方剂学59邓中甲.docx

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方剂学59邓中甲

方剂学59邓中甲

上节课讲了复元活血汤，补阳还五汤。

分别从病机来看，针对了瘀血形成，外伤形成，和气虚血瘀这样两个方面。

温经汤　《金匮要略》一类方

病机分析

冲任虚寒。

冲任虚寒

寒凝气滞

少腹里急，腹满，月经不调，久不受孕

寒凝血瘀

痛经，唇口干燥

瘀阻生机

阴血不足，虚热内生─傍晚发热，手心烦热

虚寒失固

月经先期，或一月再行，崩中漏下

瘀血阻滞

血不循经

温经汤过去传统是做为妇科，冲任虚寒，瘀血阻滞，这类证候的一个常用方。

最近一二十年发展，从报导来看，温经汤治疗内科的，包括男科的一些疾病。

也有用得较多的一个趋势。

关键是把握它的病机。

看主治，温经汤的主治看起来比较复杂，虚、寒、瘀、热，反映出来病机的因素比较复杂，所以在病机分析当中，关键是把握它这种复杂病机的一个主线，冲任虚寒是它的一个本质，冲任虚寒实际上涉及到下焦肝肾虚寒，肝肾阳气不足，从它的妇科方面的治疗，因为原来出在《金匮要略》，治疗妇科病患。

从妇科方面治疗出发，一般都是提冲任虚寒。

冲为血海，任主胞胎。

若对象男科，其它内科疾患治疗，辨证多从肝肾虚寒。

冲任虚寒以后，寒凝气滞，这虚寒是阳虚的本质，阳气失去温通，产生少腹里急，腹满，月经不调，久不受孕，就是说寒凝气滞以后不能摄精成孕。

从月经不调来看，她可以月经延期，可以月经量多，又可以月经量少，甚至于经闭。

总之，用月经不调来概括它。

这类月经不调是由于寒凝气滞血瘀，一个因素，同时呢，冲任虚寒以后，阳气不足，不能固摄，加上瘀血阻滞，造成血不循经，所以他这类涉及到月经过多，提前，一月再行。

这种有两个因素：

有虚寒失去固摄，有瘀血阻滞，血不循经，溢出脉外。

所以既有瘀血证又有出血证。

从本质来讲，应该说是虚寒，阳气不足，不能温通。

这是根本。

当阳气不足以后，继发生化乏力，也可以导致阴血不足，加上又有出血倾向，阴血更受损伤。

所以从虚的方面来讲，冲任虚寒，阳气不足是根本，可是继发又伴随着阴血不足，阴血不足就可以造成这种阴不制阳，产生虚热的因素，这虚热也要从两个角度考虑，可以有阴血不足，阴不制阳，产生虚热内生，反应出手足烦热，傍晚发热，有虚热表现。

也可以有瘀血化热。

所以温经汤人们历来觉得它配伍考虑的方面很多，配得非常妙。

它是建立在病机分析比较细，也就是说它考虑到临床上，冲任虚寒时间长了，这类病，往往出现的证候不是单一因素。

也有月经不调，它可以和虚寒之后寒凝气滞血瘀有关，同时又和瘀血形成以后有关，温通无力可以月经延期，甚至于闭经、痛经这一类。

虚寒不能固摄，或者瘀血阻滞，血不循经，那又可以造成经血过多、提前，一月再行。

甚至于崩中漏下。

所以不调这个虚像是双向的。

由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血，有可以形成出血，从虚寒着整体基础上瘀血化热，阴血不足以后又产生虚热，都是围绕着一种复合的病机，本身是个复合的病机，所以温经汤配伍看起来比较复杂，但临床运用，针对它具体情况调整，比较灵活。

所以病机分析，围绕着冲任虚寒开始，造成的寒凝气滞血瘀，滞血阻滞以后新血不生，冲任虚寒以后也不能化生阴血，以及虚寒失于固摄，瘀血阻滞，血不循经，这些因素结合在一起。

结合在一起，那就有四个方面，

（1）虚，

（2）寒，（3）瘀，（4）热。

寒是由虚产生，也就是说，阳气不足，寒从中生，虚有阳气不足为本，又兼继发可以含有阴血不足，瘀是寒造成的结果，热是由瘀血化热以及阴血不足造成。

四者相互关系的理解，是病机分析的基础。

温经汤证候病机的一个特点把握，寒瘀虚热错杂。

功用

温经散寒，养血祛瘀。

方解

君

吴茱萸

温散肝肾之寒

桂枝

温通经脉，温阳气行血

臣

当归

活血止痛，养血，化瘀

川芎

活血止痛，化瘀（血中之气药）

丹皮

化瘀，清虚热

佐1

阿胶

（补益阴血）滋养阴血，止血

白芍

（补益阴血）益阴养血，止痛

麦冬

（补益阴血）清热润燥

佐2

人参

益气

佐3

半夏

1.使得滋而不腻2.通阳明，和冲任3.转输津液

生姜

使

甘草

调和诸药，保护脾胃

用药比较多，一组一组来分析。

吴茱萸、桂枝做君药。

这是考虑到毕竟虚寒，寒是引起瘀血很重要的一个因素，在这方里是一个主要原因，它是一个温经散寒，养血祛瘀的方。

很多具体临床见证都和寒有关。

吴茱萸归肝经、肾经、胃经，它可以温散肝肾之寒，温散肝肾之寒就可以温冲任，桂枝它可以温通经脉，既有温阳气作用，又有行血作用，温经活血，这是针对寒，做为君药。

当归川芎有活血止痛作用，当归又养血，是调经的要药。

当归川芎和丹皮，这一组为臣药，主要在化瘀，当然各自还有一个兼顾，共同特点是化瘀。

当归还能养血止痛，川芎血中之气药，既活血也行气止痛，丹皮能清虚热。

对唇口干燥，手足烦热，傍晚发热。

佐药里可以看做有三组，第一组阿胶、芍药、麦冬，这主要是补益阴血。

针对阳气不足以后引起阴血不足，当然这阴血不足也和瘀血导致出血有关，这里面阿胶既能滋养阴血，又有止血作用。

芍药益阴养血，又止痛。

麦冬可以清热润燥。

和这些益阴养血药相配，增加养阴力量。

这一组针对的是养血兼有止血作用。

人参可以看做是佐药第二组，人参益气，是考虑到内生之寒，温必兼补，要温补结合。

吴茱萸桂枝主要是温散，和人参相配，内生之寒，虚寒温必兼补，温补阳气。

它和当归、芍药这些相配，气血双补，针对虚的方面，所以前面几组药，体现了温通，温养，化瘀，结合一些止血。

半夏生姜相配，这是方义分析当中一个疑点，难点，因为从病机来讲，冲任虚寒是阳气不足，冲任虚寒直接引起寒凝经脉，导致血瘀，半夏生姜在这里，你针对它的寒也好，虚也好，瘀也好，或者虚热也好，也就是虚寒瘀热，似乎都对不上。

历来对半夏生姜的认识，特别是半夏，有这样一些不同看法，

1.温经汤里，有一部分滋腻的药，像芍药、阿胶、麦冬，包括像当归这类，能够滋阴养血，所以加半夏，可以使得补而不滞，所以像张仲景用药，比如用到麦冬，很多方他都要加半夏，竹叶石膏汤，麦门冬汤这些，喜欢用半夏来减少养阴、滋阴药的一个滋腻。

因为半夏偏温燥，能够使得滋而不腻。

因为这方里没有反映出痰，也没有明显的胃气上逆，所以光用燥湿化痰，和胃降逆，不好解释。

2.方剂界目前的权威王绵之教授，他写过一段文字，意思就是说，半夏能够降阳明（胃）的气逆，它和胃降逆，阳明是多气多血之府，冲脉和阳明经脉相通，半夏能和降阳明经，有利下焦这种气血不足，通阳明，和冲任，有这个作用。

3.这种虚寒证，包括一个生化不足的问题，寒性收引凝滞，运行阻滞，现在主要针对血液了，瘀血，但做为气血津液来说，气血津液都会受影响，瘀血阻滞，可以小腹冷痛，冷痛本身除了血瘀，也反映了气滞。

那津液必然受到影响。

而张仲景用药，半夏生姜同用的方非常多，有一部分是直接针对用它的和胃降逆，燥湿化痰这类作用，也有依些用来转输津液，所以后来对于半夏，后人都说，脾在运化水液当中，半夏是一种疏通。

小柴胡汤证，虽然有胆胃不和，胃气上逆，我们从它主治来说，并没有明显的痰湿，但里面也配生姜半夏，讲小柴胡汤时提过。

它有转输津液的作用，所以吃了小柴胡汤，不但和解少阳，散半表之邪，清半里之热，调和胆胃，而且它也能疏通三焦水道，上焦得通，津液得下，胃气因和，戢然汗出而愈。

这是小柴胡汤的作用。

说明半夏生姜，相当于小半夏汤的结构，转输津液，畅通水道。

这里全方考虑到温补（温养），温通同时温化，温化水液。

从张仲景组方用药特点来讲，他这种疏通三焦水道，转输津液的思想是很显著的。

有人归纳《伤寒论》整个张仲景学术思想，一个很重要的反映是温阳气，化津液。

温经汤应该是气血津液兼顾，不是说不考虑津液。

温经汤药味虽然多，针对的病机也比较复杂，但实际上有一条主线，虚寒，阳气不足造成的，这样它以温补为主，吴萸桂枝既有温散，又温通，也温补和温化。

温话往往指津液。

温通指的是气机或者血液，瘀血。

温补是指温补阳气。

温经汤同时也有虚的话，阳气不足，有阴血不足，还有补益阴血的效果。

再加上它又虚热，所以有丹皮麦冬，清虚热。

这样温经汤体显现了温经祛寒是为主的，结合养血祛瘀。

它反映了一种因寒造成，特别虚寒造成的瘀血，全方温通，温养是为主的。

而直接的化瘀这个是为辅的。

这是和我们前面学到的，几张活血化瘀方，有点差别。

特别血府逐瘀汤、复元活血汤这些有不同。

这两个方都是以活血化瘀为主的，补阳还五汤是透过益气来活血，而温经汤透过温补的方法，这是为主的。

这是温经汤的方义分析，其中对人参、半夏的作用，是方义分析的一个难点。

配伍特点

温经祛瘀并用。

温中寓通，温中寓补，温中寓清。

温中寓通，温中寓补，这个很清楚。

温中寓清是指的清虚热的麦冬、丹皮这一类。

这在这方中运用是必叫次要的。

温中寓清，它含有除了虚热，如果虚热不明显也可以用，量少一点。

它可以制约吴茱萸、桂枝，避免它过于热。

结合半夏生姜和桂枝相配，还有温化水液，疏通津液作用。

运用

辨证要点

月经不调，经血夹有瘀块，小腹冷痛，时发烦热，舌暗红，脉细涩。

主要当然用在月经不调，妇科方面，包括下焦虚寒，宫寒不孕，小腹冷痛，有一定的虚热，但临床使用不一定全都有。

最基本的用于妇科方面。

虚寒引起的血瘀，月经不调，小腹冷痛这类。

舌像有一定的瘀血表现，舌暗红，脉细涩。

温经汤是妇科一个常用方，现在用的范围比较宽，有些报导还可以用于男科，还用于阳痿，用于不育，那是考虑到虚寒本身有阳气不足。

阳气不足如过不通兼有瘀血，瘀血阻滞以后导致肝的疏泄不利，可以影响到宗筋，肝主筋，男性则涉及到生殖器生机活力这个方面。

不是光阳气温养，还有疏泄生机活力的问题。

这道理和逍遥散疏肝，来治疗阳痿证的道理一致。

只不过这个体现它有肝肾虚寒，肝肾虚寒，又加不能疏通。

温经汤如果针对肝肾虚寒，有瘀血阻滞，不能疏通，这种类型的阳痿，从症状、舌脉去辨，温经汤也能用。

这类报导还不是一篇文章，还不少，而且还有统计的意义。

灵活运用，开始八十年代有报导，温经汤都用到男科上面去了。

这是异病同治，辨证论治这个特色，温经汤在临床报导资料上，占的量很大，很多。

我记得高级丛书方剂学后面，临床报导部分，收录了一百多篇，涉及到内科各类病证。

随证变化

如腹冷痛甚，去丹皮、麦冬，加艾叶，小茴，或桂枝易为肉桂（温阳祛寒力量更强）；

寒凝气滞（疼痛加剧），加香附、乌药；（温性，又能行气止痛）

漏下不止，血色黯淡（出血为主），去丹皮（因它散血），加炮姜、艾叶（温摄）；

气虚甚，加黄耆、白朮（人参黄耆并用）；

傍晚发热甚，加银柴胡，地骨皮。

（虚得严重，光靠丹皮、麦冬退虚热不够，加强退虚热）

就是围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面，看侧重哪方面，灵活的一个加减。

使用注意

属于实热的，或没有瘀血的，这方绝对是不对证。

另外这类冲任虚寒，绝非一日形成，病程较长，要注意保护阳气。

服药期间忌食生冷，容易伤脾胃阳气。

生化汤《傅青主女科》一类方

病机分析

产后（虚、瘀）

+

感受寒邪

血虚寒凝→恶露不行

瘀血阻滞→小腹冷痛

生化汤除了中医，老百姓好像都知道。

很多农村地区，特别偏南方的，这方很多都知道。

现在香港、台湾地区，比大陆的群众更知道，药店里简直把它当保健药品卖。

剂量也都固定了。

人们都知道，吃生化汤，生小孩后都要吃，成了常规。

这种现象是不对的。

吴鞠通对这种现象深恶痛绝，说的话有点像骂人，非常厌恶这种现象，因为生化汤是治病的。

产后还是有很多实热证候，血热证候，各方面都有，不应该这样。

所以要正确把握生化汤的运用。

病机上，产后，感受寒邪，两个因素。

产后要失血，一般失血以后，血虚者气必少也。

气血互生，相互依附的，所以更容易受寒。

历来在生活条件较差的情况下，很多基层的一些产妇，生了孩子，都自发把头包起来，防止外感，这有一定道理。

但现在大家生活条件好，保暖条件好了，不一定像过去这种。

但产后伤血，血虚，而且血虚之后容易影响到气不足，卫外不固，所以更容易感受寒邪。

受寒之后，寒性收引，造成恶露排出不畅，造成瘀血，所以血虚，血瘀，受寒，这三个因素，是这个病机构成的基本因素。

血虚寒凝，瘀血阻滞，造成恶露不行，小腹冷痛，主治上主要是这两个方面。

但这两个方面，看其原因是受寒，基础是血虚，症状有瘀血，从基础上看，它是个产后阴血损伤，阴血不足。

症状反映在恶露不行，小腹冷痛，都有血瘀阻滞。

受寒是造成瘀血的原因。

功效

养血祛瘀，温经止痛。

（养血治其本，化瘀治其标，温经解决形成瘀血的原因）

方解

君

全当归

既能生血，又能化瘀

臣

川芎

活血化瘀止痛

桃仁

活血化瘀止痛

佐

炮姜

温经止痛，止血

黄酒

帮助药力布散

使

炙甘草

调和药性，养胃气

当归是大剂量的，一般用全当归，大剂量，原书用24克，这是它一个特点。

因为全当归既能养血，又能活血，所以产后阴血损伤要补，受寒瘀血阻滞，恶露不行或不畅，那要化瘀。

所以这方名叫生化汤。

这一个药就体现了既能生血，又能化瘀。

生生化化故名生化。

臣药，川芎、桃仁，也是常用来做为活血化瘀止痛的药物。

川芎、桃仁增强当归的止痛作用。

佐药，炮姜一能温经止痛，血虚受寒了，又如有瘀血阻滞，出血不止，炮姜还能止血。

温经来说，有助于化瘀，同时它又有止血作用。

全方主要入血分，黄酒帮助活血，药力布散。

配伍特点

养血活血兼顾的。

寓生新于化瘀之内。

运用

辨证要点

产后恶露不行，小腹冷痛。

是指产后受寒，一般有一定受寒的历史，如果没有这种受寒，造成瘀血，这方毕竟偏温，特别有些产后有瘀阻化热的，或者有血热的，生化汤是不适合的。

随证加减

恶露已行（恶露不多），腹微痛，可减少桃仁。

（有当归、川芎够了）

郁滞重，痛剧，加蒲黄，五灵脂（失笑散，也使活血化瘀散结止痛的基本组合）、元胡，益母草（常用于产后排除恶露）

冷痛甚（冷感比较明显），加肉桂（增加温阳祛寒）；

（胀痛）气滞明显，加木香，香附，乌药（行气止痛）。

使用注意

产后血热而有瘀滞，不宜使用本方，出血不止，甚则汗出，气短神疲（这说明是气虚不摄），不宜使用。

（产后血热型并不少，也可以造成恶露不行）

生化汤在使用当中，还是要注意没有这种血虚血滞偏寒，没有这类证候，不应该随便用。

这个好像已经到了很难控制，我发现南方一带农村，都是习惯，所以从五版教材就提出，各地农村用得很多，很多华人地区，好像也都用这个。

现代这样的泛化，是不适合的。

特别产后的感染，热证，血证，并不适合的。

失笑散《太平惠民和剂局方》二类方

病机分析

瘀血停滞证。

与其说它是一个方，过去说失笑散一直是一个基础方剂。

实际上反映了它基础配伍的药组（蒲黄，五灵脂）的作用。

它说主治瘀血停滞证，包括各类瘀血阻滞的疼痛。

所以他说心腹，心是胸，从胸到腹瘀血阻滞，产生以瘀血疼痛为特点，都可以使用。

这是个基本组合，所以当作二类方。

心胸到脘腹，整个躯干，各类瘀血阻滞的疼痛。

妇科方面，也是常用的一个组合，用于瘀阻胞宫，瘀血阻滞心胸到脘腹，偏重于实证的疼痛。

各类瘀血停滞的疼痛

瘀阻心胸、脘腹：

心腹刺痛

瘀阻胞宫：

月经不调，少腹急痛或产后恶露不行

瘀血阻滞，疼痛一般刺痛，而且痛的部位比较固定，这是证候特点。

所以它要活血化瘀，散结止痛。

从主要作用来说。

病机特点

瘀血疼痛，以肝经血瘀为多见。

肝经布胸中，可以走少腹，小腹，最后络阴器，所以分布范围来讲，躯干瘀血阻滞都和肝经血瘀有关。

翻翻中药学，活血化瘀药，一二十个药，全部都入肝经。

功用

活血祛瘀，散结止痛。

方解

五灵脂

活血化瘀，散结，止痛力量明显

蒲黄

活血化瘀止血

米醋

帮助活血，帮助散结

黄酒

帮助药力布散

这两个药，一个小组合。

五灵脂运用，一般情况胃气还比较正常，如果胃虚，或者脾虚失运就不合适，这个吃起来说它味道臭秽，容易碍脾胃，这是功效来说，活血散结止痛很擅长。

蒲黄是一种双向调节，既有活血化瘀的作用，又有止血作用，这两个药相配，体现了活血化瘀同时能散结，跟一般用川芎、赤芍，桃仁、红花相配，就说它活血化瘀的一种基本的组合，基本结构。

不强调散结。

五灵脂活血力量较大，散结止痛比较突出，所以这两个药成为一个失笑散，看起来药很简单，服用之后不知不觉当中疼痛消失，哑然失笑，所以叫它失笑散，就是说它的活血止痛的疗效比较确实。

用酒和醋，帮助活血，帮助散结，帮助药力布散。

运用

辨证要点

心腹刺痛（指从胸一直到腹部，内科杂病当中的心腹刺痛。

，月经不调（瘀血阻滞造成），少腹急痛（阻滞不通则痛）。

随证加减

瘀盛，加当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参。

（增强活血化瘀）

血瘀又兼血虚，合四物汤；

痛剧，乳香、没药、元胡；（增强止痛力量）

兼气滞：

加香附、川楝子，或金铃子散（增强行气活血）；

兼寒，加炮姜、艾叶、小茴（温经散寒止痛，主要作用于下部）。