第六章以家庭为单位的健康照顾4h.docx
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第六章以家庭为单位的健康照顾4h
第六章以家庭为单位的健康照顾4h
为什么我们要以家庭为单位进行健康照顾呢？
首先让我们看看这样几个病例。
谁是真正的病人
王某，男，6岁。
三个月来，多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有的物理诊断和实验室及影像学检查均无阳性发现。
经医生与其父母的深入交谈（采集病史）发现几年前曾发生的类似腹痛数次，近三个月该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童腹痛的突发使其父母的争吵暂时停止。
李某，男，59岁，机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。
体检和实验室项目检查后除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。
在开放式的问题引导下，病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，食欲大增却没有力气，晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采，经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制。
家庭对个人有什么影响
张某，女，17岁，学生。
由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。
然而三个月的治疗并未使病情好转。
其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说，致使用药过程断续。
家庭对个人的影响
陈某，南方人，45岁，高中文化；其妻，43岁，待业；女儿，20岁，高中毕业，待业；儿子，14岁，初三学生。
迁至北方某城市经商和生活，由于生意不景气，家庭经常常入不敷入，仍债台高筑，陈某常借酒消愁。
女儿常在外夜宿不归；儿子辍学，又因几次小偷行为被抓；母亲深感无助，几次自杀未遂。
近期在医院检查时发现患有高血压、糖尿病，但未作任何治疗。
家庭生活周期
一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。
他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。
家庭评估的作用
一位84岁的老人因雨天独自外出跌倒而被路人送来就诊。
全科医生检查后来发现严重损伤，但医生决定去病人家中进行一次家访，顺便将老人送回家。
家访发现该户家庭条件优越，但其为老人安排卫浴场地等却不利于老年人独立安全活动，特别是老人经常一人在家，常常孤独无助，时有轻生的念头。
第一节家庭医学理念
全科医生在诊疗过程中，除了考虑患者的生理问题以外，在评价患者健康问题的时候还应该考虑到患者家庭的因素，为什么要考虑家庭因素呢？
我们知道家庭是个人健康和疾病发生、发展的重要背景。
尽管全科医生主要为个人提供医疗保健服务，但全科医生需要在家庭的背景上来观察和处理个人问题，这不仅需要了解个人过去和现在的家庭关系，而且要了解家庭影响个人生长、发育及其心身健康的机制。
家庭和健康的关系是密切而复杂的，家庭对健康的疾病的影响是多因素共同作用的结果，只是各种因素在病理过程中的重要性不同而已。
家庭可以通过遗传，环境，感情，支持，社会化等途径来影响个人的健康，个人疾患也可以影响家庭的各方面的功能。
一个经过良好训练的全科医生应具备照顾各年龄段家庭成员的基本技能。
全科医生在其训练过程中应该了解和掌握家庭系统理论和家庭照顾技能。
包括理解家庭结构和功能；了解家庭沟通的方式；掌握观察家庭如何运作的技巧；与患者及其家庭简历与保持关系的能力；为家庭成员的心身健康和社会功能的发展提供适宜环境的能力。
下面我们就来介绍一下家庭系统理论和照顾技能。
一、家庭的定义
原始社会，家庭被定义为一个氏族或者部落，随着社会的变迁，家庭又被定义为：
在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的两个或多个人所组成的单位。
这时候我们发现，在我们的生活中还有这样的一些家庭并不符合以上的定义，例如同居家庭，同性恋家庭。
之后，家庭的定义又根据家庭的功能被定义为，能提供社会支持，其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的，一些亲密者所组成的团体。
这个概念涵盖了几十年来各种各样的家庭形式，但忽略了家庭的一个重要的社会特征，因此之后家庭的定义再次被修正，目前被定义为
家庭：
通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。
二、家庭的功能
随着社会现代化的推进，有些家庭功能有所加强，有些有所退化，基本的功能始终存在，可以归纳为：
满足感情需要，满足生殖和性的需要，抚养和赡养（家庭的基本义务）、帮助家庭成员社会化（儿童精神成长，最好的社会化场所）、经济（家庭经济支持和帮助）赋予成员地位（合法的婚姻给予子女合法的地位）的功能。
三、家庭的结构
家庭结构主要是指家庭成员的组成和类型以及各成员间的相互关系。
包括外部结构和内在结构。
外部结构：
即家庭类型。
可分为核心家庭、扩展家庭（主干家庭和联合家庭的统称）和其他家庭类型。
核心家庭：
指由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭。
是现代家庭类型的主流。
在发达国家，此类型的家庭的比例曾高达80%以上。
核心家庭的特征主要表现为：
人口少，规模小，结构简单，关系单纯，家庭内部只有一个权利和活动中心。
核心家庭具有脆弱和亲密的两重性。
扩展家庭：
指由两对或两对以上夫妇及其未婚子女组成的家庭。
根据成员结构不同，可分为主干家庭和联合家庭。
主干家庭：
是由一对已婚夫妇同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。
主干家庭在我国是一种主要的家庭形式，在1992年占家庭总数的24.28%，列为第二。
主干家庭是核心家庭的扩大，有一个权利中心，或者还有一个次权力中心。
、
联合家庭：
主要是指至少两对或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭。
包括父母同几对已婚子女及孙子女构成的家庭，两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等。
存在多个权利和活动中心。
现代已少有这种家庭类型。
扩展家庭家庭内部关系和结构复杂，出现问题唱引起连锁反应，人际不易相处，但家庭内外资源丰富，易于应付压力事件。
其他类型家庭：
指同性恋、单亲、丁克、同居、独身、少年家庭（即由18岁一下的少年及其子女组成的家庭）、群居体等特殊团体。
这些家庭虽然不具备传统的家庭形式，但却执行着家庭的各种类似功能，具有家庭的主要特征。
家庭内在结构
家庭成员的组成和数量决定着家庭结构的类型，而家庭成员间的相互关系决定着家庭的内在结构，包括权力结构、角色、沟通类型和价值观。
家庭的内在结构是指家庭的内部运作机制，是对内部运作关系的描述，反映家庭成员之间的相互作用及相互关系
1、家庭权利结构反映了谁是家庭的决策者，以及做出决定时家庭成员间的相互作用方式，是全科医生进行家庭评估进而采取家庭干预的重要参考资料。
家庭权利结构可以分为四种类型。
1）传统权威型：
由社会文化传重决定。
如在我国的封建社会，父亲通常是一家之主。
2）工具权威型：
负责供给家庭，掌握经济大权的人被认为是家庭的权威人物。
3）分享权威型家庭成员分享权力，共同协商做出决定。
是现代家庭所追求的。
4）感情权威型由家庭感情生活中起决定作用的人担当决策者，其他成员因对其的感情而承认其权威，例如我国一度盛行的“小皇帝”现象。
家庭权利结构并非一成不变，会随家庭发展的各个阶段变化，家庭变故，社会价值观的变迁而变化。
全科医生在做家庭评估时应注意这一点。
2、家庭角色
角色是社会对个人职能的划分，指出了个人在社会中的地位和位置，代表着一个人的身份，这种身份是社会客观赋予的，而不是自己认定的。
柔情细腻、任劳任怨、操持家务、生育并照顾子女，即传统的“贤妻良母”。
男性样板就是赚钱养家、大事决策、教育子女、家庭的最高统帅。
每一个角色都代表着一套行为和社会标准，例如女性的样板就是家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份，是没有选择余地的。
人们会依照这些标准和行为模式去衡量和辨认角色，评价个人。
家庭角色和其他社会角色一样要按社会和家庭为其规定的特定模式规范角色行为，这些特定模式的行为成为角色期待。
例如儿童的角色被认定为是被动和服从，包括孝敬长辈、完成学业、实现父母的愿望等等。
对于每一位家庭成员都存在角色期待，例如父母希望孩子成龙成风，孩子希望父母开明开放。
家庭成员通过实现角色期待，完成相应的角色行为，需要一个学习的过程，这个过程称为角色学习，包括学习角色的责任、特权、态度和情感，是一种综合性的学习，在相互作用着的社会关系中进行。
每个人在社会关系中会有不同的角色，例如一个男子，在家庭中他可能同时担当着儿子、父亲、丈夫、兄长等几重角色，那么他就要不断去学习，不断进行角色转变。
当家庭中某个成员实现不了角色期待，或者适应不了角色转变的时候会在内心产生矛盾、冲突的心里，称为角色冲突。
角色冲突可以是因自身、他人、或环境对角色期待的差异引起的。
家庭成员在其家庭中角色共更能的优劣是影响家庭功能的重要因素之一。
全科医生在进行患者照顾时应考虑家庭角色的问题，从以下五个指标来判断家庭角色的功能：
1）、家庭对某一角色的期待是否一致。
2）、各个成员是否角色适应良好。
3）、家庭角色模式是否符合社会规范，能否被社会接受。
4）、家庭成员的角色能否满足成员的心里需要。
5、家庭角色是否具有一定的弹性，能否适应角色转换。
、
3、家庭沟通也是评价家庭功能状态的重要指标。
家庭沟通是通过S-M-R传递轴完成，由发送者，信息和接受者共同完成。
这三个环节任何一个环节出错都会引发沟通不良，出现相应的问题。
Epstein等根据家庭沟通的内容和方式不同，将沟通分为三个方面：
第一、描述沟通的内容：
与情感表达有关时称为情感性沟通，例如所有女人都爱听的“我爱你”，仅仅与日常生活相关，或家居活动有关时称为机械性沟通，例如，离开家门时说的我要走了。
第二、描述信息表达是否清晰，是否经过掩饰。
例如同样是丈夫要出差，一个妻子说“我不希望你出差”，一个妻子对丈夫说“你一出差，我就觉得时间和难熬”
第三、描述信息是否直接指向接受者。
若是直接的称为直接沟通，例如，请你说话婉转一点儿。
若是影射或间接的称为掩饰或替代性沟通，例如“有人讲话从来不考虑别人的感受”。
家庭功能良好时，成员间亲密、和睦彼此知心，语言不加掩饰，不拐弯抹角。
当家庭功能不了时，语言掩饰，交流缺乏明朗。
一般来讲，江亭功能早期不良表现在情感沟通受阻，中度不良，表现为替代性或掩饰性的沟通，而家庭功能严重障碍时机械性沟通终端，缺失相互合作。
4、家庭的价值观。
家庭是人类发展互动关系的第一个社会世界，人生早期在与父母的人际互动中，承受了来自父母的教导，就在教导过程中，价值观有意无意的被传递，而个人也被动或主动的接受了一些价值观，这些来自家庭的价值观将会影响个体日后的观念、态度、行为。
因此，全科医生必须了解家庭的价值观，特别是家庭的疾病管和健康观，如此，才能确认健康问题在家庭中地位，进而与家庭成员一起制定控制健康问题的具体方案。
四、家庭对健康的影响
1、疾病与家庭
1）家庭与遗传病
先天性疾病：
先天性痴呆症、精神分裂症、先天性神经管畸形（一种多基因遗传病），白化病（常染色体隐性遗传），先天性聋哑，常染色体隐性遗传；进行性肌营养不良，X染色体隐性遗传；血友病，X染色体隐性遗传；色盲症，X染色体隐性遗传。
慢性疾病：
高血压、糖尿病、恶性肿瘤等也有一定的遗传倾向。
2）家庭与感染
传染及呼吸道疾病在家庭更易传播，如肝炎、艾滋病呈家庭聚集现象。
感染性疾病、神经官能症（配偶间的影响）也有研究表明与家庭相关。
幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）是慢性胃炎的主要病因，也可能是消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的主要致病因素。
有关Hp传染源和传播算什么尚不清楚，在家庭内密切的生活接触是否传播结论不完全相同。
有学者三个自然村123个家庭545名成员进行血清流行病学调查，以父母Hp感染情况为索引，分析105个家庭的父母Hp感染情况与家庭成员的关系，结果父母抗体阳性的家庭成员，Hp感染率及平均抗体水平均显著高于父母抗体均阴性的家庭成员，提示了Hp感染在家庭中有聚集现象。
说明Hp通过密切生活接触存在着人—人传播或同时暴露同一个传染源的可能性。
3）家庭与成长
孩子在3个月-4岁的成长期间，若长期丧失父母照顾会导致与自杀和社会病态人格等有关的精神障碍。
尿床儿童与地社会阶层、父母照顾不良有关。
2、慢性病与家庭
糖尿病儿童的调查中发现家庭关注的患儿病情控制的较好，寿命较长，而家庭不关注的患儿并发症多，中途夭折。
除了慢病患者本身受家庭的影响外，照顾慢病患者的家庭成员据研究身心健康也受到严重的影响。
在家庭结构缩小和竞争压力逐渐增加的今天，家庭照顾者除面临生活、工作、学习等各方面的压力外，还需要花费大量的精力来照顾他人，长期的身心压力会导致其自身的身心健康和生活质量受到影响。
在长期的照顾中，照顾者发生抑郁和精神疾病的比例增加，常会感到焦虑、愤怒、疲乏、内疚和无助感，这在老年痴呆的照顾者中更为常见。
据Navaie等人对痴呆病人家庭照顾者的调查显示，76%的照顾者出现焦虑，42%有抑郁症状。
此外，家庭照顾者协会研究认为，痴呆照顾者承受的负担所产生的影响不仅出现在照顾过程中，即使在停止照顾3年后，照顾者的抑郁情绪和不良应对行为仍持续存在。
3、饮食、生活、行为与家庭
不良生活行为方式，例如高盐饮食、作息不规律、少运动等都出自家庭习惯。
4、疾病预防与家庭
家庭的健康观直接影响家庭成员的健康信念的形成。
疾病预防从无病做起。
5、婚姻与健康
美满的婚姻家庭会带来正面的情绪鼓励，良好的家庭氛围可以促进健康；而不幸的婚姻、破碎的家庭对家庭成员会带来许多负面影响，引发疾病。
有研究表明家庭对成人发病率和死亡率有一定的影响
年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高10倍、结核病高12倍、神经系统疾病高8倍、心血管病高5—10倍、呼吸道疾病高8倍；再婚后，他们的死亡率低于普通对照组。
6、家庭经济与健康
经济对健康的影响与年龄有关，年龄越小，相关性越大。
营养不良和营养过剩都对机体不利。
7、家庭关系不良与健康
父母长期高应急状态对子女智力和行为的有影响。
家庭暴力、关心照顾不足都容易对子女的机体和心理产生不良后果
8、家庭对儿童社会化的影响
家庭、学校、社会是儿童教育的三个不可分割的基本环节，而家庭又是孩子接触最早，受影响最明显的教育环境，孩子的美德，良好的习惯与品质，首先都是在家庭中形成的。
因此，家庭中父母关系对儿童的影响是不可忽视的问题，这种影响有积极的，也有消极的。
因此可以说家庭是儿童的第一社会化场所。
第二节以家庭为单位的健康照顾
以家庭为单位的照顾，包括咨询、教育、治疗、预防和家庭治疗。
一、家庭照顾中的三级预防
第一级预防生活方式相关问题、健康维护、家庭生活教育
第二级预防医生-病人共同监测健康、鼓励及时就医、监督遵医嘱
第三级预防慢病患者心理疏导、慢病家属疏导、重病或临终家庭团队合作照顾。
二、家庭生活周期的照顾
家庭生活周期：
是指几天遵循社会与自然的规律所经历的产生、发展与消亡的过程。
通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期。
根据各个发展时期的结构和功能特征，家庭生活周期可被分为8个阶段：
新婚期，第一个孩子出生，有学龄前儿童，有学龄儿童，有青少年，孩子离家创业，空巢期和退休期。
各个阶段会面临不同的问题。
在家庭生活周期各个阶段中出现任何重大生活事件，如乔迁新居，喜得贵子，患病等，不仅会对家庭系统及其成员的心理造成影响，还会对家庭成员的健康产生影响，因此全科医生在提供健康照顾时，除了掌握人体正常的发育过程，还要了解患者所在家庭的发展特点。
3、家庭访视
一）、适应范围
1、某些急诊病人
2、行动不便、长期困于家中的病人
3、有心理社会问题的病人、不明原因不遵医嘱的病人
4、新成为服务对象、患多种慢性病的老人
5、临终的病人及家庭
6、有新生儿的家庭
7、家庭结构和功能的评价
8、实施家庭咨询与治疗
二）、访视种类
-评估性家访：
一次性、有家庭问题、心理问题病人
-连续性家访：
定期，慢性病、行动受限、临终病人
-急诊性家访：
随机性，临时紧急情况
-随机性随访：
医生的意向及追踪
第三节家庭评估
家庭评估是通过了解家庭的结构、家庭所处的家庭生活周期阶段、家庭资源和家庭的功能等，进一步分析家庭存在的健康问题，以及在照顾患者健康问题的过程中可以利用的家庭资源，从而得出调适个体、家庭问题的解决途径。
一、家庭评估的基本资料
1、家庭基本资料：
家庭环境地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况
家庭成员的基本情况姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题
家庭经济状况主要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消费观念
家庭健康生活家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自
我保健和利用卫生资源的方法与途径
2、家庭结构——家系图
基本设计
1）3或3代以上
2）所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期
3）任何死亡（死亡年龄或日期及死因）
4）家庭成员的主要疾病或问题
5）标出在同一处居住的成员
6）结婚和离婚日期
7）子女由左至右按年龄大小依次排列
8）使用简明扼要的符号及其图例说明
主要用途
9）能为诊断困难的病例带来新的线索
10）缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力
11）让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）
12）让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾
13）熟悉家庭成员的名字，了解家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系
14）快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群
15）更好的开展健康教育
3、家庭圈——家庭关系
反映的是病人主观上对家庭的看法及其家庭关系网络
4、家庭功能——家庭关怀度指数（APGAR量表）
意义：
反映成员对家庭功能的主观满意度；、
了解家庭功能障碍的基本原因
了解受试者与家庭其他成员间的关系
5、家庭资源——ECO—MAP
把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，多和少，并记录各种成分与家庭的联系强度；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。
二、家庭评估
医生“有能力”解决各种问题是进行家庭评估的先决条件。
符合家庭适应证的人群才有必要做家庭评估。
家庭评估的目的：
1 了解患者的家庭环境及特点
2 家庭成员间的关系
3 家庭的重大事件及可能解决的程度
4 病人可能得到的帮助
5 找出家庭问题的根源
6 家庭内外资源的可利用性
7 家庭的功能等
通过常用的家庭评估方法：
家庭基本资料的收集、家系图、家庭圈、家庭关怀度指数（APGAR问卷）、家庭适应度及凝聚度评估量表、PRACTICE评估模型等可以评估的结果包括：
1 问题来源与何处（压力来源）
2 家庭的亲密度如何
3 家庭的相互作用模式
4 家庭的调适度
5 家庭问题的重大程度及难度。
第四节家庭治疗
一、家庭压力和危机
个人及家庭在发展过程中总会遇到各种压力事件，严重时可以导致家庭危机。
此时家庭和个人会寻求支持，以应对困难、度过危机。
这种为维持其基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源。
家庭资源可分为家体内资源和家庭外资源，其充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力。
全科医生可以通过家庭访谈，绘制家系图等方式了解患者家庭资源，并帮助患者寻找课利用的资源应对家庭压力时间或度过危机。
家庭压力事件：
包括家庭生活压力事件、个人生活压力事件、工作生活压力事件和经济生活压力事件。
在holmes的研究中发现在常见的生活压力事件中，最具压力感的事情来自家庭生活事件，说明家庭成员绝大多数的压力来自家庭内部。
全科医生在试剂的诊疗过程中，应考虑患者的个体差异，并观察重要生活事件对患者的影响及其在疾病发生、发展中的作用，来评估压力作用的程度。
家庭危机
家庭危机能否发生取决于生活事件的性质、大小、家庭资源的多寡，决定因素则是时间的性质。
小的生活事件可以通过家庭的努力而摆脱，家庭功能可以保持正常。
严重的压力事件，导致家庭中枢失助失衡，使得家庭功能处于瘫痪，进入病态危机。
家庭危机挫败家庭的凝聚力及亲密度，最先影响家庭成员的感情交往。
家庭危机挫败家庭的凝聚力及亲密度，最先影响感情交往。
二、家庭治疗
家庭治疗不是在家庭设置病床进行治疗，而是以家庭为对象，通过在家庭成员内部促进谅解，增进情感交流和相互关心的作法，使每个家庭成员了解家庭中病态情感结构，以纠正其共有的心理病态，改善家庭功能，产生治疗性的影响，达到和睦相处，向正常发展的目的。
家庭危机是家庭治疗的一大指征。
家庭治疗并非所有的家庭医生都能做得很好，从事家庭治疗需要专业的家庭治疗训练。
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