食品生产许可申请书.docx
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食品生产许可申请书
食品生产许可申请书
□食品□食品添加剂
□首次□变更□延续
申请人名称：
（签字或盖章）
申请食品类别：
申请日期：
年月日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人就食品生产许可变更情况（发生变化10日内）向发证部门报告。
所填报申请（报告）书及其他材料内容真实、有效（复印件与原件相符）；否则，若隐瞒有关真实情况或者提供虚假申请材料，自愿承担相关法律责任，并在1年内不再申请食品生产许可。
特此声明。
申请人签字（盖章）：
年 月 日
被指定代表或委托代理人签字：
年 月 日
一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
（负责人）
食品生产许可证
编号
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
住所
生产地址
联系人
联系电话
传真
电子邮件
变更事项
（变更、延续申请时填写）
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明
本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。
以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签字（手签）：
（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）：
年月日
三、产品信息表
序号
食品、添加剂
类别编号
类别
名称
产品
明细
申证
明细
注：
申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。
具体填写参照《食品、食品添加剂分类目录》
四、食品生产加工场所信息表
序号
分类
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
注：
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
分类
名称
规格/型号
数量
食品生产主要设备、设施清单
检验设备
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程控制管理制度
3
出场检验记录管理制度
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度
6
不安全食品召回管理制度
7
食品安全事故处置管理制度
8
其他制度
注：
*项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。
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