心肌损伤标志物在儿科心肌损害性疾病诊断的临床价值评价Word文件下载.docx
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cut
off
值只是验证厂
家提供的数据，与成人相同。
我所心血管专业对心肌损伤标志物的
值
自使用以来未曾提出异议，我中心进行
cTn
生物参考区间评审结论也符合临床
诊断。
文章所要表达的意思正是想说明，由于儿科独特生理情况，心肌损伤标
志物各项的特点，诊断心肌损伤时需与临床症状和辅助检查综合考量，单纯一
项指标的阴阳性均需要谨慎判断，否则容易出现诊断扩大化或误诊、漏诊。
10.文中多处语句还不通畅或不符合中文表达习惯，请作者核对。
11.文中还存在错别字，请作者修改。
已进行修改。
第二位专家评审意见：
1.
文章段落衔接缺乏连贯性，缺乏次级标题。
如“心肌损伤标志物在儿科的检测与生物参
考区间范围的制定”中使用段落太多，容易引起混乱无序的感觉；
“四、综合评估、动
态监测心肌损伤标志物对儿科心肌损伤相关性疾病诊断的重要性”段落中利用“首先”、
“然后”等词语代替小标题导致上下文叙述略显混乱，等。
已遵照建议修改，加入次级标题。
不当之处尽请提出再修改。
2.文章格式缺乏统一性。
例如：
字体格式不统一，标题行间距格式不统一，参考文献字
体及标点符号缺乏一致性，正文中英文字体使用不统一，例如，cTn
的缩写在全文中
出现了
CTn，有些英文字体是
Times
new
roman，有些是宋体；
“MK（肌激酶）”的
写法应该是“肌激酶（MK）”，两个时间点的连接是用“～”还是“-”？
等。
参考文献在文章中的插入顺序混乱，应按照从
1
至
75
的顺序。
2015.1.29
心肌损伤标志物在儿科心肌损伤性疾病诊断的临床价值评估
马丽娟首都儿科研究所附属儿童医院检验中心
【摘要】儿科心肌损伤常见于感染、窒息缺氧、川崎病、心力衰竭等方面，可
以是缺血性损伤或直接损伤，为心肌局灶性或弥漫性炎性病变，是心肌细胞水
肿、细胞浸润、凋亡和坏死所致。
临床上应用心肌损伤标志物始于成人急性冠
状动脉综合征（ACS），主要有肌红蛋白（Mb）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-
MB）、肌钙蛋白（
cTnT/I）等，其灵敏、特异性的逐步提高使ACS的诊断进入小
时时代。
但由于造成儿科心肌损伤的原因和成人ACS的发病机理多不同，且新生
儿阶段的特殊性，有必要对儿科进行该类检测的应用价值进行评估，严格制定
或验证适合本实验室的生物参考区间范围，充分体现心肌损伤标志物的儿科应
用价值。
【关键词】
心肌损伤标志物；
儿科；
心肌损伤性疾病
临床上应用心肌损伤标志物始于成人急性冠状动脉综合征（ACS），主要有
肌红蛋白（Myoglobin，Mb）、肌酸磷酸激酶同工酶（creatine
kinase
muscle
B,
CK-MB）、肌钙蛋白（cardiac
troponinT
/I，cTnT/I），诊断策略最早源于NACB和
IFCC的共识[1]。
心肌损伤标志物在心肌急性缺血后早期出现升高，异常持续时
间长，检测方便，检测报告时间短，具有临床高度敏感性和特异性，是理想的
生化标志物，也是目前临床和检验界公认的心肌损伤标志物[2-3]。
心肌损伤标志
物最早在儿科用于评估胎儿心脏发育[4]，后用于心肌缺血与非缺血损伤的鉴别。
儿科ACS非常少见，但导致心肌损伤的疾病却较多，近来儿科和检验的研究者对
各种原因的心肌炎，继发于窒息缺氧、川崎病、心力衰竭等全身性疾病的心肌
损伤进行了大量研究，与ACS发病机理和病理过程不同，非血栓形成、血小板聚
集、可逆性缺血等，儿童心肌损伤的病理为心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其
特征为心肌间质炎性细胞浸润，表现为心肌细胞水肿、细胞浸润溶解、凋亡和
变性坏死；
由于心肌细胞破坏引起的心肌损伤标志物升高是心肌损伤性疾病的
改变之一[5]，正确的诊断需综合所有临床表象和检测证据。
一、心肌损伤标志物的生物学特点
根据中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则建议
6[2]，将诊断
ACS
的心肌损伤标志物分为二类：
一类为早期标志物，如
Mb，CK-MB
等，在胸
痛发作
2
小时内血中浓度出现升高或比值变化；
另一类是确定标志物，如心脏
肌钙蛋白，虽常在发病后
6-9
小时才明显升高，但对心肌损伤有很高的特异性
和灵敏度，发病后持续升高几天乃至两周。
而传统的心肌酶谱，一般包含
AST、ALT、LDH、HBDH、CK、CK-MB（活性），生化法检测，因检测简单方便一
直被临床普遍应用和接受，但其缺乏心肌损伤标志物所具有的敏感性和高组织
特异性。
Mb
是一种氧结合血红素蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌组织,是即时的最
易检出的心肌损伤的生化标志物。
在急性心肌损伤后最先释放入血，9-12
小时
达到峰值，阳性持续时间短，24-36
小时后恢复正常。
不仅可作为患儿早期
心肌和骨骼肌受损的监测指标，而且可用于评判疗效；
若
持续在一个较高
水平，提示心肌或骨骼肌细胞不断有新的坏死。
出现峰值早于
CK-MB，是小
儿各种肌炎早期灵敏度较高的指标,但心肌特异性差，可以用于早期排除诊断[6-
7]。
肌酸激酶（Creatinekinase，CK）广泛存在于各种组织中，由
M、B
亚单
位合成
CK-BB、CK-MM、CK-MB
三种同工酶，在细胞线粒体内还有线粒体
同工酶（mitCK）。
CK-BB
主要存在于脑组织、胃肠道及前列腺、子宫平滑
肌中，正常人血液中含量极少；
CK-MM
主要存在于骨骼和心肌，正常人血液
中大部分是此型；
则主要存在于心肌，血液中含少量。
血清
测
定的最重要意义在于诊断急性心肌梗死和心肌炎。
目前国内实验室应用最多检
测
活性的方法是免疫抑制法。
其中因
在成人血清中含量甚微而
忽略计算，将
CK-B活性测定值乘以
2代表
的活性。
如果血清中有
升高因素，即可造成
假性升高。
儿童由于其生理因素，如血脑
屏障发育不完善性、肠痉挛多发，血清中
含量可高于成人。
因此，采用
免疫抑制法测得的
活性在儿科易造成假阳性[8]。
腺苷酸环化酶和巨-CK
等不能被抗
M
抗体所中和而引起
假性增高，肌激酶（MK）、免疫球蛋
白结合
CK（macro
CK）、mit
等也是引起血中
活性测定结果误差的主
要原因。
正常
CK-MB/CK<
5%，当有心肌损害时多在
6-30%，假性升高使
CK-
MB>
CK，故推荐儿科使用化学发光免疫分析法检测肌酸激酶同工酶质量（CK-
MB
mass）可准确的反映真实的
含量[9]。
肌钙蛋白由肌钙蛋白
C
（
cTnC）
、肌钙蛋白
T
cTnT）和肌钙蛋白
I
cTnI）
3
个亚基组成。
它是心肌与横纹肌收缩蛋白的组成部分。
的氨基酸序列不同
于骨骼肌成分，具有心肌特异性，起病约
2-3
小时血液中即可检出，可持续
周之久[10-11]。
Katus[12]等于
1989
年首次开发第一代免疫测定心脏的肌钙蛋白
T（cTnT）,观察到可用心脏特异性肌钙蛋白来诊断急性心肌梗死。
众多研究证
明
检测对小儿心肌损伤的敏感性、特异性和诊断窗口期均高于
及传
统的心肌酶谱,心肌微小病变的敏感性高于
CK-MB，且
增高与心肌损伤程
度和损伤面积一致，明显增高提示预后不良[13-14]。
二、建立儿童的心肌损伤标志物生物参考区间的价值
《全国临床检验操作规程》第三版对心肌损伤标志物检测的不同方法间正常
成人参考区间进行了描述，未涉及儿童；
且国内有多家成人实验室、不同检测
系统检测心肌损伤标志物参考区间来源和决定限的大样本研究[15]，均为成人该
决定限的使用和管理提出建议。
依据美国临床实验室标准化委员会
C28-A2
文件
和国际临床化学联合会的建议推荐[16-17]，儿科应建立符合本地儿童人群特征的
心肌损伤标志物生物参考区间范围，或者至少能够验证由其他途径获得的参考
区间，必要时参考区间需区分不同年龄段。
儿童处于不断生长发育期，其心肌损伤标志物生物参考区间范围不能参照成
人标准。
报道涉及儿童
生物参考区间的研究较多。
最早在
Nelson
儿科学
[18]（第
16
版）报道
CK（生化法）参考范围：
脐血
70-380U/l；
生后
5-8
小
时,214-1175U/l；
24-33
小时,130-1200U/l；
72-100
小时,87-725U/l；
成人
5-
130U/l。
有学者对
797
例
0-14
岁健康儿童用免疫抑制法检测
CK-MB，分三个年
龄段、男女，参考范围（95%CI）均高于正常成人组（P＜0.05），且随年龄增加，
均值逐渐降低。
研究显示
6-12
岁
可达成人标准[7,19-20]。
如果按照成人的
生物参考区间判断，会出现正常儿童
超过参考范围，而无循证依据诊断
患儿有心肌、骨骼肌及神经内分泌代谢系统等方面的疾患，导致长期用药、反
复复查，造成心肌损伤的诊断扩大化、不必要的经济和心理负担。
有关健康儿童
的生物参考区间的研究不多。
最早检测新生儿脐血
cTnT
的正常值发表于
1995
年[23]
，15
名新生儿酶免法
cTnT
为
0.05±
0.04
mg/l。
目前
临床上多以较早期针对成人的研究结果
cTnT>
0.1
ng/ml
为诊断
AMI
的标准[21]，
心肌轻度损伤诊断的
参考范围是
0.03-0.1ng
/ml[1，22]。
目前儿童的心肌损
伤诊断尚无统一标准，应对不同检测方法制定或验证从厂家获得的参考区间，
我中心使用的是化学发光法检测高敏
cTnT，0.14
ng/l
为异常诊断
cut-off
值。
有学者认为在儿科诊断心肌炎时
的检测有可能取代心内膜心肌活检成为病
毒性心肌炎临床诊断的金标准[24]，而获得有价值的适合儿科生理特点的生物参
考区间是这一想法的立足点，这将对诊断小儿心肌炎或心肌损伤有重要意义。
三、心肌损伤标志物在儿科心肌损害性疾病的应用研究
我们过去认为儿童对缺血再灌注损伤比成人耐受性更好，但研究发现儿科
发生原发性和继发性心肌损伤的疾病更多，这就要求我们在心肌损伤标志物指
标的选择和检测中更加慎重和全面。
（一）心肌损伤标志物在原发性心肌损伤的诊断价值
病毒性心肌炎（Viralmyocarditis，VMC）是儿童最常见的感染性心肌炎。
现
有的临床与实验研究[25-26]认为
VMC
是一个多因素参与的复杂过程,由于病毒在
心肌细胞内复制导致心肌溶解的直接损害，由此诱发一系列细胞免疫、自由基
作用以及多种细胞因子等介导的间接心肌损害和微血管损伤。
临床病情轻重不
一，对于小儿重症暴发性心肌炎（fulminant
myocarditis,FM），由于心肌大量坏
死，其心电图和心肌损伤标志物的动态变化与
很相似[27-29]。
有证据表明[30-
31]FM
时最后恢复的是
cTn，CK-MB
最高者升高接近
20
倍，cTn
最高者升高
800
倍以上，诊断不难。
但对于轻度
VCM，患儿早期缺乏特异性的临床表现，
有约
5%的患儿无特异性的心电图改变[32]，早期诊断较为困难。
单个心肌损伤
标志物指标在临床上诊断
存在一定局限性，CK-MB
和
的特异性较
差，可能出现假阳性，cTn
敏感度低于
Mb，故应至少选择两个指标联合检
测，可将诊断的准确率提高[28，33]。
心衰（Heart
Failure,HF）可原发于心脏疾患，或继发于其它组织系统疾病，
儿童较容易出现HF。
有心力衰竭就存在心肌损伤[34]。
先天性心脏病、扩张性心
肌病及重症肺炎伴发心力衰竭时几乎均出现心肌损伤,试验发现[35-36]，CK-MB
与cTn对心衰患儿心肌损害有诊断价值，与CK-MB比较，cTn有较高特异性、灵
敏度。
Nishio[37]研究HF组的cTnT
显著高于健康对照组，以cTnT＞0.01
ng/ml为
截点，诊断HF的敏感性为33%，特异性为100%，表明cTnT可作为诊断HF时心
肌损伤的一个特异性指标，但其敏感性较低，需要联合如CK-MB、脑钠肽等其
它生物学指标进行综合评估，对于HF合并心肌损伤、心功能不全的诊断具有重
要价值。
（二）心肌损伤标志物在全身性疾病合并心肌损伤的诊断价值
儿科心肌损伤存在于除
之外的诸多疾病中，依据大量前瞻性、回顾性
研究分析总结，心肌损伤标志物在儿童心肌损伤评估中的起到非常重要的作用，
其中
是儿童人群缺血性心肌损伤的敏感性和特异性代表标志物。
肺炎，尤其是支原体肺炎患儿急性期
Mb、cTn
的检测，对于支原体感染合并心
肌损伤的早期诊断和治疗具有重要的临床应用价值[38]。
EV71
引起的重症手足口
病、轮状病毒感染秋泻、甲型
H1N1
流感患儿
CK-MB、cTn
变化水平能反应心
肌损害的程度与进展，为预防或减轻心肌炎的发生及有效的治疗提供依据[39-42]。
急性风湿热合并急性心脏炎出现心肌坏死时
明显升高，且较
更具
敏感性和特异性[43]。
川崎病检测
对合并心肌损害诊断有特异性[44]。
新生儿
窒息、新生儿缺氧性肺动脉高压（hypoxic
pulmonary
hypertension，HPH）发生心肌
损害时
升高，且与肺动脉收缩压和血氧分压在一段时间内有一定的相关性；
随着
HPH
的改善，cTn
水平也会下降，因此可以根据
的变化来对新生儿
心肌损伤情况进行评估[45-48]。
Basheir
Hassan[49]研究发现呼吸窘迫综合征、
脓毒症的重症监护患儿
水平显著升高，正相关于机械通气周期和疾病严重
度，负相关于心脏左室短轴缩短率，且高
水平相关死亡率升高。
因此，心肌损伤标志物的检测为临床早期诊断全身性疾病合并心肌损伤提
供循证，并对损伤的进展、预后及治疗给予积极意义。
四、综合评估、动态监测心肌损伤标志物对儿科心肌损伤相关性疾病诊断的重
要性
由于心肌损伤标志物
Mb、CK-MB
指标的灵敏度、特异性不同，儿
科生理及病理特点与成人的差异，在判断小儿心肌损伤时要综合评估患儿整体
情况，动态监测心肌损伤标志物，做好诊断和鉴别诊断。
（一）不要过度诊断心肌炎或心肌损伤。
儿童普通上呼吸道感染时可能伴有心肌损伤样临床症状、体征，如发热、
胸闷、胸痛、乏力、心动过速、心律不齐等，传统心肌酶谱的阳性率高于
Mb、CK-MBmass、cTn，当患儿单纯
活性或心肌酶谱增高,而
MBmass
或
正常,不要盲目疑诊心肌损伤或心肌炎，治疗原发病后心肌酶谱
即正常，应考虑
活性检测方法学的局限性或组织器官的非特异性，如
为肝脏、骨骼肌、红细胞等组织细胞损伤所致，非真正的心肌损伤。
以胸闷、胸痛为主诉的患儿是
的可能性很小，单纯
的检测对儿科
胸痛患者提供的有益帮助和关联较小，并可能浪费资源，除非患者有全身症状，
如乏力、发热和/或心电图异常的综合表现，判断应联合
Mb、CK-MBmass
和
共同检测，同时筛查心脏结构和功能的辅助检查以减少误诊。
急性胃肠炎患儿常以发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状就诊，由于胃
肠道平滑肌痉挛、细胞损伤，肝细胞破坏等所致
或传统心肌酶谱升高，
很容易误诊为心肌炎或心肌损伤。
颜海青[33]的研究结果也证实腹痛非
患儿
与健康儿童
水平差异有统计学意义（P＜0.01）。
如有条件此时要动态监
和心电图、心功能，监测指标无异常，病情好转后心肌酶谱亦恢复正常
可排除心肌炎或心肌损伤诊断。
各种类型肌病、肌炎、急慢性肌肉损伤的患儿以及剧烈运动后CK、CK-
MB活性和CK-MBmass、Mb均明显升高，有研究[50]发现既往无心脏病史、单纯
高热惊厥或癫痫持续状态的患儿也出现类似情况，而cTn正常，心电图和心脏彩
超也正常，提示非心肌源性损害。
在儿科诊断肌源性疾病时,CK-MBmass、Mb
升高与cTnI分离，故用测定CK-MBmass、Mb升高来判定肌病患儿是否有心肌损害
意义有限，cTn检测尤为重要，其它辅助检查如肌电图、心电图等可以帮助鉴别
诊断[51]。
以胸闷、气短症状为主诉在小儿心血管专业就诊的患儿很多，约占每天门
诊的
20%左右。
单纯检测心肌酶谱异常易误诊为心肌炎或心肌损伤。
在这种情
Comment
[S1]:
？
[S2]:
罹患
况下，CK-MBmass、cTn
检测很必要，心肌损伤标志物阳性，同时近期、新发、
与症状关系密切的心电图异常对心肌炎、心肌损伤有重要的诊断价值。
临床中还会见到一些健康查体时发现
CK、CK-MB
活性或
CK-MBmass
升
高的患儿，cTn、心电图、心功能无异常，经抗感染、对症治疗后复查持续不降
低，此时要注意生物参考区间的适宜性，检验前质量的控制，如空腹、安静、
避免剧烈运动等，持续异常要做先天性遗传代谢类的血尿筛查、肌电图、肌肉
活检、相关基因检测，一些遗传代谢类疾病、进行性肌营养不良的基因变异型，
可以很晚或终身不出现症状而血清酶学持续异常[51-52]。
故可提示，反复持续的
升高、不伴有
cTn、心电图和心功能异常的患儿要警惕上述疾患。
可以看出，传统心肌酶谱在诊断小儿心肌损伤中的特异性低于心肌损伤标
志物，学者侯安存[53]指出在儿科可以选择性淘汰心肌酶谱的检测，本人认为可
以更换名称以减少临床误用，因其是多种脏器组织细胞含有的酶，升高并不单
纯代表心肌损伤，称为“酶学标志物”更合适。
（二）不要漏诊心肌损伤。
儿童急诊胸痛、胸闷、乏力应常规除外心肌损伤，心肌损伤标志物的阳性
对心电图阴性的心肌损伤早期诊断很重要。
Niggemann[54]研究认为可能发病早
期不一定有心肌生物电变化，心肌受损到一定程度才有心电图改变。
筛查心肌
损伤标志物可以提高诊断率降低漏诊率，甚至对儿童少见的ACS也不会漏诊。
潘曙明报道[55]cTn
在心肌细胞不可逆损伤以及细胞膜完整性被破坏后才会
在血中升高，cTn
阴性并不能除外心肌损伤的诊断，CK-MBmass
在检测较小的
或程度较轻的心肌损害时比
敏感，CK-MBmass
的敏感性高于
cTn，在没有
骨骼肌损伤的患者中，CK-MBmass
检测是目前心肌损伤标志物中不可缺少的检
测。
但在诊断心肌大量坏死方面
更特异。
因此
与
联合测
定能互补不足，增加正确诊断率。
需要注意的是，对于青壮年类似ACS症状起病的急性心肌炎，病初心电图及
心肌损伤标志物改变酷似急性心肌梗死，因年龄偏大，一般首诊可能在成人医
院，要积极与急性心肌梗死做鉴别诊断。
给予抗凝、抗血小板、稳定冠状动脉
粥样斑块以及急诊经皮冠脉动脉介入治疗术等心梗治疗和操作应慎重进行。
急
性心肌炎患者冠脉无异常，上述操作或治疗可能会加重病情[56]。
在儿科，无论是心肌损伤早期标志物或确定标志物，在临床应用时都应密
切结合临床症状、体征和其它检查指标才能得到正确诊断。
对早期标志物阴性，
应动态监测，同时联合晚期标志物检测和评估；
心肌损伤标志物确定阳性诊断
心肌炎或心肌损伤时仍需做鉴别诊断涉及的相关辅助检查，以期获得最符合诊
断。
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Res.
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