质量持续改进方案Word文档格式.docx
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第四章医疗关键环节、薄弱环节质量标准与措施15
第一节医疗关键环节质量标准与措施15
第二节医疗薄弱环节质量标准与措施19
第五章主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进21
第一节非手术科室医疗质量安全管理与持续改进21
第二节手术科室医疗质量安全管理与持续改进22
第三节门诊医疗质量安全管理与持续改进23
第四节临床检验质量安全管理与持续改进26
第五节医学影像质量安全管理与持续改进28
第六节 药事质量安全管理与持续改进30
第八节输血质量安全管理与持续改进35
第九节医院感染质量安全管理与持续改进37
第十三节质控科质量与安全管理持续改进40
第十节护理质量与安全管理和持续改进41
第六章医疗质量与安全指标43
第一节所有科室43
第二节临床科室44
第三节院感质量与安全目标45
第四节护理质量与安全目标45
第五节麻醉质量与安全目标46
第六节药剂科质量与安全目标46
第七节检验科质量与安全目标46
第八节输血科质量与安全目标46
第九节影像科质量与安全目标47
第十节中医质量与安全目标47
第十一节康复科质量与安全目标47
第七章医疗质量管理工作计划47
第八章医院医疗质量与医疗安全持续改进考核办法48
第一节医院医疗质量与医疗安全考核评价目标与评价组织体系48
第二节医疗质量控制考核领导小组、各考核小组及职责：
49
第三节考核结果的反馈与奖罚50
第四节考核标准：
50
医院对科室工作质量考核细则（试行）52
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准（900分）55
病案统计科质量评价体系与考核标准（160分）64
超声科医疗质量评价体系与考核标准（550分）66
放射科医疗质量评价体系与考核标准（900分）71
检验科医疗质量评价体系与考核标准（800分）77
输血科管理考核标准（共计100分）83
科医疗质量评价体系与考核标准（500分）90
外科医疗质量评价体系与考核标准（600分）97
药剂科医疗质量评价体系与考核标准108
省三级医院护理质量评价标准（试行）117
第一部分：
一级指标——护理组织管理（100分）118
第二部分：
一级指标——护理人力资源管理（100分）119
第三部分：
一级指标——病区管理（100分）122
第四部分：
一级指标——临床护理质量管理（100分）125
第五部分：
一级指标——护理安全管理（100分）128
医院感染管理考核评优评价细则（医疗部分）（总分100分）132
医院感染管理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分）133
医院感染管理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分）135
医院感染管理质量考核评优评价细则（手术室）137
医院感染管理质量考核评优评价细则（供应室）141
医院感染管理质量考核评优评价细则（检验科）145
医院感染管理质量考核评优评价细则（门诊、换药室）148
医院感染管理质量考核评优评价细则（洗衣房）151
医院感染管理质量考核评优评价细则（医技科室）153
第一章 健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要
第一节质量管理组织体系
建立由医院医疗质量与安全管理委员会及各专业委员会；
质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、门诊部等职能部门；
科室医疗质量与安全管理小组三级质量管理体系。
建立多部门协调机制，明确各自职责，各司其责，通力协作，共同做好医疗质量与医疗安全管理工作。
医疗质量与医疗安全管理组织架构图
反馈机制
监管
第二节各部门职责及医务人员自我管理
医院质量与安全管理委员会负责制定医院医疗质量与医疗安全管理实施方案，对医院质量做出评估，制定改进措施，院长为第一责任人。
各专业委员会负责制定本领域质量与安全管理方案，制定本领域的目标、指标及评价标准。
质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、门诊部等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医疗质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室质量与安全管理小组负责科室质量管理，制定科室质量管理目标、指标、措施和考核办法，督促科室人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室医疗质量进行检查和考核，各科室主任为科室质量管理第一责任人。
医务人员不仅是医疗质量中被管理的对象，更是医疗质量保障的主体，要加强自我管理，自觉执行各项规章制度、诊疗指南、操作常规、服务规；
要有慎独意识，树立终生学习的理念，不断完善自我，提高个人素质与竞争能力。
各部门具体职责为：
（一）医疗质量与安全管理委员会职责
1、在院长和医疗分管院长领导下监控全院医疗质量运行情况，完善院、科二级质量管理体系，强化医务人员自我管理意识，配备专（兼）职人员负责医疗质量管理工作。
2、制定医院医疗质量检查方法及评价标准，探索更为严谨、科学的医疗质量评价方法，对各科室每季度进行一次系统检查、分析、反馈。
3、对全院医疗人员实施质量与安全管理教育和培训，提高全院医疗人员质量与安全管理和改进的意识及参与能力。
4、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进方案，并组织实施。
5、协调各部门、科室及各个医疗质量管理环节，组织指导、检查、考核、评价科室质量与安全管理小组活动。
6、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的原因，制定改进或控制措施。
7、负责鉴定和推荐上级重点学科、科研成果、项目，鉴定科研成果、学术水平及年度优秀论文评选工作；
审定全院学术活动计划和院级科研课题。
8、负责对全院高风险诊疗操作者技术水平评价与授权、再评价与授权工作。
9、每年不少于两次召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发现问题及时归纳、总结分析，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。
（二）质控科职责
1、负责医院的质量与安全管理总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
2、负责制定医院质量管理方案（包括目标、指标、措施、效果评价、信息反馈）。
3、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃
4、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。
协助建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
5、每季度对全院所有科室质控情况进行抽查，判断质量与安全指标的完成情况，追踪反馈问题的落实情况，提出改进措施。
6、汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况、分析总结及提出改进措施，汇总各科室质控小组上交的科室质量与安全管理月自查改进记录，以及从His系统调取各科室质量管理指标具体数据，进行分析、总结，提出改进措施，以《医院质量与安全管理月报》形式下发（每月1次）。
7、依据医院绩效分配方案，每月1次将所有科室的医疗质量与安全管理检查结果，纳入科室绩效考核，提出奖惩意见，送院长审核。
8、加强对全院职工质量与安全培训及教育，提高全员质量与安全意识。
（三）医务科职责
1、负责处理医院日常医政管理工作，执行上级行政部门的有关文件、规定和医院的决定、决议，并负责部署、督促、检查执行落实。
2、负责起草拟定相关医疗管理的制度和办法并及时更新，解释相关医疗政策，督促临床科室各项规章制度的执行和落实。
3、负责全院及科室平均住院日、药占比等医疗指标的系统管理工作。
4、负责医院科室诊疗科目设置、床位变更等相关行政管理工作。
5、负责医院医疗技术的准入管理及医疗技术分级分类的日常管理工作。
6、负责全院医疗人员的专业技术准入、变更等工作行政管理手续。
7、负责组织重大抢险救灾、突发事件的医疗救治工作，对重大抢救，院外会诊及时组织并管理。
8、负责医院医疗人员各种处方权审批登记的管理工作。
9、负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。
10、领导检验科做好医院临床用血管理工作。
11、负责医疗新技术、新项目的准入、考核等管理工作。
12、负责组织医疗人员三基三严培训，每年组织两次全院医师考核。
14、负责医院应急管理工作，做好投诉及医疗纠纷的处理工作。
15、负责每月召开科主任例会，通报督查结果，提出改进方案。
16、负责上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织落实。
17、负责医疗质量与安全管理委员会日常工作。
（四）医院护理部工作职责
1、制订全院护理发展规划、年度计划、管理目标及质量控制标准，并做好总结。
2、制定对护士长及护理人员的培训计划，组织实施并每季度考核一次。
3、负责调配全院护理人员。
4、做好各级护理人员的任免、考核、奖惩、晋升等工作。
5、监管护理人员技术档案的建立。
6、负责安排护理学术活动。
7、负责实习及进修护士的管理工作。
8、每月召开全院护士长例会，每季度召开护理质量分析会，每半年召开护理质量与安全管理委员会会议。
（五）医院感染管理科职责：
1、负责有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2．负责医院感染及其相关危险因素的监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3负责医院感染发生状况的调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医院负责人报告。
4、负责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5、负责对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6、负责有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
7、负责对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关科室进行处理。
8、负责预防和控制医院感染的培训工作。
9、参与抗菌药物临床合理应用的管理工作。
10、负责开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
11、负责医院感染管理委员会的日常工作。
（六）门诊部工作职责
1、组织制定门诊的工作计划，经院领导批准后组织实施；
督促检查门诊各科工作情况，总结汇报。
2、定期召开门诊例会，贯彻执行门诊各项规章制度和技术操作规程。
3、负责巡查门诊各诊室、辅助检查科室、服务窗口，检查门诊各类人员劳动纪律和有关规章制度的落实情况并及时处理和解决门诊发生的突发情况。
4、负责监督管理门诊医务人员的排班，确定专家出诊、休诊时间，提前公示。
5、掌握门诊各科医生出诊情况和患者就诊动态，遇有特殊情况，及时与有关职能部门、各临床科室主任沟通协商，合理调配人力资源，保障门诊患者就医。
6、提供多项便民服务，有序安排就诊。
7、配合医院做好门诊科室布局和门诊环境的设置。
8、接待和处理门诊来信、来访、投诉，解答患者的疑问，帮助患者解决在就医过程中遇到的困难。
9、负责全院医学证明的审核盖章，掌握门诊各室的工作量，做好各项工作总结分析。
（七）科室医疗质量与安全管理小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。
科室质控小组职责如下：
1．确定科室年度质量管理目标及质量控制指标；
制订年度工作计划及每月质量控制重点；
完善科室管理制度与流程；
制订临床诊疗指南与技术操作规；
2．组织科室人员参加质量与安全培训。
3．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
4．依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。
5．每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议（有记录），研讨科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析表及每月质量控制重点，找出问题原因，制订相应整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字。
6．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
（8）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别强调十四项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）详细询问病史、认真物理检查，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写要完整、规、准确。
（4）合理检查，规书写申请单。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）要有明确的注意事项：
如休息、饮食、随诊时间等。
（9）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
①请上级医师诊视；
②建议专科就诊或会诊；
③收住院。
（10）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
①收住院；
②患者拒绝住院需履行签字手续。
（11）按专科收治病人。
（12）按病情需要，注明特殊入院方式：
车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写。
（4）病历书写完整、规，不得缺项。
（5）24小时完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血生化、胸片和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报，并记入病程记录中。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告并送细菌学检验。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项，需随诊的做好预约。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房容要求有：
①诊断及诊断依据；
②必要的鉴别诊断；
③治疗原则；
④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业、病种的病例时，应及时举行科或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化、及时处理。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求24小时进行首次查房；
危重病人至少每日查房1次；
病人病情变化应随时查房；
每周组织全科查房1-2次。
（4）查房容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；
②鉴别诊断；
④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；
②明确的诊断思路和方法；
③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；
②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科讨论或院会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历，并在住院病历首页签字。
第三节医院多部门质量管理协调制度
为确保医院各项工作顺利进行，并圆满完成工作任务，要求各职能部门、科室之间必须要做好协调工作，密切配合，运用恰当的方式方法，及时排除各种障碍，理顺各方面关系，促进医院正常运转和全面发展。
1、协调工作的重要性
在医院运营过程中，由于管理体制不顺，权责划分不清，政出多门等等多种原因，造成职能部门相互之间发生矛盾和冲突。
同时，一项工作按职责涉及两个或两个以上部门来共同完成的，还有在工作运转过程中出现的新任务、新项目，而现有职能涵盖不了的现象等等经常发生。
这就需要建立职能部门长效的协调机制，构建医院和谐的工作环境。
2、协调工作的组织领导
为了加强对医院协调工作的组织领导，成立医院质量协调机制领导小组。
由院长任领导小组组长；
副院级领导任副组长；
各职能部门、科室的主要负责人任成员。
领导小组的职责是：
负责对职能处室之间部工作的协调，同时加强监督检查，严格落实奖惩制度，尽最大努力地去实现和全面完成各项医院计划与目标。
协调工作列为医院管理工作的一项重要容。
3、协调工作的主要容
主要包括以下几个方面：
协调思想认识，协调质量目标，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调责任奖惩等等。
4、协调工作的途径
院长办公会、行政管理例会、行政查房、季度质量联合检查、医护技联席会、专题会等。
5、协调工作的指导原则
每个职能部门都具有协调职能。
当职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个职能部门负责时，或出现的新任务新项目现有职能涵盖不了时，负主要责任的职能部门应牵头与其它部门共同协办。
必要时由具备综合协调职能部门的院长办公室、政工科等科室，负责职能部门之间的协调。
在协调出现困难时，由主管院领导出面协调，必要时通过协调领导小组研究解决。
6、严格落实奖惩
依据影响医院工作的严重程度，制定奖惩制度。
对互相扯皮，不履行岗位职责，拒不接受任务的部门，经过协调和批评教育仍不改的，提交协调领导小组，视情节轻重给予相应处罚。
对因扯皮推诿、拒不办理而造成严重影响医院工作的，撤消该部门负责人的职务。
如有行为的，按司法程序处理。
第二章 医疗质量管理容
第一节强化医疗业务管理，提高医疗服务质量，控制医药费用
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度），有效防、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、抓好重点环节和薄弱环节的质量管理。
（1）抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、手术安全核查、危急值报告、不良事件报告、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
（3）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（4）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日及夜班抽查）在岗位情况。
（5）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改。
（6）做好沟通工作:
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（7）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
（8）持证上岗，严格执业准入。
（9）在医疗过程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，由医务人员核对后纠正，严禁病人来回往返。
3、规临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、规医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
7、加强应急管理，定期开展应急演练。
8.加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。
9.加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和诊疗常规。
第二节加强手术和麻醉医疗安全管理
1、实行住院患者病情评估制度，遵循诊疗规，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。
加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规，术前麻醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规的麻醉复全程观察，麻醉意外处理及时。
第三节严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术安全核查制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。
2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和进行患者识别;
3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度。
4、手术
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