异常心电图02.ppt

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心电图,南方医科大学南方医院心内科张建武,1正常心电图2窦性心动过速3窦性心动过缓4房性期前收缩5心房颤动6阵发性室上性心动过速7室性期前收缩8室性心动过速9心室颤动10房室传导阻滞11左右束支传导阻滞12左、右心房心室肥厚13、典型心肌缺血14急性心肌梗死,心电图考纲要求,1、右心房肥大rightatrialhypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1的P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，出现在肺心病患者称为肺型P波。

出现于先天性心脏病患者称先天性P波或先心性P波，常在I、II导联表现明显。

R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1、左心房肥大leftatrialhypertrophy,P波增宽，时间0.12sec；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：

P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，

（2）

（1），PtfV1值-0.04mm.s。

常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。

R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,12,双侧心房肥大biatrialhypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.12sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。

R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,2.心室肥大ventricularhypertrophy,左心室肥大leftventricularhypertrophy右心室肥大rightventricularhypertrophy,左心室肥大leftventricularhypertrophy,

（1）左室高电压表现：

RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1V2V3,V4V5V6,左心室肥大leftventricularhypertrophy,

（1）左室高电压表现：

R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,右心室肥大rightventricularhypertrophy,

（1）右心室高电压表现：

V1（或V3R）导联RS1RV1SV51.05mV（重症可1.2mV）aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV）

（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位,V1V2V3,V4V5V6,3.心肌缺血、损伤和梗死myocardialischemia,injuryandinfarction,冠状循环coronarycirculation心肌缺血myocardialischemia心肌损伤myocardialinjury心肌梗死myocardialinfarction,心肌缺血myocardialischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。

在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。

在心肌缺血时，T波大致可出现两种类型的心电图改变。

心内膜面下心肌缺血subendomyocardialischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。

缺血区,新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3导联高的T波，提示后壁缺血。

心肌缺血,透壁心肌缺血transmuralmyocardialischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。

缺血区,不稳定性心绞痛表现为导致的T波,心肌缺血,心肌缺血myocardialischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。

心电图特征ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o,J,?

缺血性胸痛患者细微的ST段改变：

无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）,心肌缺血,不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移,心肌缺血,心肌损伤myocardialinjury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。

心电图特征主要为ST段的偏移。

心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。

胸痛患者可逆性的ST段变化：

ST段抬高随胸痛缓解转变为正常,心肌梗死myocardialinfarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。

坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。

病理Q波形成。

心肌缺血、损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合下列心电图观察演变过程,前间壁心梗：

V1、V2、V3导联前壁心梗：

V3、V4、V5导联侧壁心梗：

、avL、V5、V6导联广泛前壁心梗：

V1V6导联下壁心梗：

、avF导联后壁心梗：

V7、V8、V9导联右室心梗：

V3R-V5R导联,梗死区域定位,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,前间隔梗死：

V1V3出现坏死型Q波,V1V2V3,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,下壁梗死：

、aVF出现坏死型Q波,aVF,急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1V2V3V5,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,A.急性心肌梗死发生后1h,V1V2V3V5,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,B.心肌梗死发生后24h,V1V2V3V5,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,C.心肌梗死发生后10d,V1V2V3V5,二、心律失常cardiacarrthythmias,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维,心电传导系统,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。

这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。

定义：

正常心电活动始于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。

如果心脏激动的起源或/和传导异常，称为心律失常（arrhythmias）。

心律失常,激动起源异常,窦性心律异常：

过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,主动异位心律,被动性异位心律：

逸搏与逸心律,病理性传导阻滞：

窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞（一度、二度、三度）、室内阻滞（左右束支阻滞、左束支分支阻滞）,激动传导异常,生理性：

干扰和脱节,传导途径异常：

预激综合征,1、期前收缩：

房性、交界性、室性2、心动过速：

房性、交界性、室性3、扑动和颤动：

心房、心室,心律失常分类,（四）心律失常cardiacarrthythmias,1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation,

（1）窦性心律

（2）交界性心律（3）过早搏动（4）异位性心动过速（5）扑动与颤动,窦性心动过缓sinusbradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。

多见于颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。

窦性心动过速sinustachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。

窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。

窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。

窦性心律不齐sinusarrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。

多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。

窦性静止sinusarrest,心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。

在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。

病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。

3.明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。

（3）过早搏动prematurebeat,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。

早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。

室性早搏ventricularprematurebeat,心电图特征1.提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。

2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。

PPP,X2X,房性早搏atrialprematurebeat,心电图特征1.提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。

X2X,交界性早搏junctionalprematurebeat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。

交界性早搏junctionalprematurebeat,心电图特征1.QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII,III,aVF倒置，PaVR直立）；3.P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec；4.交界区激动不能上传者，可以不出现P波；5.常有完全性代偿间歇。

过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性，多发性和频发性。

在某些频发性早搏中，可见一定的配对规律：

如1正常1早搏称二联律2正常1早搏称三联律。

偶发单源性室性早搏occasionalunifocalventricularprematurebeat,频发单源性室性早搏（呈二联律）frequentunifocalventricularprematurebeat（intheformofbigeminy）,多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat,连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat,短阵室性心动过速abriefepisodeofventriculartachycardia（连续三次以上早搏）,R-on-T现象,（4）异位性心动过速ectopictachycardia,异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律，其中最常见的是阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）。

阵发性心动过速paroxysmaltachycardia,阵发性房性心动过速paroxysmalatrialtachycardia,PAT阵发性交界性心动过速paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia,TVT,阵发性房性心动过速paroxysmalatrialtachycardia,PAT,可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P波与T波相重叠。

V1,阵发性交界性心动过速paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT,发作前发作中,心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。

2.心室率为150240次/min，绝对匀齐。

室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。

发作中,V1V6,阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT,发作前发作中发作后,阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT,心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S；2.常有继发性STT波改变；3.心室频率为140250次min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。

扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。

发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。

每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。

一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。

临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。

（6）扑动与颤动flutterandfibrillation,可出现于心房或心室。

心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。

心房扑动atrialflutter,心电图特征1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。

F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。

心房扑动atrialflutter,心电图特征2.F波频率为250350次/min，大多以2:

1或4:

1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,心房颤动atrialfibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；,心室扑动ventricularflutter,心电图特征1.无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达150300次/min,心室扑动ventricularflutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。

其发生一般具有两个条件：

一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。

由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。

心室颤动ventricularfibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。

心电图特征1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min,2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,

（1）房室传导阻滞A-Vblock

（2）束支传导阻滞bundlebranchblock（BBB）（3）预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维,心电传导系统,

（1）房室传导阻滞A-Vblock,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。

房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。

度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock,心电图特征PR间期延长为主要表现：

成人PR0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。

（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。

度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。

I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。

度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,心电图特征I型：

莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。

度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,心电图特征II型：

莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。

度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock,心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。

交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,

（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。

左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。

窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。

左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,心电图特征1.QRS波群时限增宽；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3.V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5.单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至-30范围内。

右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,aVFaVLaVR,V1V2V3,V4V5V6,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。

QRS0.12secQRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,心电图特征1.QRS时限增宽；2.V1呈rS或QS形，、V5、V6导联主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹；3.心电轴有不同程度的左偏；4.STT波方向与QRS主波方向相反。

左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。

左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,V4V5V6,V1V2,V3,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。

CLBBB,ILBBB,QRS0.12secQRS0.12sec,（3）预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。

旁路传导束bypasstract,预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome,心电图特征1.在QRS波之前出现“”（delta）波；2.PR间期缩短（0.12sec），但Pj间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性STT波改变。

“”（delta）波,J,P-J正常,预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome,A型：

“向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。

“波均向上。

V1V2V3V4V5V6,aVRaVLaVF,预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome,B型：

“”向量对向左后，V1导联“”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5、V6导联“”波向上，QRS波以R波为主。

V1V2V6,Thankyou!