医疗机构变更表格Word文档下载推荐.docx

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所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金

（资本）

合计：

固定

资金

流动

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

附表6-2

（二）提交文件，证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

申请变更登记理由

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

电话：

上级主管部门签署意见

年月日（章）

附表6-3-1

（三）受理、审查、核医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、核实）

人员

意见

附表6-3-2

（核准变更登记事项）

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

诊疗科目

主审人

签字：

主管领

导意见

主任

核批

附表6-4

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签日字：

备注

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□15.03药物依赖专业

□15.04精神康复专业

□15.05社区防治专业

□15.06临床心理专业

□15.07司法精神专业

□15.99其他

□16.传染科

□16.01肠道传染病专业

□16.02呼吸道传染病专业

□16.03肝炎专业

□16.04虫媒传染病专业

□16.05动物源性传染病专业

□16.06蠕虫病专业

□16.99其他

□17.结核病科

□18.地方病科

□19.肿瘤科

□20.急诊医学科

□21.康复医学科

□22.运动医学科

□23.职业病科

□23.01职业中毒专业

□23.02尘肺专业

□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业

□23.05职业健康监护专业

□23.99其他

□24.临终关怀科

□25.特种医学与军事医学科

□26.麻醉科

□27.疼痛科

□28.重症医学科

□09.05儿童康复专业

□09.99其他

□10.眼科

□11.耳鼻咽喉科

□11.01耳科专业

□11.02鼻科专业

□11.03咽喉科专业

□11.99其他

□12.口腔科

□12.01牙体牙髓病专业

□12.02牙周病专业

□12.03口腔粘膜病专业

□12.04儿童口腔专业

□12.05口腔颌面外科专业

□12.06口腔修复专业

□12.07口腔正畸专业

□12.08口腔种植专业

□12.09口腔麻醉专业

□12.10口腔颌面医学影像专业

□12.11口腔病理专业

□12.12预防口腔专业

□12.99其他

□13.皮肤科

□13.01皮肤病专业

□13.02性传播疾病专业

□13.99其他

□14.医疗美容科

□15.精神科

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□50.05皮肤科专业

□50.06眼科专业

□50.07耳鼻咽喉科专业

□50.08口腔科专业

□50.09肿瘤科专业

□50.10骨伤科专业

□50.11肛肠科专业

□50.12老年病科专业

□50.13针灸科专业

□50.14推拿科专业

□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□50.17预防保健科专业

□50.99其他

□51.民族医学科

□51.01维吾尔医学

□51.02藏医学

□51.03蒙医学

□51.04彝医学

□51.05傣医学

□51.99其他

□52.中西医结合科

□30.医学检验科

□30.01临床体液、血液专业

□30.02临床微生物学专业

□30.03临床化学检验专业

□30.04临床免疫、血清学专业

□30.05临床细胞分子遗传学专业

□30.99其他

□31.病理科

□32.医学影像科

□32.01X线诊断专业

□32.02CT诊断专业

□32.03磁共振成像诊断专业

□32.04核医学专业

□32.05超声诊断专业

□32.06心电诊断专业

□32.07脑电及脑血流图诊断专业

□32.08神经肌肉电图专业

□32.09介入放射学专业

□32.10放射治疗专业

□32.99其他

□50.中医科

□50.01内科专业

□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□50.04儿科专业

附表9

医疗机构法定代表人任职证明

卫生和计划生育委员会：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表10

医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系所在单位

电

话

工作单位地址

家庭住址

电话

签

字

人事关系

所在单位

（章）

身份证复印件：

本医疗机构印章：

法定代表人印章：