病历书写规范Word文档格式.doc

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农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；

工厂写到；

车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：

成年患者由本人叙述；

小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

2．主诉

（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。

主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。

（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

3.现病史

现病史是病史中的主体部分。

围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括：

（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

4.既往史

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。

（1）既往一般健康状况。

（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。

对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；

对诊断不肯定者，简述其症状。

（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。

5．系统回顾

接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。

现病史以外的本系统疾病也应记录。

（1）呼吸系统：

有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

（2）循环系统：

有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。

（3）消化系统：

有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

（4）泌尿生殖系统：

有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。

（5）造血系统：

有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。

（6）内分泌系统及代谢：

有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。

（7）神经系统：

有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。

（8）肌肉骨骼系统：

有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。

6．个人史

（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。

（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。

（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。

重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。

（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

7．婚姻、月经及生育史

（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。

若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。

（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：

初潮年龄

行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）

经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。

男性患者有无生殖系统疾病。

8．家族史

（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。

死亡者应注明死因及时间。

（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。

（二）体格检查

体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。

对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。

对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查

；

不要过多搬动，以免加重病情。

其具体内容如下：

1．生命体征

体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。

2.一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

3.皮肤及粘膜

颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；

如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4．淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

5．头部及其器官

（1）头颅：

大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。

婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：

视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂

），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：

听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

（4）鼻：

有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：

口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：

龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜

），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

6．颈部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度

、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7．胸部

（1）胸廓（对称、畸形

、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。

乳房疾病按乳房检查要求描述。

（2）肺脏：

视诊：

呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：

语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：

叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：

呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

（3）心脏：

心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期

、强度、传导方向）和心包摩擦音。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

　Ⅱ　

　Ⅲ　

　Ⅳ　

　Ⅴ

锁骨中线距前正中线cm

8.血管检查

（1）桡动脉：

脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

（2）周围血管征：

有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

9．腹部

（1）视疹：

外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

（2）触诊：

腹壁：

腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度

、压痛、搏动、移动度）。

有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏：

大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

胆囊：

大小，形态，有无压痛。

脾脏：

大小，硬度

，表面，边缘状态，有无压痛。

巨脾以三线法表示（图1）。

肾脏：

大小，形状，硬度

，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。

（3）叩诊：

肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：

肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

10．肛门及直肠

有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。

肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度

特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。

指检退出时应注意指套便染的颜色。

11．外生殖器

根据病情需要做相应检查。

（1）男性：

阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

（2）女性：

必要时请妇科检查。

男医师检查必有女医护人员陪同。

12．脊柱及四肢

（1）脊柱：

有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。

（2）四肢：

有无畸形

、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

13．神经系统

（1）生理反射：

角膜反射，腹壁反射，提睾反射

，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

（2）病理反射

：

巴彬斯基（Babinski）征等。

（3）脑膜刺激征：

颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14．专科情况

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况

、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

（三）实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。

如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

（四）摘要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

（五）初步诊断

写在病历最后的右半侧。

按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。

诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

（六）入院诊断

入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。

用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。

（七）记录审阅者签名

签名应写在病历最后的右下方。

签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。

入院记录

入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。

其内容如下：

（1）一般项目、主诉：

同住院病历。

（2）现病史：

基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。

（3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。

（4）体格检查：

先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

（5）实验室和器械检查：

记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。

（6）诊断：

（7）记录者签名。

再住院病历

（再入院记录）

（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。

（2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。

如无新情况，其他病史内容可从略。

（3）如因新患疾病而再次住院，须按住院病历或入院记录的要求书写。

并将以前住院情况记入既往史或系统回顾中。

（4）再次入院后，应将上次病历调出，置于现病历之后。

呼吸内科病历

1．现病史

（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：

性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

（3）咳痰：

性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

（4）咯血：

量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：

性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：

部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

’

2．过去史、个人史

有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3．体格检查

（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；

浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；

有无杵状指（趾）。

（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

（5）有无肝脾肿大。

消化内科病历

1．现病史

（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：

部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：

发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；

与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；

呕吐物的性质

、数量、颜色，和气味。

（4）呕血和便血：

数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

（5）腹部肿块：

发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

（6）大便：

次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

（7）有无发热、体重减轻等。

2．过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；

家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

（1）皮肤、粘膜：

有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

　（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）腹部肿块：

部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。

（5）肛门指检。

心血管内科病历

（1）胸痛：

开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸：

诱因及时间。

（3）呼吸困难：

诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：

开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2．过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3．家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查

（1）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等

泌尿内科病历

（1）水肿：

出现的时间、部位及发展顺序。

（2）腰痛或膀胱区疼痛：

程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。

（3）血尿：

同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药情况

激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

　　2．过去史

　　有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史

有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查

（1）一般情况：

体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：

色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：

有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：

心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；

两肺呼吸音性质。

（5）腹部：

肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：

有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

血液内科病历

（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。

（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。

患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。

妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。

有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

4．体格检查

（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。

传染病科病历

　　1．现病史

（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。

（2）有无前驱症状：

不适、倦怠、食欲减退。

　　（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。

　　（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。

　　（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。

　　（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。

　　（7）征状出现的顺序。

　　（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。

　　有关的传染病史和预防接种史。

　　3．体格检查

　　体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。

神经内科病历

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：

可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。