期、粪检结果、医生签名等16项）。

七、医师开具验单后交给值班护士，护士负责到检验科拿碱性蛋白胨水给病人进行肛拭，取材接种在碱性蛋白胨水上，在取检本上签名后送到检验科交细菌室负责人员验收、签名。

不得由病人自行取材送检。

八、诊室、台面、凳、地面每天消毒一次，门口放置换脚垫，垫上用消毒液保持湿润，诊室设置洗手盆，盆中保持新鲜消毒液，医务人员诊病后消毒双手。

九、病人的呕吐物、排泄物要进行随时消毒和终未处理。

十、病人用过的用具、医疗器械、病人吐泻物容器，每次用完均按照消毒—清洗—消毒的程序，要严格处理再使用。

十一、急诊科负责每月20号统计肠道门诊病人数上报医院预防保健科。

十二、如有违反以上规定者，按医院有关制度处罚；

情节严重，造成不良影响，自负法律责任。

医院感染和传染病管理工作规定

根据国家卫生部下发的《医院感染管理规范（试行）》及《中华人民共和国传染病防治法》的规定，为了提高我院医疗质量管理水平，切实抓好医院感染及传染病管理工作，特制定出如下管理规定：

一、组织机构职责：

l、医院感染管理委员会职责：

负责研究制定全院的医院感染管理规划、计划和方案，对医院的感染管理工作进行检查、监督、指导和技术咨询。

每半年召开一次院感管理委员会会议，对医院院感工作进行总结及制定措施。

2、主要监督部门职责：

医务科（预防保健科）：

负责检查监督门诊日志、肠道I门诊、肝炎门诊的管理；

传染病登记与疫情报告，对一次性用品的采购、发放的监测。

护理部：

负责检查监督各科室与护理有关的消毒隔离工作。

总务科：

负责检查监督污水处理、电梯间、太平间的清洁消毒，使用后的一次性用品的回收、毁形，并做好记录。

3、医院监管人员：

负责检查监督医院院感管理工作情况，每月、每季度分别在全院内抽查一次，并以书面向院感委员会作监测情况报告。

各科室监控员负责本科室消毒、监测工作。

二、监测办法

1、重点监测科室

手术室、供应室、检验科、妇科、口腔科、注射室、内窥镜室、病区治疗室、换药室。

2、规章制度

按照《医院感染管理规范（试行）》、《中华人民共和国传染病防治法》的要求，各科室应制定科内的消毒隔离制度，并设监测登记本。

监测员每周填写一次监控记录，每月向医院呈报一次监控报表。

3、奖罚规定

（1）科室无规章制度罚款50元。

（2）每季度对上述重点科室进行一次细菌学监测抽查，一项不合格罚款30元。

（3）每季度对各科室院感、传染病管理工作进行一次全面检查；

一项不合格罚款30元。

（4）门诊日志登记

门诊医生必须按要求填写门诊日志，登记数应达就诊人数的75%以上，如不符合要求者扣除当月奖金100元。

（5）肠道门诊管理

医院肠道门诊归急诊科统一管理，凡腹泻病人应到肠道门诊就诊，其他科室一律不得接诊（儿科病人除外）。

就诊程序应严格按照肠道门诊管理制度执行。

（6）传染病登记与疫情报告

全体医务人员应严格执行《中华人民共和国传染病防治法》。

发现传染病及时报卡并登记，如有不报、漏报，一例罚款100元，迟报一例罚款20元；

登记项目不全，一项罚款5元。

如违反制度，造成不良后果者根据情节轻重给予处罚。

（7）对全年未出现院感及传染病管理方面差错事故的科室奖励200元。

传染病管理及疫情报告制度

一、门诊

1、门诊各科室（包括急诊科）必须建立门诊日志。

2、每天当班的接诊医生，必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写病员的姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。

3、门诊的接诊医生和住院医生发现法定报告的传染病，必须逐项填写传染病报告卡，并及时报送医院预防保健科。

（l）发现鼠疫、霍乱等甲类传染病，接诊医生或实验人员应立即报告医院预防保健科和医院总值班，以便尽早采取疫点处理措施，及时做好抢救病员的工作。

医院预防保健科接到鼠疫、霍乱病员、疑似鼠疫及霍乱病员或相应的阳性或疑似阳性样品，应立即以电话报告区卫生防疫站，并同时报卡。

（2）发现乙类传染病的艾滋病员、肺炭疽病员、病原携带者和疑似病员，应于1小时内报告医院预防保健科，预防保健科立即电话报告区卫生防疫站，并同时报卡。

（3）发现其他乙类传染病和丙类传染病员，应于12小时内报告医院预防保健科。

医院预防保健科应于24小时内上报区卫生防疫站。

4、发现急性迟缓性麻痹（AFP）病例，接诊医生应于12小时内报医院预防保健科，预防保健科应于24小时内报区卫生防疫站。

5、当接诊医生发