医疗机构印鉴卡变更申请表.doc
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麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表
医疗机构名称
法定代表人
医疗机构地址
申请
变更
事项
变更具体项目
变更前情况
变更后情况
申请变更理由
经办人签字:
联系电话：
年月日
医疗机构意见
法人签字：
（公章）
年 月 日
医疗机构执业许可证
发证机关意见
（公章）
年 月 日
备注：
申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称
医疗机构登记号
级别
地 址
邮政编码
电话号码
床位数
平均日门诊量
医疗机构负责人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印鉴
印鉴
印鉴
药学部门负责人
身份证号：
手机
于 年 月毕业于
现职称
采购人员
姓名
身份证号码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机：
邮箱：
签名
印鉴
医疗机构
法人签字：
（公章）
年 月 日
医疗机构信息联系通讯录
医疗机构名称（加盖公章）：
所属街道（或地区办事处）
项目
姓名
手机
办公室电话
传真
电子邮箱
医疗机构负责人
医疗管理部门负责人
药学部门负责人
24小时值班电话
和传真
24小时值班电话:
24小时传真:
公共电子邮箱
填报人：
联系电话：
填报日期：
年月日
印鉴卡变更说明
一、申办材料
1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；
2.申请材料真实性的自我保证声明；
3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；
4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；
5.《印鉴卡》原件；
6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；
根据变更内容不同还需提供以下资料：
7.变更医疗机构地址：
需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；
8.变更医疗机构法定代表人：
需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
9.变更医疗管理部门负责人：
需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
10.变更药学部门负责人：
需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
11.变更采购人员和身份证号码：
需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
二、注意事项
当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。
除签名、签署意见以外一律打印。
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