手术室规章制度详解Word文档格式.docx

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3、参观者进入手术室前，应按要求更换相关衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。

4、参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离30cm）或过高处，以免造成污染及影响手术操作。

5、参观者只限于在指定手术间内观看，不得进入其他手术间，防止交叉感染。

6、手术室严格限制参观人数，大手术间（50㎡）参观者不宜超过四人，小手术间（30㎡以下）不宜超过2人。

7、患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。

手术室更衣管理制度（已核）

1.手术人员（包括进修生或实习人员）进入手术室前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。

2.进入手术室应按规定着装，带好口罩、帽子，穿工作鞋。

3.离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意丢弃。

4.管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣衣柜钥匙，事先未通知或未写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。

更衣室管理制度（已核）

1.更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。

2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不得随意乱扔。

3.保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。

4.除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得使用淋浴，并互相监督。

5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。

手术室安全管理制度（已核）

1、手术室设备应定期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。

2、剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取使用。

3、各种易燃药品及各种医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地点，远离明火和高温处，专人领取保管。

4、各手术间医用气体终端，严禁在带压情况下拆卸，如发现气体泄漏，应及时通知专业维修人员。

气体终端禁油，以防意外。

5、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。

6、消防设备、灭火器等，应定期检查。

7、夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门应随时加锁。

如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。

感染手术管理制度（已核）

1、感染手术，医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断。

2、安排在隔离手术间，洁净手术部位应在有正负压切换手术间进行。

3、手术间门口挂“隔离手术”牌,拒绝参观。

4、特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入。

5、特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。

手术间内护士的手术不得有伤口。

6、特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。

7、特殊感染手术尽量用一次性用品。

8、术后按感染手术要求处理器械、敷料等。

手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。

9、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。

10、手术人员出手术间时，将手术衣、用消毒液洗手后方可离去。

11、一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射30~60min。

洁净手术间自净30~60min。

12、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。

洁净手术间自净30~60min,并做空气培养。

护理差错事故登记报告制度

1．护理人员在护理活动中，必须严格遵守各项规章制度和护理规范，常规，恪守护理服务职业道德。

2制定各种护理差错，事故的防范措施，定期组织学习和考核。

护理差错，事故登记，报告及处理程序：

1.保护患者。

要本着患者安全第一的原则，密切观察病情，立即通知医生及时纠正错误，迅速采取措施，尽可能将错误的危害降到最低；

2.上报程序,当事人-科护长-总护长-护理部；

3.出现护理差错事故后，有关的记录妥善保管，不能擅自涂改，销毁；

4。

按规定做好及记录及登记，由本人书写对护理差错事故的认识；

分析、讨论护理差错事故产生的原因，并提出处理意见和改进措施，上交护理部。

8.质量评价和考核制度

1.设立质量安全管理质控小组。

执行落实手术室各项《岗位职责》《手术室安全工作制度》《预防差错事故制度》《医疗事故处理条例》等法规。

2.护理文书的书写及时、准确、完整、规范。

3.质控管理小组，每个月重点检查洗手护士，巡回护士，卫生员各个班次规章制度的落实情况。

4.健全护理工作常规，操作技术规程及抢救技术流程

5．健全护理质量考核标准、考核办法，要求每个月对护理人员进行质量考核一次。

6.护理工作实行目标管理，小组每个月总结成绩，查找问题、分析原因，制定详细改进措施。

7.质量安全管理小组每个月召开会议一次，有完整的会议记录，质控记录按PDCA循环管理要求记录。

（9）人员培训制度

1.手术室应制定各层人员详细的培训计划，提高护理人员的专业素质，以适应外科技术的发展。

2.教学组长定期对护士、护理师进行护理评论、护理操作考核。

3.护士长检查、监督带教老师的教学质量及考核情况，确保教学质量，提高培训效果。

标本送检制度

1、接收手术标本时，要严格执行三查七对制度。

2、按规定正确处理、保存接收手术标本。

医师应将标本放入装有10%的甲醛溶液容器内固定保存，大块组织要覆盖纱布。

应分装几个容器，或做上标记如扎上线等，以示区别。

3、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器，然后将标本放于指定柜内，以免丢失。

4、负责医生详细填写病人姓名、床号、住院号、科室、送检标本名称、标本采集部位、日期等项于‘‘手术室标本登记表’’上，并签名，由手术室专人核对，每日按时送病理科验收。

5、若病理申请单的项目填写不全、单子表面污染不清或医生未署名者，手术室责任护士或送检员应通知责任医生补充、更正。

若医生接到通知后，2d内仍不来手术室处理者，手术室有权将标本按遗弃处理。

6、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一个责任人，都应严格查对手术患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、手术名称、手术部位，并按规定履行签名手续。

7、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。

（五）手术室借物制度

1、凡属手术室物品、器械、除抢救使用外一律不外借。

特殊情况，需经护士长同意方可外借。

2、严格办理借物登记手续，凡经护士长同意外借的所有物品，应登记品名、数量、并由借出人及借物人签字。

3、借出的物品器械如有损坏或遗失，要即时追查，照价赔偿。

4外借物品器械归还后，应先清洗消毒处理，再灭菌后方可使用。

5、进修、实习医生一律不准外借任何器械及物品。

手术室物品清点制度

1、手术开始前，洗手护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；

与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在器械清点单上；

术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；

当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应共同清点登记单上物品，并与术前登记的数字核对无误；

缝合皮下时，再清点1次。

手术结束后，洗手或巡回护士应再次查一次所点物品，确保无误，并签名。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创伤敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清除。

于手术开始前全部送出手术间.

3.洗手护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝合线的残端；

医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还给洗手护士。

不得乱丢或堆放在手术区。

4.深部手术填入纱布，纱垫，棉片或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点，若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于术中护理记录单上，术毕手术医师再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。

5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布，纱垫；

凡胸腔，腹腔，颅腔，锥管内所用纱垫、棉片，必须留有长带或长线，尾端放在创口外，防止敷料遗留患者内.

6.洗手护士应注意力集中，及时，准确提供手术所需物品。

7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士同意，任何人不得拿出室外。

8.洗手护士不可给麻醉医师和其他人员纱布、纱垫等物品做他用；

麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混乱。

9.开展大手术，危重手术和新手术时，配合护士应坚持到底，尽量避免交接班。

特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名。

否则，不得交班。

（七）手术室消毒隔离制度

1.成立消毒隔离质量控制小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。

2.专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。

3.专人负责无菌物品的包扎、灭菌，做到包包监测，确保灭菌合格率100%.

4.严格执行（无菌技术操作规范），防止切口感染及交叉感染的发生。

（九）手术室卫生清洁制度

1.保持手术间内医疗物品清洁整齐，每日手术前后用清洁湿布擦拭手术间避拒、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。

2.走廊及辅助间每日用清水清洁3次。

3.手术拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣1次。

4.每日对手术间的四壁，门，窗及室内各用物进行大清洁。

并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。

5.接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭）每天清洁。

被单要求一用一换。

6.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净可推入。

7.每月室内空气培养1次，细菌数应大于等于200cfu/m3.如不合格，必须重新关闭消毒，再做培养，合格后方可使用。

8.若为洁净手术室、清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护，清洁及消毒工作。

具体要求如下:

（1）每周清洗回风口，新风管初级过滤器，每月消毒空调系统，定期更换过滤器。

（2）.每日手术前净化系统提前0.5h开机。

长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前3小时开机。

（3）.严格洁污流线，避免交叉感染。

9.污染手术后按不同类型分别按消毒隔离制度处理。

手术患者安全查对制度

1.手术当天，由病房护士填写“手术患者接送核对表”.

2.由病区责任护士送患者到手术室，手术室护士与病区责任护士共同核对患者身份及手术时间，并签名。

3．麻醉前，麻醉医师、手术医生、巡回护士三方核对患者身份、手术部位、手术方法，并签名。

查对方法：

提问患者身份（包括姓名，科室，床号），巡回护士查看病历，腕带及手术通知单核对患者姓名，性别，年龄，住院号。

科室，床号和手术名称，手术时间。

4.手术开始前，由洗手护士，巡回护士共同清点器械物品数目，并准确记录。

5.切皮前，巡回护士口述患者身份、手术部位、手术方法、手术器械灭菌效果等，再次与麻醉医师、手术医师等人员进行安全查对，做最后的患者身份、手术部位、手术方式确认。

6.手术结束关闭体腔前后，由洗手护士、巡回护士共同核对器械物品，并准确记录。

7.患者离开手术室之前，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方再次核对患者身份进行核查，洗手护士与手术医师交接手术标本；

巡回护士检查皮肤的完整性，并准确记录出入量、引流管、病人去向，并与送回患者医师及接收患者科室护士交接签名。

（十一）值班交接班制度

1.值班者必须坚守岗位，不得擅离职守，工作时不准将亲友带进手术室。

2.接班后巡视全室，检查水电、门窗安全。

注意防火，防盗，确保手术室安全。

3.认真清点各类交接物品，并记录。

认真检查次日常规手术所需用品，发现准备不全时，应及时补充。

4.接连台手术时、须做到现场详细交代，交清患者病情，医嘱执行情况，输液是否通畅，查对清点工作中使用的物品，在登记本上互相签名。

5.值班期间，遇到有手术科室增减手术时，应及时处理并详细交班。

6.积极主动配合急诊手术，严防差错事故发生。

7.认真写好交接班报告。

手术间管理规定

1.每个手术间设负责任护士1~2名，负责其全面质量管理。

2.建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以及物品基数卡，以便管理。

3.手术间内大件物品应标明房间，定位放置，保持序号与房间号一致。

4.手术间内小件物品全部入壁柜。

壁柜内物品应按层摆放，定位、定类、定卡。

每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本，并签名；

每周由负责护士总查。

5.各种药品、消毒物品应贴有标签，每周由指定护士负责检查、更换及补充。

6.各种电路，医用供气、供氧、空调系统等设备的运行情况，每周由专管技师负责检查、维护及检修。

7.值班护士每天对各手术间进行1次全面核查，并登记、签名。

（十三）职业安全防护制度

1.定期组织学习有关的安全防护知识。

2.定期专人负责检修、维修废气排放系统，检修送新风系统，定期测试放射线防护屏障的作用。

3.配合激光、放射拍片手术时，手术配合人员，在手术开始前，带好激光或铅防护镜，穿好防护衣等。

4.配合特殊感染手术时，应安排在指定的手术间进行，手术前在手术间的门上显示“隔离”标识及放置地垫（喷洒含氯消毒剂）。

手术后按特殊感染要求处理一切用物。

5.洗手护士在安装准备手术刀片时，防止误伤自己。

手术中传递锐器时，动作要规范，防止误伤他人和自己。

如有误伤，应保持冷静、迅速脱去手套，健侧手立即从近心端挤向远心端挤压受伤部位，使部位血液排出，同时用消毒液消毒，相对减少受伤部位受污染程度。

若病人为特殊感染病人，填写《医务人员职业暴露报告卡》，报告感染管理科和预防保健科，进行登记和随访。

6.尖锐物品应放置在尖锐物品收集箱内，装满后送医疗垃圾处理站，按医疗垃圾规定要求处理。

7.防止护士连续工作消耗体力、精力，使得精神不集中、疲惫，导致护理缺陷发生。

在适当的时间，调整休息，争取最好的状态。

（十四）手术室精密仪器管理制度

1.各种精密仪器应建立档案，档案内容包括使用说明书、线路图等有关技术资料及注意事项等。

2.精密仪器应做到“三定”：

即定人操作，定人管理，定位放置，注意通风、防潮、防、，防尘。

3.管理人员应熟悉各种精密仪器的性能、操作程序及保养方法，熟练掌握各种器械的消毒、灭菌方法。

4.建立使用登记本，随机器保管。

记录每次使用时间、使用人员、仪器运转情况及维修情况，由使用者及操作者负责填写，护士长督促检查。

5.使用者应熟悉精密仪器的性能及使用方法，严格按照规定程序操作。

每次操作前由巡回护士负责准备、检查及消毒，术者使用完毕后巡回护士共同检查，清点，无误后交与巡回护士清洁、消毒、保管。

如发现有搞坏及丢失时，应及时告诉护长。

6.各种精密仪器如手术显微镜、超声刀、关节镜、腹腔镜、引向导航仪等，每次使用前应认真检查各种接头的吻合标记、线路电压等，以防弄坏。

7.每次使用前后级每周定时检查仪器性能，检查仪器附件是否齐全，螺丝是否松动，性能是否良好。

运转是否正常及使用效果等。

发现问题及时维修；

每季度进行检查保养一次；

每半年检修保养检测一次，并有记录。

8.压力灭菌锅及低温灭菌锅，要求记录每锅次使用时间。

灭菌时间、灭菌物品、使用者（患者）、灭菌效果（粘贴灭菌指示卡）、操作者签名。

（16）手术室物品进出库管理制度

1.手术所需的敷料、器械、液体一律由手术室专人到相关部门负责领取。

2.辅料交由供应室负责打包、消毒。

消毒后传递至手术室无菌敷料间的待用。

3.建立器械卡片，器械包使用前、后严格按器械卡片清点。

4.手术器械原则上不外借，确需借用时，须在借物本上按借出时间、物品名称、借物人、借出人、归还时间登记。

5.所用液体由卫贸公司送至货梯处，由手术室专人负责擦拭液体外包装，按需要摆放入药柜待用。

6.高值耗材的使用管理

（1）根据使用情况，建立高值耗材库存基数，每周由总务护士请领。

（2）正常工作日，由总务护士负责保管及登记发放；

夜间及节假日由值班护士负责保管及使用登记。

（3）每日由总务护士负责认真核对高值耗材的使用数量，并与收费单相吻合，避免遗漏或丢失。

（4）手术中未使用的，应及时归还，避免丢失。

预防差错事故措施

防止接错患者

1.接患者入室时，凭手术通知单查对科室，床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2.患者接到手术室后巡回护士必须严格执行“2查十对”。

“二对”为通知单与病历对，病例与患者对；

“十查”即查手术间号，患者姓名、年龄、科室、住院号、床号、诊断、手术名称及部位、麻醉方式、麻醉药品及抗生素过敏实验结果等，严防差错事故发生。

3.麻醉、手术开始前，由麻醉医师，主管医师、巡回护士再次核对以上各项。

防止摔伤、碰伤患者

1.接送患者途中，应拉上床档，护送员手推床头，足在前，头在后，以利观察和保护患者；

出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；

搬动患者时，动作轻巧，稳妥，必须有人扶住平车，防止滚动摔伤。

2.患者（尤其是小儿，躁动者）躺在手术床等待手术或护送，应有护士看护，必要时上约束带，防止坠床；

清醒患者可进行安全教育。

3.全麻未清醒处于恢复期患者，注意肢体位置，防止挤压撞伤，勿提前将约束带松开。

4.定期检查、保养交换车，每周1次，保持良好状态，防止接送途中摔伤患者。

防止做错手术部位

1.脑、颈，胸、肾、肢体等对称性器官手术，应在手术单上注明何侧。

2.护士放手术体位时，必须与患者、手术医师再次核对左右侧，准确无误方可放置，消毒铺单。

3.在手术开始前，主刀医师再次按手术安全核查表、病历记载、X线片等辅助检查结果核对手术部位。

防止用错药

1.术中给药时，必须复述医师的口头遗嘱，并严格查对药品、浓度、剂量及给药方法。

2.供应手术台上麻醉要药物时，应让器械护士或手术医师核对，无误方可使用。

4.标签脱落，字迹不清楚或药液有质量疑问（浑浊，絮状物等），严禁使用。

5.术中给抗生素，必须查对过敏试验结果，“阴性”再给药；

给局部麻醉药加肾上腺素时，必须问清剂量（滴数）再给药。

防止输错血

1.取血前，必须查对输血同意书是否有患者及家属签名，并核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止输错血。

2．严格查对制度。

取血时，填写患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、取血量；

注意提血单与病历核对。

3．输血前，必须做到二人查对，由麻醉医师或台下管理医师与巡回护士查对，首先是病历与配血单查对，查对患者姓名、年龄、性别、住院号、科别、床号、准确无误后，再将配血单与血袋查对，查对献血员姓名（或编号）、血型、血袋号及交叉配型结果、血量等，最后由巡回护士自查血液质量及包装是否严密，确保无误后方可输入。

4．输血过程中密切观察输血反应，发现异常应及时处理。

5．输血后的储血袋应和输血反馈单送回输血科保存24小时。

防止烧（灼）伤

1．使用高频电刀时，应用一次性电极板；

注意电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。

患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。

2．使用手控刀柄时，注意检查受控开关性能，若失灵，禁止使用。

若术中暂停使用，勿随意放置手术野周围，应放于远离手术野的专用布袋内，避免手术操作误触开关，造成烧伤。

3．巡回护士调节高频电刀输出量时，应由小到大，注意勿在使用中调节，避免输出量突然增大时，造成组织烧伤。

4．禁止将高频电刀调为“静音”状态使用。

5．使用化学消毒剂时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。

6．保持手术床单、布垫平整、干燥。

消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

防止创口感染

1．参加手术人员必须严格执行无菌操作，加强无菌观念。

2．严格控制进入手术室人数，门卫必须按手术通知单上名单计数进入。

术中人员尽量减少走动或频繁开关手术间门，避免空气污染。

3．凡耐高温高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，反之采用低温等离子或气体灭菌，不主张使用化学药液浸泡；

特殊情况采用浸泡灭菌时，严格按照《消毒技术规范》执行，并应在盒外注明消毒灭菌日期和时间，并签名。

4．保持手术切口周围，无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜或加层铺盖手术巾保护。

5．手术进行中，若有可能污染时应注意保护切口及手术区。

污染标本及器械，应放在指定盆内。

6．先做无菌手术，后做污染手术；

有条件时，应划分无菌手术间、一般手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率；

做到一室一张手术床。

7．加强手术技能培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。

若手术时间超过6小时，手术切口周围应加盖无菌巾。

术中暂不使用的器械应用无菌巾覆盖。

8．施行感染手术的人员，手术后必须将污染衣物，手套脱在手术间进行处理；

人员彻底淋浴、更衣、更鞋、戴口罩、戴帽子后方可到其他手术间走动或参观。

防止因器械不足或不良造成意外

1．手术室应根据手术通知单认真准备器械，并由器械室护士检查其性能是否良好，配件是否齐全，数量是充足。

2．手术开始前，洗手护士再次检查器械数量、性能，发现问题时应立即交巡回护士更换。

3．实施特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其各类物品是否备齐及适用。

4．在施行重要手术步骤前（如心脏瓣膜扩张、胃肠、食管吻合、关节假体等），术者应事先检查其型号、性能等是否合适。

5．各类手术器械包及敷料包应处于无菌状态保存，以备急用。

6．手术室应备快速高压蒸汽灭菌锅，以备临时灭菌特殊器械用。

防止病理标本遗失或差错

1．洗手护士将标本用盐水纱布包好妥善放于器械台上的弯盘内，术毕放于标本袋内交给主管医师。

2．主管医师将标本袋上的标签填写完