心包疾病和心脏损伤Word文档格式.docx
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故选E。
4．提示心包积液的体征是
A．Musset征B．脉短C．Ewart征D．Roth斑E．Duroziez征
心包积液的体征
Ewart征指背部左肩胛角下呈浊音，语颤增强和支气管呼吸音。
为渗出性心包炎、心包积液体征之一。
Musset征指和颈动脉搏动节律一致的点头运动，见于严重的主动脉瓣关闭不全。
脉短绌多见于早搏。
Roth斑指视网膜的椭圆形黄斑出血伴中央苍白，为感染性心内膜炎的临床表现。
Durozier征为周围血管征。
5．第一次心包穿刺抽液总量不宜超过
A．50mlB．75mlC．100mlD．150mlE．200ml
心包腔穿刺术的注意事项
心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；
化脓性心包炎时，用于穿刺排脓、注药。
抽液量第一次不宜超过200ml，以后再抽，渐增到300—500ml。
抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。
6．慢性缩窄性心包炎最常见的病因是
A．结核性心包炎B．急性非特异性心包炎C．化脓性心包炎D．放射性心包炎E．创伤性心包炎
A
慢性缩窄性心包炎的病因
慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程。
引起心包纤维化及增厚，限制心脏的舒张活动，从而降低心脏功能。
主要病因是结核菌感染，其次是化脓性感染。
外伤性及非外伤性心包积血引起缩窄性心包炎者约占10％。
近年来，心脏手术后并发本病者有所增加。
故选A．
7．发现心包积液最敏感的检查是
A．胸部x线B．超声心动图C．动态心电图D．核素心肌显像E．冠状动脉造影
心包积液的诊断
A项胸部x线只能观察心脏的外形，是增大还是变小等；
B项可以明确估算心包积液的量，对诊断极有帮助；
C项用于观察心电活动情况；
D项是检测心肌的功能；
E现是检测冠状血管的情况。
故选B。
8．心脏压塞的临床表现除心音遥远微弱外还有
A．中心静脉压正常，动脉压低，脉压小B．中心静脉压低，动脉压低，脉压小
C．中心静脉压低，动脉压低，脉压大D．中心静脉压高，动脉压低，脉压大
E．中心静脉压高，动脉压低，脉压小
心脏压塞的临床表现
心脏压塞的病理生理改变：
心脏压塞限制了心脏的活动范围，导致心室舒张期充盈受阻，体循环肺循环的血无法全部回流到心脏，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，脉压差降低。
[A2型题]
9．男，34岁，发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效。
体检：
心音低沉，有舒张期附加音，血压110／80mmHg（14．7／10．7kPa），肘部静脉庄180mmH20，心电图：
ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，诊断可能为
A．急性心肌梗死B．缩窄性心包炎C．变异性心绞痛D．稳定型心绞痛E．急性渗出性心包炎
急性渗出性心包炎的诊断
肘静脉压正常值为30～145minHg，判断右心功能、回心血容量及静脉血回心受阻情况。
右心衰竭、缩窄性或渗出性心包炎、阻塞性肺气肿、上腔静脉受压或血栓形成时，均可使静脉压升高。
而急性心肌梗死、心绞痛多无影响。
因此可排除A、C、D。
心电图：
ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可考虑为心包炎。
而心音低而遥远，是渗出性心包炎的特征。
缩窄性心包炎往往有心包摩擦音。
10．男性，24岁，因气促1周就诊。
查体颈静脉怒张，血压（90／75mmHg），心界向两侧扩大，心率120次／分，律齐，心音遥远。
肝肋下3指，移动性浊音（-），最可能诊断是
A．冠心病B．肝硬化C．急性纤维蛋白性心包炎D．急性渗出性心包炎E．肺栓塞
曼性渗出性心包炎的临床表现
急性渗出性心包炎的症状主要是心包积液引起的，呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。
呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白，可有发绀。
也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。
此外，甚可有心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。
由于心包积液过多引起心包填塞，可出现贝克三联症：
①静脉压升高；
②心搏微弱，心音遥远；
③动脉压降低。
患者符合急性渗出性心包炎的临床表现，故选C。
11．男性。
60岁。
间断心前区闷痛10天，气促3天。
查体：
心尖搏动消失，心界向两侧扩大，卧位时心底部浊音区增宽，心音遥远，未闻及杂音，最可能的诊断是
A．扩张型心肌病B．全心衰竭C．病毒性心肌炎D．肺源性心脏病E．心包积液
A项心界扩大，但不会出现卧位时心底部浊音区增宽，心音遥远，有时会听到瓣膜关闭不全的杂音；
B项全心衰竭时，患者的临床表现明显：
端坐呼吸、咳嗽咳痰、呼吸困难、心悸、F肢水肿。
查体：
肺部多哕音，基础心脏病相应的杂音。
C项应有发热等感染表征，一般无心界扩大，心音遥远。
D多有严重的基础肺部疾病表现。
考点休克
1.中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映
A．右心功能不全或血容量相对过多B．胸腔内压增加C．右心功能不全或容量相对不足
D．静脉回心血量增加E．容量血管过度收缩．
特殊监测的意义
中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量和右心功能之间的关系。
而动脉压反应动脉的充盈程度和血管收缩力。
中心静脉压高而动脉压在正常范围，说明左心射血尚能代偿，而右心功能不全造成单方面静脉压力升高；
或者血容量偏低，全身血管收缩，回心血量代偿性增加。
2．心源性休克病人心率慢，宜选用哪种药物治疗
A．右旋糖苷一40B．酚妥拉明C．多巴酚丁胺D．毛花苷CE．糖皮质激素
心源性休克的治疗
右旋糖苷一40用于扩容和利尿；
酚妥拉明和多巴酚丁胺都是d受体阻滞剂，不同的是酚妥拉明作用于肠、肾脏的小血管，多巴酚丁胺作用于心脏小血管（冠脉系统），而且多巴酚丁胺还有正性肌力作用；
毛花苷C用于增强心肌收缩力，减慢心室率；
糖皮质激素用于抗炎，也有一定的正性肌力作用。
3．休克监测中最常用的项目是
A．心脏指数B．血气分析C．肺动脉楔压D．中心静脉压E．心排出量
D
休克的特殊监测
中心静脉压反映全身血容量和右心功能之间的关系。
肺毛细血管楔压可反映肺静脉、左心房、左心室的功能状态。
心排出量和心脏指数都反映心脏做功的状态。
动脉血气分析反映体液的酸碱平衡状态和呼吸功能。
中心静脉压的意义最有利于监测患者状态和指导输液治疗。
故选D。
4．治疗感染性休克时，纠正血容量不足的最适宜输液方案是
A．以平衡盐溶液为主，配合适量亦浆或全血B．以胶体溶液（如代血浆）为主
C．以等渗生理盐水和代血浆为主D．以等渗葡萄糖溶液和代血浆为主
E．以全血配合等渗葡萄糖溶液
感染性休克的治疗
感染性休克病人的治疗，首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，以恢复足够的血容量。
一般要求维持正常的CVP值，血红蛋白100g／L，血细胞比容30％～35％，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和理想的血液黏滞度。
故选A。
5．急性失血时最先出现的调节反应是
A．血管的自身调节B．交感神经兴奋C．迷走神经兴奋
D．血中血管升压素增多E．血中血管紧张素Ⅱ增多
休克的病理生理
急性失血时，血容量骤减、动脉血压下降，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感一肾上腺轴兴奋，导致大量儿茶酚胺释放以及肾素一血管紧张素分泌增加，并引起外周和内脏的小血管选择性收缩，以保证心、脑血管的有效灌注。
故急性失血时最先出现的调节反应是交感神经兴奋，故选B。
6．关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是
A．糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏
B．大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用
C．适当应用糖皮质激素可以减少合并症
D．糖皮质激素应从大剂量开始
E．要取得疗效至少要使用5天
感染性休克的激素治疗
糖皮质激素的作用机制包括抑制炎症反应、稳定细胞及溶酶体膜，缓解SIRS（全身炎症反应综合征），大剂量糖皮质激素还可对心肌发挥正性肌力作用，适当应用可以减少合并症。
感染性休克病人使用糖皮质激素应限于早期，用量宜大（正常用量的10～20倍），维持不宜超过48h。
E不对，故选E。
7．复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是
A．维持良好的呼吸功能B．确保循环功能的稳定C．防治肾功能衰竭D．脑复苏E．防治感染
复苏后治疗
防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。
维持良好的呼吸功能，确保循环功能的稳定，防治肾脏衰竭，防治感染都是复苏后治疗必不可少的措施。
但脑的病变最为复杂，也最难处理，故它是保证一切复苏措施奏效最重要的。
8．判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在
A．25ml以上B．30ml以上C．40ml以上D．50ml以上E．60ml以上
休克的一般监测
尿量是反映肾血液灌注的有用指标。
尿量<
25mL／h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；
血压正常但尿量仍少（<
20ml／h）且比重偏低者，提示有急性肾衰竭的可能；
当尿量维持在30ml／h以上时，则休克已纠正。
9．休克病人治疗过程中中心静脉压为20cmH2O，血压120／80mmHg，处理原则为
A．适当补液B．收缩血管C．舒张血管D．补液试验E．充分补液
中心静脉压的临床意义
中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。
正常值为5～10cmH20。
当中心静脉压升高而血压正常时，提示容量血管收缩过度，应舒张血管，本题患者中心静脉压升高，血压正常，故应舒张血管，故选C，可排除其他选项。
10．外科救治感染性休克时不正确的做法是
A．应用抗菌药物B．补充血容量C．待休克好转后手术处理感染灶
D．使用皮质激素E．采用血管扩张药物治疗
感染性休克的外科治疗
感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗原则是存在休克时把抗休克措施放在首位，兼颐抗感染。
处理方法包括补充血容量、控制感染、纠正酸碱失衡、使用皮质激素等，故A、B、C、D可排除；
感染性休克早期可能由于发热、周围血管扩张而表现周围皮肤温暖，此时若采用血管扩张药物治疗则会进一步减少有效循环血量，使病情恶化，故选E。
11．休克期反映器官血流灌注最简单可靠的指标是
A．收缩压B．舒张压C．脉压D．脉率E．尿量
休克期监测指标
休克早期由于血容量和血压降低，父感一肾上腺髓质系统兴奋，使微血管系统持续痉挛，保证心、脑等重要器官的血液供应。
休克期组织持续缺血和缺氧，引起酸性代谢产物增加，微循环血管床大量开放，血液淤滞在内脏器官，造成有效循环血量的锐减，出现少尿甚至无尿。
休克晚期，出现内皮细胞和实质脏器细胞的损伤和多器官功能障碍。
综上所述，尿液是最简单且可靠反映病情的指标，故选E。
12．感染性休克临床表现特点正确的是
A．暖休克病人神志淡漠或嗜睡
B．冷休克病人皮肤色泽淡红或潮红
C．暖休克病人，每小时尿量大于30ml
D．冷休克病人脉搏慢、搏动清楚
E．暖休克病人毛细血管充盈时间延长
感染性休克类型
暖休克病人皮肤发亮、湿暖、干燥，周围m管阻力降低；
脉压差较大，氧耗量减低；
呼吸急促，乳酸增多；
烦躁不安，低氧血症、低碳酸血症；
尿量>
30ml／h。
冷休克病人血压降低。
脉搏细速，心输出量降低；
脉压差小，中心静脉压低，低肺楔压；
皮肤湿冷，低氧血症；
呼吸浅快，发绀，代谢性酸中毒；
30ml／h，或尿闭，故选C。
13．治疗感染性休克时，糖皮质激素不能
A．阻断α受体的兴奋作用B．兴奋β受体的血管收缩作用C．抑制炎性介质释放
D．促进糖原异生E．增进线粒体功能
本题主要考查的是感染性休克治疗中糖皮质激素的作用：
糖皮质激素在一般剂量，能增强血管平滑肌对肾上腺素类物质的反应，间接使血压升高。
较大剂量则有阻滞肾上腺素α受体作用，可解除内脏小动脉痉挛性收缩，降低外周血管阻力、改善微循环，使静脉回流增加、血压正常。
另外还能稳定溶酶体膜，使之不易破裂，减少炎性介质和水解酶释放，维持线粒体功能。
此外能促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解。
14．对于急性失血者，失血量为600ml。
应采取的适宜治疗措施是输注
A．血浆600m1B．浓缩红细胞2单位C．浓缩血小板2单位D．全血600mlE．平衡盐溶液1000ml
失血性休克的治疗
急性失血会造成失血性休克，全身血容量的不足。
故在输液时，最好既要补充红细胞又能保证血容量，故选D。
A、B、E只能满足一项；
C项输注血小板要有血小板减少或功能不全的证据。
15．治疗休克时，收缩压88mmHg，但中心静脉压16mmH20，错误的判断是
A．心功能不全B．静脉血管床过度收缩C．血容量充足D．肺循环阻力增加E．充血性心力衰竭
正常人收缩压最低90mmHg，中心静脉压5～12mmH2O。
本题中患者收缩压降低，中心静脉压升高，说明心功能不全，心脏的血不能有力的射出，血液淤积，表现为充血性心力衰竭，外周血容量充足，静脉血管床过度收缩，外周阻力大。
故A、B、C、E项是正确的病理生理改变。
肺循环阻力是通过肺毛细血管契压来检测的。
16．感染性休克手术治疗时机是
A．即刻手术B．短期抗休克治疗后C．抗休克治疗无效时
D．感染灶局限化以后E．感染灶即将破溃前
感染性休克的治疗原则：
①及时清除化脓病灶，根据病因及致病菌种类选用2种以上的抗生素，早期足量静脉给药；
②迅速扩充有效血容量，纠正代谢性酸中毒；
⑧应用血管扩张药及血管收缩药调整微血管的舒缩功能；
④维护心、肺、脑、肾等重要脏器功能；
⑤抗内源性炎症介质的治疗。
手术应在短期抗休克，病情有所控制下，尽早进行。
17．男，45岁休克病人，中心静脉压4cmH20。
血压60／40mmHg。
该病人可能
A．血容量严重不足B．肾功能不全C．心功能不全D．肺功能不全E．容量血管过度舒张
中心静脉压（（2VP）<
5cmH20，说明血容量不足；
5—10cmH20为正常；
CVF>
15cmH20提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；
CVP>
20cmH2O提示存在充血性心力衰竭。
该患者血压低，考虑A、C、E项，但CVP监测的结果只支持血容量不足的诊断。
18．男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则。
即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是
A．测血压B．呼喊病人看其是否清醒C．摸桡动脉搏动D．摸股动脉搏动E．观察末梢循环状况
心肺复苏术的要点
心肺复苏术判断是否有效的方法：
施术者耳朵贴近患者鼻孔感觉气流，同时观察有无自主胸廓起伏，用时10s，以判断呼吸功能恢复与否；
施术者用示、中、环三指压于患者颈总动脉（甲状软骨上缘旁开两指处）或股动脉感受搏动，以判断循环功能恢复与否。
故答案选D。
其他各项都不是敏感方法。
19．女性，40岁，因交通事故致肝破裂。
入院时收缩压60mmHg，脉搏触不清，无尿。
输液后尿量增加。
作为休克被纠正的标志，尿量至少维持在每小时
A．60mlB．50mlC．40mlD．30mlE．20ml
休克
尿量大于30ml／h时才可以说休克被纠正。
20．男，30岁。
外伤后急性失血约1000ml，给予手术止血，并输注平衡盐溶液和羟乙基淀粉，术后查体：
脉搏95次／分，血压100／60mmHg。
血红蛋白80g／L。
此时应采取的治疗措施是
A．输注红细胞悬液1单位B．输注红细胞悬液5单位C．输注全血1000ml
D．输注咀浆400mlE．暂不输血，继续观察
休克的治疗
患者大量失血后经手术处理解除病因并输液后，目前生命体征尚稳定，脉搏95次／分，血压100／60mmHg，尽管有轻度贫血_血红蛋白80g／L，但可密切观察，暂不输J衄。
21．男，62岁，急性过敏，陛休克。
皮下注射肾上腺素。
心血管系统可出现的反应是
A．心肌收缩力减弱B．皮肤血管舒张C．心率加快D．骨骼肌血管收缩E．肠道血管舒张
．C
过敏性休克的治疗
肾上腺素能使心肌收缩力加强、兴奋性增高心率加快，传导加速，心输出量增多。
对全身各部分血管的作用，不仅有作用强弱的不同，而且还有收缩或舒张的不同。
对皮肤、黏膜和内脏（如肾脏）的血管呈现收缩作用；
对骨骼肌血管呈现扩张作用等。
[A3／A4型题]
（22—24题共用题干）
女性，34岁。
宫外孕大出血，血压曾下降至60／40mmHg，紧急手术治疗。
术后2天出现少尿，补液2000ml后，尿量无明显增加。
血压110／80mmHg，贫血貌，HCO3-21mmol／L，血肌酐186µ
mo]／L，尿常规检查示：
比重l.015，蛋白（++），血红蛋白80g／L。
22．该患者最可能的诊断是
A．肾前性少尿B．急性肾小管坏死C．急性间质性肾炎D．尿路梗阻E．肾动脉栓塞
休克的病理生理改变
参见本考点第5题。
患者因大出血导致了失血性休克，经手术和术后2天的治疗仍少尿，说明休克造成的组织器官有效循环量的剧减，血管的强力收缩已对肾脏产生了严重损害，发生了急性肾小管缺血坏死，目前处于少尿期。
23．该患者最不可能出现的检查结果是
A．尿钠增高B．尿渗透压降低C．尿沉渣镜检可见少量红、白细胞
D．尿颗粒管型E．血尿素／血肌酐比例升高
休克的。
肾损伤
尿常规检查示：
比重1．015，蛋白（++），进一步证实了肾功能已明显受损。
可出现尿颗粒管型，尿沉渣镜检可见少量红、白细胞肾脏的滤过功能逐渐丧失，尿钠增高，尿渗透压降低，BUN和Cr降会继续升高，血肌酐和血尿素氮上升，血尿素／血肌酐比例降低，体内内环境紊乱。
24．下述治疗措施中，正确的是
A．静脉输注新鲜全血B．静脉补充氯化钾C．血液透析D．静脉滴注呋塞米E．静脉滴注碳酸氢钠
患者的HCO3-21mmol／L，血肌酐186µ
mol／L尚能接受，无需静脉滴注碳酸氢钠、血液透析、静脉滴注呋塞米。
见尿方能补钾。
[B型题]
（25—26题共用备选答案）
25．休克病人经充分扩容后血压相对平稳，此时宜选用何种药物改善微循环
26．常规抗休克措施应用后血压仍不理想的顽固性休克病人，必要时可试用哪种药物治疗
右旋糖苷一40可以覆盖血小板和血管壁，所以休克病人经充分扩容后血压相对平稳时可选用它改善微循环，故25题选A。
酚妥拉明、多巴酚丁胺、毛花苷C都属于常规抗休克措施。
对于顽固性休克，可试用糖皮质激素，机制未明，可能与糖皮质激素的抗炎症、强心作用有关，也因为它是应急状态下机体内量增加较多的激素。
故26题选E
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