护理管理制度定稿文档格式.docx

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二十四、护理临床教学带教制度

二十五、进修人员管理制度

二十六、病房管理制度

二十七、探视、陪护制度

二十八、病人入、出院管理制度

二十九、住院病人管理制度

三十、患者身份识别制度

三十一、健康教育制度

三十二、护患沟通制度

三十三、饮食管理制度

三十四、医嘱执行制度

三十五、口头医嘱的使用与

确认制度

三十六、消毒隔离制度

三十七、护理单元抢救车管理办法

三十八、药品管理制度

三十九、麻醉药管理制度

四十、物品管理制度

四十一、护理文件管理制度

四十二、治疗室工作制度

四十三、换药室工作制度

四十四、抢救室工作制度

四十五、门诊部护理工作制度

四十六、急诊科护理工作制度

四十七、手术室护理制度

四十八、ICU护理工作制度

四十九、产房护理工作制度

五十、母婴同室护理工作制度

五十一、血液净化室护理工作制度

五十二、内镜室护理工作制度

五十三、影像科护理工作制度

五十四、供应室工作制度

五十五、门诊手术室护理工作制度

1.护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。

2.确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管持续改进。

3.制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

4.制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。

5.指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。

6.负责护士资格准入考核。

7.负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管。

8.加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

9.负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。

10.定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。

11.护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。

12.护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理办公室，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。

1.护理质量实行医院、护理单元二级管理。

医院成立由分管院长、护理办公室主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。

护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。

2.护理办公室组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。

护理办公室全面总结、填写护理质量检查反馈表，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。

3.质控办法：

（1）病区自查;

各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办法，每周对病区护理质量进行检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。

护士长在每月进行汇总，填写科室护理质量检查反馈表，在病区护士例会进行反馈，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施并督促落实，并把分析问题存在的原因记录在护士长手册上。

护士长每月进行住院病人满意度调查、分析、汇总，在病区护士例会上反馈并记入护士长手册。

（2）医院检查

日常督导：

护理办公室不定时深入病区进行护理质量的督导与检查。

①夜班督导：

夜值班护士长每晚巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。

②护理质量专项检查：

护理办公室每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。

③问卷调查：

护理办公室每季对住院患者进行满意度调查与暗访，将满意度调查、暗访中存在的问题及时反馈。

4.护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。

考核实行百分制。

（1）护士长夜值班（权重20%）：

护理办公室汇总本月各病区夜班护理质量质控成绩。

（2）专项检查质控（权重80%）：

每月根据护理工作重点及薄弱环节，进行一项或多项检查，各项检查平均成绩。

（3）护理办公室督导：

实行总分倒扣分法，护理办公室深入病区进行日常督导，对督导中发现比较大的缺陷及时下发督导单，每项扣3-5分，若在规定时间内不能够进行有效整改的加倍扣罚，并依次类推。

（4）护理安全专项分值20分，实行单项否决，执行总分倒扣分法。

无菌物品消毒合格率100%，急救仪器（物品）完好率100%，压疮发生率0（难免压疮除外），无过期药品，不良事件上报率100%，严重护理差错（纠纷）发生率0，上述指标单项未达标，本项总分倒扣20分。

（5）护理投诉：

实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。

5.考核与奖罚

（1）护理办公室每月将护理质量考核成绩汇总报核算办公室，与各护理单元奖金挂钩。

（2）护理单元按照每月考核成绩计算个人奖金。

（3）不良行为惩罚：

不遵守护理的各项规章制度如交接班制度、护理查对制度、会议制度以及玩忽职守现象等，每人每次扣发奖金50-100元；

工作中出现缺陷、纠纷、差错、事故等，按医院有关规定处罚。

（4）护理质量检查的成绩作为作为护士长考核的重要依据之一。

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

实施时要做出标记。

（一）特级护理：

1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者；

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2.对特级护理患者的护理包括以下要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保护患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理：

1.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2.对一级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确的实施治疗、给药措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理：

1.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

（1）病情稳定，仍需卧床的患者；

（2）生活部分自理的患者；

2.对二级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（四）三级护理

1.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（1）生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

2.对三级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（4）提供护理相关的健康指导。

（一）医嘱查对制度

1.处理转入医嘱时，应查对病员的床号、性名、性别、住院号后方可执行。

2.每班医嘱须两人查对。

3.每日执行单、医嘱与微机应核对一次，签名；

每周执行单、医嘱与微机总核对一次，护士长参加总核对，签名。

4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，护士须复诵一遍，无误后方可执行。

对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行。

5.执行医嘱时，要严格执行三查九对。

（二）服药、注射、处置查对制度

1.服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”一注意制度。

（即摆药后查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查；

对床号、姓名、住院号、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期及注意用药后反应）。

2.备药前要检查药品质量：

水剂、片剂，注意有无变质；

安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；

使用毒麻、精神性药物时经过反复核对，用后保留安瓿备查；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，无误后方可进行。

（三）输血查对制度

1.查采血日期，血液有无凝血块或溶血。

血袋有无破损、漏血。

2.查输血单上供血者的编号、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3.查病人床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。

4.输血前配血报告必须经两人核对无误后，方可执行。

5.输血完毕，应保留血袋，以备必要时检验

（四）饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，对姓名、床号、饮食种类

2.发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

3.开饭时，在病人床前再对一次。

（五）手术查对制度

1.进行术前准备及手术室接病人手术时，应查对病人床号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（标记）、麻醉方法及麻醉用药。

2.查手术名称及配血报告，术前用药、药物过敏试验结果等。

3.查无菌包的灭菌指示剂是否合格，手术器械是否齐全。

4.凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符，核对者签名。

5.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填病理检验单送验。

6.作好手术护理记录，器械及巡回护士核对无误后签名。

（六）供应室查对制度

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。

3.收回器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

1.病区护士实行轮流值班，值班护士应严格遵照医嘱和护士长安排，完成护理工作。

2.每班必须按时交接班，接班者提前15～30分钟进入科室，进行公物交接、阅读交班报告，重点病人进行床边交接。

3.白班护士须为夜班护士备齐各种物品，幷确保急救物品性能完好，处于备用状态。

4.交班者必须在交班前做好交接班准备工作，包括交班报告；

各种护理记录；

办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归回原处，接班者应提前做好接班工作。

5.交接过程中应做到：

交清、听清、看清、问清；

如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或遗失物品，应由接班者负责。

6.交班报告和护理记录由护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语，如未获得执业资格护士、进修护士或护生填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签全名。

7.交班内容：

（1）病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想、情绪波动的病人、无陪护的病人等均应床旁详细交班。

（2）医嘱执行情况，重危护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（4）常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

（5）日班组长分别与交接班者巡视、检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、护士长负责组织并主持抢救工作。

科主任不在时，由副主任或职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任和护士长。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请业务总值班，总值班帮助协调抢救人员。

2.重大抢救需报医疗部、护理办公室和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

3.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时到场，应由值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

4.参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

5.参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。

6.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

7.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

8.安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。

涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理办公室等相应部门。

9.需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

10.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

11.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

1.危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。

发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。

2.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

3.危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。

4.及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。

5.做好患者基础护理及专科护理。

6.保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。

7.护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。

8.护理办公室定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。

1.病区有意外事件的应急预案和处理程序，有风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落等）防范措施及处理程序，护士知晓。

2.严格执行查对制度，儿童、神志不清、手术、危重病人佩戴腕带标记，药物过敏标识清楚、醒目。

3.抢救物品班班交接，随用随补，急救器械性能完好，处于备用状态。

4.医嘱班班查对，每日一小查，每周一大查；

重整医嘱、调床后、新入病人须经双人查对；

抢救病人，执行口头医嘱时，须复述一遍确认无误后方可执行，及时补录。

5.液体、口服药须双人查对后方可用于病人，及时向病人交代药物名称、作用及注意事项；

院外自带贵重及特殊药品，护患交接、凭医嘱使用；

及时填写输液卡。

6.老人、昏迷、烦躁及特殊患者，加用床档；

病人外出时，须经值班医生同意，签请假条后方可外出；

危重病人转科或做检查要有医务人员陪同。

7.急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿等科室的患者转科要做好双方查对和交接记录。

8.进行治疗或护理操作前向病人做好解释，说明目的及可能出现的不良反应，取得病人配合。

9.吸氧过程中注意安全，有吸氧安全标识，吸氧完毕，及时关闭。

使用氧气筒的科室，氧气筒固定放置，有四防标志并注明空或满。

10.病房内禁止个人用电；

使用热水袋时，温度适宜，严密观察，防烫伤。

11.加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如开水炉有使用说明卡，有安全用电、防滑、防烫伤等标识。

12.掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明，消防通道畅通无阻。

13.加强病房管理，禁止商贩进入，对可疑人员，马上请出病房，必要时与保卫科联系。

14.各班及时巡视病房，注意观察病情变化、输液情况等，如有异常，及时通知值班医生给予处理。

15.坚守工作岗位，不得离岗、脱岗、串岗。

九、护理不良事件主动报告与管理办法

1.护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。

2.不良事件分级

1）恶性事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2）严重事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3）一般事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4）护理缺陷——由于及时发现错误，未形成事实。

3.护理不良事件报告流程

1）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

2）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理办公室并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。

护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。

3）护理办公室主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。

护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

4.管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

1）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。

2）对于主动上报他人（含外科）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施。

3）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节轻重对责任人处以扣罚奖金、待岗、免职等处罚，并对科室和负责人按有关规定进行相应的处罚。

1.各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜。

2.向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。

3.全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情给予约束措施。

4.患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。

5.按要求进行巡视，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。

6.各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。

事后及时填写《护理不良事件上报表》。

（二）患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度

1.做好患者坠床与跌倒的预防

1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。

2）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者要有“防跌倒”或“防坠床”警示标识，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。

3）将评估情况与预防措施进行详细记录。

2.患者坠床与跌倒的报告

1）在第一时间如实做好记录，通知病区护士长。

2）病区护士长须在24小时内电话上报护理办公室，一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施，填写《护理不良事件报告表》上交护理办公室。

3.伤情认定及处理

1）伤情认定：

一级：

不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。

如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。

二级：

需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。

如扭伤、大或深的撕裂伤等。

三级：

需要医疗处置及会诊的伤害程度。

如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。

2）处理：

患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。

根据患者受伤情况，给予不同处理：

可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。

a）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。

b）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。

（三）压疮风险评估、报告与管理制度

1.压疮评估

1）评估流程：

护士在接收入院、转入、手术后或病情变化时，用防范患者压疮评估记录表（Norton评分表）进行评估→压疮危险患者（评分≤14分）评估表挂于床尾→采取预防措施并报护理办公室备案→总分≥15分可报护理办公室撤销压疮预报。

2）评估频次：

初次评估后，评估值:

≤14分的患者每周评估1-2次；

≤12分高度、极度危险患者每班评估一次；

病情变化时随时进行评估。

2.评分办法

按照Braden危险因素量化评估表评估：

总分20分，评分≤14分，则病人有发生压疮的危险；

评分≤12分提示有高度危险；

评分≤8分提示有极度危险；

评分≤1