方剂学 76 邓中甲.docx

方剂学 76 邓中甲.docx

《方剂学 76 邓中甲.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《方剂学 76 邓中甲.docx（10页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

方剂学76邓中甲

方剂学76邓中甲

独活寄生汤　（续）

上一次我们讨论到治风剂祛风胜湿，祛风胜湿最后一个方是独活寄生汤，我们谈了它的临床运用。

独活寄生汤它主要用于久痹。

久痹这个病，在风湿性关节炎，类风湿性关节炎，这些病当中，病程日久之后往往会影响血分。

中医理论所说的久病入络。

久病入络之后，可以导致功能障碍。

所以主治里那些关节屈伸不利，这些在临床治疗当中很难恢复。

但独活寄生汤由于邪正兼顾，标本兼顾，有补益肝肾、补养气血的组合，和祛风湿的组合同时使用。

药性照顾比较全面，所以适合于久服。

久服到一定时候，往往还可以适当改善功能。

当然一般来说，像肢节屈伸不利，或功能障碍和丧失，完全性的恢复是不太容易的。

我们在临床上用独活寄生汤为主，然后结合在辨证基础上加味，有一些病程很久的风湿性关节炎，特别是类风湿性关节炎，做为可以改善症状，这个方可以改善症状，改善功能。

疗效不错的。

治风剂我们就讨论到这里。

第十六章　祛痰剂

前面谈痰饮水湿的治疗的时候，曾经提到过，痰是由中医风寒暑湿燥火这个湿邪，湿聚成痰。

痰、湿本属同类。

所以前面所讲祛湿剂，现在所讲的祛痰剂，从病邪角度来讲，都是水湿壅滞产生病理产物所形成。

祛痰剂在中医学中间是非常重要的。

因为中医对痰这个病理产物十分重视。

常有“怪病多痰”这种说法。

有“百病皆生于气”这

祛痰剂定义

凡以祛痰药为主组成，具有消除痰涎作用，治疗各种痰病的方剂，统称“祛痰剂”。

适应病证

痰证。

广义的痰证包括：

有形之痰与无形之痰。

由痰引起的病证包括：

咳嗽、喘促、头痛、眩晕、胸闷、呕吐、中风、痰厥、癫狂、惊痫、痰核、瘰疠等。

治疗痰病，或者说痰证，痰证包括什么呢？

它的范围跟我们现代医学所讲咳出来这个痰不尽一样。

中医习惯上分为有形之痰与无形之痰两类。

∙有形之痰就是通过肺气上逆咳嗽所排出来的病理产物，凝聚成痰，

∙无形之痰是有很多，从中医辨证由痰所造成的一些症状，一些反应。

比如说，中医有瘰疠、痰核，这类也是无形之痰，不是咳出来的那个痰。

另外有些症状，比如痰迷心窍，痰火扰心，癫证、狂证这类也跟痰有关，也属于痰证。

应该说也是无形之痰。

又比如说像癫痫，癫痫很多用祛风痰方法治疗。

另外“无痰不作眩”，痰湿困扰清阳引起眩晕，这也是痰病。

所以作为痰证来讲，有有形之痰、无形之痰的区分，涉及的范围是非常广泛的。

对痰，辨证的分类方面，我们一般分为五类。

根据痰证的性质来分。

（1）燥湿化痰，

（2）清热化痰，（3）润燥化痰，（4）温化寒痰，（5）化痰熄风。

首先，痰是由湿聚成痰的，所以湿邪是形成痰证的根本。

因此燥湿化痰是个最基本的治法。

按寒热、病因来分，因寒邪所造成的湿聚成痰，寒邪影响阳气不能温化，湿聚成痰的，那我们要温化寒痰，因热邪造成煎灼津液，聚而成痰的，要从清热的方法，清热化痰。

如果说由于燥邪影响，燥邪作用于津液，也可以造成出现这种咳嗽痰少，干咳无痰、咳痰起丝丝，甚至于痰中带血，这种燥痰的特点。

治法要润燥和化痰相结合。

同时这种痰证引起的动风，也就是涉及到一些风痰，我们要化痰熄风，化痰方法和熄风方法相结合。

所以根据痰证的性质，一般祛痰剂分为五类。

组方用药

以祛痰药为主，常配伍健脾祛湿药或补肾药，以及理气药，软坚散结药以为辅佐。

祛痰药组方用药的一些规律，以祛痰药为主。

为什么要配健脾要呢？

因为湿聚成痰，痰都由湿聚而成，湿呢，在人体都由脾运化功能减弱所造成。

脾不运湿。

而且湿形成以后，有湿喜归脾，可以湿困脾土，如果脾胃的运化能力很强，湿邪就不会停留，所以说“脾为生痰之源”。

我们治疗痰证经常要配伍健脾祛湿的药，消除生痰之源。

另外肾为水脏，肾阳蒸腾气化，帮助保持正常水液代谢，如果肾阳不足，水不化气，液聚成痰，也是生痰的一个重要原因。

所以有些肾阳不足的患者，产生痰浊，寒痰，我们要配合补肾药。

理气药，因为痰的产生，往往是由于气机阻滞，津液不能正常布散，那样湿聚成痰，痰形成之后，又会阻滞气机，继发其他的症状。

所以祛痰药往往和理气药相结合。

前人往往强调，“治痰先治气，气顺痰自消”。

也就是说我们要配伍理气药，来增强祛痰药的作用。

软坚散结，因为有些痰证，特别像我们前面谈到痰核、瘰疠，有些包块，中医辨证跟痰有关，那在化痰的同时，往往要结合软坚散结的方法，提高疗效。

上面我们提到的祛痰剂，一般组方用药的规律。

当然要结和到具体的每一类祛痰方剂，它还有它的组方的一些自身特点。

后面结合各章，我们再具体讨论。

第一节　燥湿化痰

适用病证

湿痰证。

配伍用药

燥湿化痰药（为主）＋健脾祛湿药+理气药。

二陈汤　《太平惠民和剂局方》

主证分析

湿痰证。

脾失健运

湿聚成痰

湿痰犯肺

咳嗽痰多易咯，色白

胃失和降

恶心呕吐

痰阻气机

胸膈痞闷

痰湿困脾

肢体困重

痰阻清阳

头目眩晕

痰浊凌心

心悸

舌脉

苔白滑或腻，脉滑

二陈汤是治疗湿痰证的主方。

也是个基础方。

后世很多治疗湿痰的方，都以二陈汤为基础方加减化裁而成。

湿痰的形成，都和脾失健运，水湿湿聚成痰而成。

湿聚成痰以后，它要随气而升降。

湿聚成痰阻滞气机，但“脾为生痰之源”，作为中焦来讲，“肺为贮痰之器”，脾所生之痰影响到肺气的肃降。

就会咳嗽。

湿痰的特点，往往痰多易咯，色白，一块一块的，容易吐出来，量很大。

湿痰引起了胃气失于和降，痰湿聚于中焦，影响胃气和降，可以恶心呕吐。

湿痰证恶心呕吐也是常见的症状。

痰阻气机，可以胸膈痞闷，痰很容易痰阻气机，气机不畅，胸膈痞闷。

痰湿困脾，脾主四肢，脾的清阳不能实四肢，由痰湿所困阻，可以导致肢体困重。

倦怠沉重，困重。

痰是浊阴之邪，阻遏清阳，清阳不升，导致头目眩晕。

痰浊内停，痰浊凌心，就会导致心悸。

阵发性的心悸。

舌像脉像，一般舌苔是白滑或白腻，是痰湿的常见舌像。

脉滑，因为痰为实邪，往往出现滑脉，脉滑。

上面看二陈汤的主治，好像涉及的面很广，其核心脾失健运，湿聚成痰，引起了肺气，“肺为贮痰之器”，肺气上逆，胃气上逆，胸脘气机阻滞，头目清阳不升，再加上痰气凌心。

所以都和痰有关。

治法

燥湿化痰，理气和中。

（治痰要结合治气，通过理气来和中，恢复中焦升降平衡，理气和中）

方解

君

半夏

燥湿化痰，和胃降逆

臣

陈皮

理气化湿

佐

茯苓

健脾，渗湿，平冲降逆

使

甘草

补气健脾，调和诸药

乌梅

收敛肺气止咳，防止辛温燥烈耗伤肺气（，酸收聚痰），药引子

生姜

温胃散水燥湿，生姜和半夏相配（小半夏汤），祛痰燥湿，和胃降逆

二陈汤是个基础方。

要注意它很多基本的配伍组合。

半夏陈皮相配，是整个二陈汤里的主体的一个组合的基本结构。

也是治痰常用的一个配伍组合。

半夏在这里是主要的，因为它燥痰化痰的力量很强，同时又能和胃降逆，针对了痰浊之气上逆、针对了湿痰。

是非常合适的。

陈皮在这里，它既能够理气化湿，因为痰是湿聚而来，理气化湿有助于消痰，理气又体现了“治痰要先治气，气顺痰自消”。

这个半夏陈皮组合，也就是这个方，方的名称叫“二陈”，这个来由。

根据六陈歌，二陈指的半夏、陈皮，中药以往历来传统强调，有些药物采集以后要放一段时间，“陈者，良”。

放一段时间，保持它质量，同时放一段时间来缓和它的燥烈之性。

这其中包括像麻黄、吴茱萸、枳壳、狼毒、半夏、陈皮，这六味药都有这个特点。

所以半夏、陈皮以陈者，良。

陈久的更好。

当然这是在保持它，药性、质量不变的前提下。

“陈者，良”。

这是二陈汤指的这两个药。

是方中的主体，是君药和臣药。

方中茯苓是佐药。

茯苓健脾，我们说治疗痰湿，要帮助脾胃运化，来健脾胃之运，有助于治疗生痰之源。

茯苓又能渗湿，和半夏的燥湿、陈皮的化湿结合，湿去，痰也有助于消，第三个作用，茯苓可以治痰气的冲逆，在前面提到，苓桂朮甘汤，五苓散，茯苓可以治疗水气的上逆。

这里痰气上逆，引起眩晕、心悸，茯苓可以平冲降逆。

有助于降痰气之上逆。

所以茯苓在这方里很重要。

有三个作用。

甘草是使药，一方面和茯苓相配，它有一定补气和健脾结合的作用。

当然更主要在方中调和诸药，调和药性。

原书以乌梅、生姜作药引子。

“乌梅一个，生姜七片”。

原书是这样。

用乌梅，历代有很多一家很推崇，认为用乌梅的道理，第一点，这种痰湿咳嗽，往往痰湿涉及到既有病理产物，又有体质因素。

往往咳嗽耗伤肺气，用一点乌梅可以收敛肺气，有助于止咳，这是一个方面作用。

第二个方面，这个方半夏比较辛温燥烈，所以防止它辛温燥烈耗伤肺气，用少量乌梅，起到收敛制约作用。

这是第二个意义。

当然还有医家认为，我们要消痰，乌梅有一定的酸收作用，可以聚痰，全方在燥湿化痰为主的基础上，稍有一点乌梅收敛，聚痰有助于涌痰，也就有助于消痰。

有这个看法。

这是乌梅作为药引子，佐使药的意义。

生姜在这有两个意义，

（1）温胃散水，有助于燥湿，有助于祛除痰湿，

（2）生姜和半夏相配，有相须和相制的作用。

生姜和半夏相配就是张仲景的小半夏汤，那就是说，它能够通过散水，有助于祛痰燥湿，同时它和胃降逆，有助于半夏的降痰气之上逆。

都有和胃降逆作用。

所以它在这里，有有个协同意义。

后世也有一些方书，特别近代这些就不写乌梅、生姜了。

二陈汤就写半夏、陈皮、茯苓、甘草。

四味药组成。

就是现代认为都不用，这也是一类看法。

严格讲，乌梅、生姜放在其中，还是很有道理的。

从刚才方义分析看，它体现有两个特点，

（1）治痰和治气相结合，体现在半夏、陈皮相配。

祛痰药和理气药相结合。

这是治疗痰证的一些通则。

（2）考虑祛痰和健脾相结合。

针对“脾为生痰之源”，标本兼顾。

配伍上有这两个特点。

临床运用

辨证要点

咳嗽、呕恶（呕吐恶心），痰多色白易咯（湿痰特点，痰往往成块），舌苔白腻，脉滑。

随证加减

这是一个基础方，通过加减变化可以治疗各类痰证。

∙湿痰，加苍朮、厚朴。

（增加健脾燥湿，厚朴燥湿又能化湿）

∙热痰，加胆南星、瓜蒌（使全方偏凉，清化热痰）

∙寒痰，加干姜、细辛。

（阳气不足，不能温化，干姜、细辛可以温化。

加了干姜，这方里就套有甘草干姜汤了，可以温脾肺，增加对痰湿的温化。

细辛助阳，助温通，又散水）

∙风痰，加天麻、僵蚕（风痰的特点，往往咳痰起泡泡，或伴随有动风特点，天麻平肝熄风，一个凉药。

僵蚕善于祛风痰。

风痰引起癫痫这些，这种组合常用）

∙食痰，加莱菔子、麦芽（兼有饮食停滞，得不到正常运化。

水反为湿，谷反为滞。

饮食转化成痰湿。

莱菔子、麦芽消食导滞。

祛谈基础上，加强消食）

∙郁痰，加香附、青皮、郁金。

（气机郁滞，津液不能正常布散生痰，往往伴随这种郁症。

郁结不得发越，气机郁滞，香附、青皮、郁金是常用的行气解郁的药。

香附、清皮疏肝行气，郁金行气活血）

∙痰核、瘰疠，加海藻、昆布、牡蛎。

（加一些咸而软坚的，软坚散结，它是一种缓消）

从这里看，似乎二陈汤通过加减，各类痰都可以使用。

但是我们还是强调，它是治疗湿痰的基础方。

最最正确的是用于湿痰。

有的说，二陈汤可以用于各类痰证，那有些痰证并不适宜。

燥痰，要润燥化痰。

二陈汤偏于温燥，因为湿痰是很多痰产生的一个根源，湿聚成痰，湿聚过程当中，原有热促进，或者有寒造成，那我们分别针对。

热痰、寒痰这种方法加味了。

如果伴随有食滞，伴随有风邪，动风，那要结合相应的加减，随证配伍。

当然也不等于说，二陈汤可以治疗一切痰证。

以湿痰为佳。

很大一部分痰证通过它的随证加减，可以治疗。

使用注意

燥痰慎用（最好不用），吐血（痰中带血），消渴（津伤），血虚，阴虚者忌用。

（二陈汤性燥，辛温燥烈，虽然不是很峻猛，偏于辛温。

）

二陈汤后面有一些附方，我们来简要提示两张常用附方。

附方导痰汤

导痰汤是以二陈汤为基础。

在二陈汤里不用乌梅了，不用甘草，加了南星、枳实而组成。

组成：

半夏、天南星、枳实、橘红、赤茯苓、生姜

功用：

燥湿祛痰，行气开郁。

主治：

痰厥证。

头目眩晕，或痰饮壅盛。

胸膈痞塞。

胁肋胀满，涕唾黏稠，舌苔厚腻，脉滑。

功用

燥湿化痰。

加了南星、枳实，天南星有祛风痰作用，祛痰力强，枳实可以降气导滞，增加了行气开郁作用。

主治

痰厥证。

临床表现为头目眩晕，或者痰饮壅盛。

痰饮之气上逆，量很大。

痰饮壅盛，胸膈痞塞。

胁肋胀痛，头痛呕逆，喘急痰嗽。

涕唾黏稠，舌苔厚腻，脉滑。

这类症状出现根本来说，第一个湿痰较重，湿痰痰涎壅盛，量多，阻滞气机严重，而且痰气上逆，上逆向上，引起头目眩晕，引起头部气血逆乱，头痛呕逆，胁肋胀痛，特别喘急痰嗽。

那都是痰气上逆所造成。

所以这个严重的痰厥，还可以痰气上逆卒然昏倒，所以用这个方，燥湿祛痰力量强，行气开郁，还有降气作用。

用南星燥湿祛痰力量很强。

用枳实，有降气、导滞、消痞作用。

所以导痰汤是治疗痰厥的眩晕、头痛。

痰饮壅盛的胸膈痞塞，胁肋胀痛，喘急这类证的一张常用方。

是二陈汤加减产生的。

这个方里为什么不像二陈汤用甘草呢？

把甘草去掉，因为痰涎壅盛，燥痰量多，所以用甘草容易“甘者，令人中满。

”所以在这个地方，就不用甘草。

附方涤痰汤

组成：

南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜

功用：

涤湿开窍

主治：

中风痰迷心窍证。

舌强不能言，喉中痰鸣，漉漉有声。

导痰汤中用的枳实，南星还是有。

二陈汤的半夏、茯苓、橘红、甘草二陈汤完整也有。

而且还加了人参、菖蒲、竹茹。

乌梅没有用，生姜还是用了。

这方里加了菖蒲，它本身有开窍作用，芳香可以开窍，竹茹能够化痰，增加化痰的力量，加上南星的燥湿化痰强，枳实还是有导滞、消痞，降气作用。

结合人参补气补虚，这方擅长于涤痰开窍，主治中风痰迷心窍证。

中风，痰可以阻滞经络，阻滞舌体，造成舌强不能言，喉中痰鸣，漉漉有声，痰量多。

中风痰迷心窍证。

这里侧重风痰了。

所以南星可以祛风燥湿化痰。

和半夏相配，竹茹可以清化热痰，这个方里又有枳实来降气，导滞降气。

人参、菖蒲配合，益气开窍，所以这个方以涤痰开窍为主。

治疗中风痰迷心窍证。

也是一张传统的一个名方。

二陈汤是燥湿化痰一张基础方，很多化痰方剂都由它作为基础，加减化裁而成，发展而来。

这是很有名的名方，我们在前面讲到一些方，比如说参苏饮里面含有二陈汤，杏苏散里面含有二陈汤，藿香正气散里面也有二陈汤，早就提到这个方了。

这说明就是各种原因造成湿邪，湿聚成痰，有痰湿，往往这个方作为一个小的有机组合，配合在其他方剂中。

温胆汤《三因极─病証方论》

主证分析

胆郁痰扰证。

胆气不足

胆胃不和

胆为邪扰，胆怯易惊，心烦不眠

情志不遂、气郁生痰

痰浊上逆,头眩心悸,呕恶呃逆,虚喘、苔白腻，脉弦滑

温胆汤是常用方，就是说它是以基础方，二陈汤基础上发展来的，但是我们现在说这个温胆汤，你不能完全就是说，温胆汤利用了二陈汤发展而来，这也不能简单这样看待，因为这个温胆汤，我们这个教材出处写的是《三因极─病証方论》，现在这个方组成，是《三因方》上的组成。

但《三因方》的温胆汤是根据唐代《千金方》的温胆汤转化过来的。

所以这个方，人们对它的方名“温胆”，从整个温胆汤组成来看，由于二陈汤加枳实、竹茹以后，偏凉，但凉性不是很重，是偏一点凉，那它怎么叫温胆呢？

有的解释这个温，认为这个温是“和”的意思，是一种协调平衡的意思。

我前面讲“和”法时曾经提到过，“和”字在古代，是协调平衡的意思，是一个哲学名词。

“温”，人们过去概念，一年四季寒热温凉，认为“温”是人们生活最好、最理想的温度，这种状况。

不等于寒热温凉你找一个中介点，一点温度没有，不是这个。

而温是最适合的词。

所以最平衡协调里想这个状况。

张仲景说“病痰饮者，当以温药和之。

”温药和之，“温”“和”，这里的温，有和（调和）的意思。

那温胆汤调和什么？

通过祛痰，调和胆胃。

所以从病机来说，主治证候病机说它“胆郁痰扰证”。

那这里说情志不遂，引起胆气郁滞，有一定的精神因素。

然后气机郁滞呢，气郁就生痰，痰阻滞中焦，胆胃不和，胆位之气上逆。

胆胃这两者，在这个证候形成当中，往往是相互影响的。

“胆者，中正之官，决断出焉”。

和情志这些有一定关系。

情志影响，肝气不舒，胆气也可以郁滞。

胆郁以后，气机不畅，气滞生痰，这里气郁生痰了。

那痰阻滞，胃气可以不和，所以临床表现，胆为痰扰，痰浊上逆，胆胃不和反应。

胆怯易惊，往往心中容易惊恐，所以容易惊醒，加上胆郁之后气郁生痰，痰气郁滞化热，有一定的痰热，痰热扰乱心神，可以心烦不眠，所以这个方常用来治失眠。

痰热型失眠。

对胃而言，脾为生痰之源，痰浊之气上逆，引起上部，痰气上逆，头眩心悸，呕恶（呕吐恶心），呃逆，都是胃气上逆。

当然这个方可以用于痰证，如果属于胆郁痰扰这一类，痰热类型的癫痫，它也通过清化痰热可以治疗。

所以主治当中看起来涉及比较复杂。

有情志方面的胆怯易惊，心烦不眠，有痰气上逆引起的头眩心悸，呕恶，呃逆，以及癫痫这一类。

舌脉，舌苔白腻，脉弦滑。

苔白腻说明痰量较多，脉弦滑，既有痰湿的问题，痰湿为患，又有气机郁滞，肝胆气机郁滞，所以温胆汤证，并不是一定以咳痰为它主治证候。

但痰是它的致病之因。

是一种胆郁痰扰，胆气上逆，胆胃不和这种证候。

我们刚才简要进行了温胆汤主治证候的病机分析。

关于它的功用，治法的归纳，我们休息一下，继续讨论。