脑血管病康复治疗方案Word下载.docx
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②传统康复治疗
③心理治疗
三、康复治疗方案
1、早期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期）
此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态相当于Brunnstrom恢复阶段1~2期。
基本目的：
早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短、关节活动度受限等，争取功能得到尽早的改善，预防并发症。
早期康复方法：
（1）正确体位：
教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。
（2）翻身练习：
双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。
（3）床上自我辅助练习：
双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻，双腿屈曲撑床抬臀，双腿交叉侧移等。
（4）床边被动运动——上肢：
肩胛带、肩关节（超过90°
有阻力时需注意不要过度提拉）、肘关节、腕指关节（掌指关节一定要做对指、旋转）。
（5）床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。
（6）床边被动运动——下肢：
髋关节、膝关节及踝趾关节。
（7）促进肌肉收缩的方法：
利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。
（8）排痰
（9）床头抬高坐位训练：
床头渐抬高，每个位置患者能维持30min，则渐加10°
再训练，直至能床边坐起。
无靠坐位平衡训练。
（10）面、舌、唇肌刺激：
张口、鼓腮、叩齿、伸舌、舌顶上颚等，冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激。
（11）呼吸控制训练：
要求患者深吸气→缓慢呼气→放松。
（12）卧坐训练：
在床头抬高未达90°
前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩动作，直至能支撑起坐。
（13）坐位平衡：
正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。
（14）坐位操：
以加强平衡训练，包括双手交叉前平举，侧举，上手交叉指鼻，双手交叉向前指物；
健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。
（15）床到轮椅的（或椅）的转移
（16）坐站练习：
如有条件可早期给予患者斜床站立，帮助患者重新获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。
一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；
脑溢血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。
（17）健手做力所能及的日常生活活动：
吃饭、穿衣、洗漱等。
（18）应用电刺激：
低频直流电刺激，TENS等。
（19）应用肌电反馈技术
（20）应用针灸治疗
（21）应用推拿治疗
（22）应用脑循环治疗促进脑血液循环
（23）言语治疗
（24）心理治疗
早期康复安排：
指导患者家属每日若干次完成
（1）
（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等项；
（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必须由治疗师完成，每日一次，每次45min；
（18）（19）（20）（21）（22）由各单位自行确定进行与否；
（23）（24）如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；
并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。
2、中期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段3-5期）
此期患者可明显表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunnstrom恢复阶段3~5期。
康复目的：
抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立的运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。
中期康复方法：
卧位：
被动→助动→主动
（1）抑制上肢痉挛模式。
（2）伸展躯干促进和改善躯干活动性，抑制躯干紧张，痉挛。
（3）双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。
（4）肩关节屈曲下用患手触摸治疗者手再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈/伸功能。
（5）肢体放置与保持活动：
在患手活动期间，指示在任何一个角度停住，
并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。
（6）肩关节各向自主运动：
肩前平举、肩外展、肩外旋。
（7）肘关节各向自主运动：
肘伸展、前臂旋后。
（8）腕指的自主运动：
腕背伸、桡尺侧偏、拇指外展、对指等。
（9）肩胛带的活动：
向上、向外、向下。
（10）桥式运动训练髋关节伸展控制。
（11）髋内收、外展的控制训练：
健（患）侧中立位患（健）侧做。
（12）膝关节屈曲/伸展控制训练。
（13）髋伸展位膝关节的屈曲/伸展控制训练。
（14）患肢悬垂位训练下肢准备负重运动。
（15）俯卧位屈患膝训练。
坐位：
（16）患侧上肢支撑训练。
（17）患侧上肢支撑下做小范围屈伸肘关节。
（18）患手向前推物或双手交叉拾物。
（19）手背推移物体。
（20）前臂旋转压橡皮泥。
（21）患侧下肢屈髋运动。
（22）手指夹拾小物体（越过中线）
（23）健侧下肢肌力训练
（24）患侧下肢屈/伸膝运动。
站立位：
（25）站立平衡训练：
左右前后移动重心。
（26）站立平衡操：
双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。
（27）坐站控制训练及分解练习。
（28）双手支撑墙面做肘关节屈曲/伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。
（29）双腿前后站立，重心移动以小范围屈/伸患膝。
（30）髋伸展位屈膝。
（31）屈髋屈膝准备迈步。
（32）患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。
（33）扶持下单腿分别站立。
（34）低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。
（35）足跟着地训练。
（36）双杠内步行训练（三点）：
健侧上肢向前扶杆→患侧下肢跟进→健侧下肢上前一步。
（37）扶拐步行训练（三点、二点）：
健手扶拐向前→患下肢向前迈步→健足跟上。
（38）上下楼梯：
上
健手扶→健侧下肢→患侧下肢
下
健手扶→患侧下肢→健侧下肢
（39）床边ADL训练：
洗漱、穿脱衣服、两便处理等。
中期康复安排：
以上各项基本需治疗师帮助与指导完成，一般每天1-2次，每次45min，每周练习4-5天。
注意事项：
所有的关节应保持最大关节活动范围，且治疗是在无痛或患者能耐受的范围之内，避免暴力，以轻柔手法为宜；
治疗师应恰当保护，辅助力量应由大到小，鼓励患者独立完成。
3、后期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段5-6期）
此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相当于Brunnstrom恢复阶段5~6期。
康复训练的目的在于如何更加自如地使用患侧，如何更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。
康复方法：
继续前一阶段的训练，进一步巩固，提高并运用到日常生活中。
（1）手指的精细动作加强训练。
（2）侧方行走训练，先向健侧后向患侧。
（3）改善步态训练：
骨盆放松，屈膝加强训练。
（4）改善步态训练：
踝背伸牵伸。
（5）促进患侧下肢支撑能力：
站立位，健腿在前，患腿在后，指示重心前移，患足足跟不能离地。
（6）促进患侧下肢支撑能力，患肢负重，健肢前后迈步。
（7）做站立位两足轮流前交叉运动。
（8）家庭ADL指导。
（9）居室改造。
康复安排同前阶段：
此期训练以社区康复医生和家属及志愿者帮助为主，每周3-4次。
两周一次家庭随访或门诊随访。
4、关于辅助器具的使用
（1）足托→足下垂
（2）腕背伸夹板→屈腕痉挛
（3）拐杖，助行器
（4）轮椅
5、关于家属及志愿者的培训
每两周培训一次，由康复治疗师上门或者家属到医院进行，培训内容为患者的家庭训练方案方法，要求患者家属和志愿者每2周记录一次训练内容。
6、关于康复治疗的记录：
要求治疗师早期一个星期记录一次，病程2周记录1次，记录内容为患者的功能状况，现阶段的问题，现阶段的康复目的，现阶段的治疗内容，可将前述内容编号填入，有补充可填写在其它栏内。
脊髓损伤的康复治疗方案
一、康复评定
康复评定通过对患者功能障碍的性质与程度进行评估，在治疗前为患者及医师提供制定康复治疗策略的基础，并通过对患者当前情况的评估进行预后的预期，同时，通过治疗前后评估客观指标的变化比较和体现治疗效果，有助于进一步的康复治疗与策略的修改。
康复评定一般分为初期评定（入院后1周）、中期评定（治疗1个月后）和末期评定（出院前1周）。
1、损伤分级
目前国际上普遍采用美国脊髓损伤学会（ASIA）分级法，根据损伤程度进行分级：
A完全性损害：
在骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。
B不完全性损害：
在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能，但无运动功能。
C不完全性损害：
在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。
D不完全性损害：
在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
E正常：
感觉和运动功能正常。
注：
当一个患者被分级为C或D级时，他/她必须是不完全性损害，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。
此外，该患者必须具备如下2点之一：
①肛门括约肌有自主收缩；
②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留[4]。
2神经损伤平面评定标准
神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。
分为左、右
感觉平面和左、右运动节段用以判断神经平面。
感觉和运动平面可以不一致，左右两侧的神经平面亦可不一致。
神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2-L1无法判定运动平面，故依赖感觉平面进行判定，对于C4损伤则以膈肌运动来评价运动平面。
⑴感觉损伤平面的确定
感觉损伤平面依靠查体确定，须检查身体两侧各28对皮区关键点（表1），每个关键点检查两种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按照3个等级评定打分：
0=缺失，1=障碍，2=正常，NT=无法检查。
正常者总分112分。
表1感觉损伤平面关键点
平面
部位
C2
枕骨粗隆
T1
肘前窝的内侧面
T8
第8肋间（在T6-T10的中点）
L3
股骨内髁
C3
锁骨上窝
T2
腋窝的顶部
T9
第9肋间（在T8-T10的中点）
L4
内踝
C4
肩锁关节的顶部
T3
第3肋间
T10
第10肋间（脐）
L5
足背第3跖趾关节
C5
肘前窝的外侧面
T4
第4肋间（乳线）
T11
第11肋间（在T10-T12的中点）
S1
足跟外侧
C6
拇指近节背侧皮肤
T5
第5肋间（在T4-T6的中点）
T12
腹股沟韧带中点
S2
腘窝中点
C7
中指近节背侧皮肤
T6
第6肋间（剑突水平）
L1
与T12与L2之间的1/2处
S3
坐骨结节
C8
小指近节背侧皮肤
T7
第7肋间（在T6-T8的中点）
L2
大腿前中部
S4-S5
肛门周围（作为1个平面）
⑵运动损伤平面的确定
运动损伤平面亦靠查体确定，需检查身体双侧各自的10对关键肌（表2.2）。
由于每个节段的神经根支配多于一块肌肉，而大多数肌肉受一个以上神经节段支配，因此以肌力至少为3级的关键肌确定运动损伤平面，但要求该平面以上的关键肌肌力正常。
通过运动平面积分的方式使得完全性与不完全性的损伤程度以及不同神经平面的评估具有直接的可比性，即肌力按表2.1分为0-5级，即0-5分，然后将分值相加，正常者两侧运动平面总积分为100分。
表2.1肌力检查分级
等级
肌力
完全瘫痪
1
可触及或可见肌收缩但无关节活动
2
关节活动但不可对抗重力
3
对抗重力进行全关节范围的主动活动
4
可对抗重力并对抗一定程度的阻力
5
正常肌力（可完全抗阻进行全关节范围的正常活动）
NT
无法检查
表2.2运动损伤平面关键肌
关键肌
屈肘肌（肱二头肌、肱肌）
屈髋肌（髂腰肌）
伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）
伸膝肌（股四头肌）
伸肘肌（肱三头肌）
踝背伸肌（胫前肌）
中指屈指肌（指深屈肌）
长伸趾肌（足母长伸肌）
小指外展肌（小指外展肌）
踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）
⑵日常生活能力的评价
日常生活能力评价的主要目的是了解日常生活的自理能力以及需要帮助的程度，常用的方法有ADL、Barthel指数、Kenny自理评定法、FIM量表，以及专用于四肢瘫痪者的四肢瘫功能指数QIF等，目前主要应用FIM量表。
⑷心理状况的评价
由于SCI多发于青壮年，患者伤后多会出现由年轻力壮到截瘫或四肢瘫、生活难以自理的心理落差，一般会经历心理反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、最后进入承认适应期。
心理康复的目标是：
患者能够接受受伤事实并重新满意生活[2]。
常用的评价表包括MMSE、HAMD抑郁量表、HAMA焦虑量表、STAI焦虑状态/特性询问表等。
⑸社会状况的评价
社会状况的评价是为了了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定大致范式。
包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌评定表、社会生活能力近况评定表；
了解就业能力的FAI功能评定调查表；
了解生活质量的QOL生活质量指数评分表等。
二、康复治疗方案
1、急诊处理
脊柱损伤处理的主要目的是预防或最大程度地减少任何导致神经损伤的可能性。
现场处理措施除公认的急救措施：
ABC——气道、呼吸、循环以外，还应特别注意和警惕潜在的脊柱和SCI，一旦发现须立即采取有效的制动和固定措施，同时还需关注较脊柱损伤对生命更大威胁的其他相关损伤。
患者到达医院后应对可能发生的急性呼吸麻痹、尿潴留、体温失调等情况的采取积极的急诊处理，对于多发性损伤，如有危及生命的头、胸、腹严重损伤，应积极组织抢救。
酌情采取保守治疗和手术治疗脊柱及SCI。
伤后急性期的药物治疗包括甘露醇或山梨醇脱水、类固醇激素的应用、高压氧的治疗等[11]。
2、疾病不同时期的康复治疗要点
⑴第一阶段急性期
以医疗管理为主的卧床阶段，从受伤开始到脊柱可负重为止。
康复治疗以固定保护脊柱、避免脊柱脊髓进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命为主要目标，并对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练，为下一阶段的治疗创造条件，同时预防褥疮等并发症的出现。
①体位护理：
保持正确体位。
患者在床上的正确体位，不仅对于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照正确体位摆放患者。
可采取的体位有仰卧位、侧卧位等，并应注意每2-3h定时变换体位以促进血液循环，预防压疮发生，防止关节挛缩。
②关节训练：
在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动。
在主动运动能力基本恢复之前，患肢各关节的全范围被动运动可以帮助保持关节动度和牵伸软组织、防止下肢水肿或帮助水肿消散[8]。
但治疗时要注意活动范围应保持在生理范围与无痛或尽量少痛的范围内，并注意保护关节周围的韧带与软组织，同时保护伤部脊柱，以防加重损伤，需要是应使用支具。
③呼吸与排痰训练：
急性高位SCI极易导致伤后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染，应尽快对患者呼吸情况进行评估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰训练。
维持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入稀释痰液药，促进痰液排出。
④排尿训练：
目的是保持有规律的排尿，以减少残余尿量，从而减少结石及泌尿系感染的发生，同时可以提高患者生存质量。
⑵第二阶段恢复期
通过康复训练和矫形器等的应用，进一步改善和加强患者残存功能，训练各种转移能力、姿势控制及平衡能力，尽可能使患者获得自理生活的能力，使他们有可能回归家庭和社会。
①肌力训练：
目标是使肌力达到3级以上，恢复其实用功能。
可根据患者残存肌力的情况采用助力运动、主动运动和抗组运动。
完全性SCI患者肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌等；
不完全SCI也要训练好残存肌力。
尤其是上肢支撑力、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练，对患者的移动能力和日常生活独立能力起着关键作用。
②垫上运动训练：
主要进行躯干四肢的灵活性训练、力量训练和功能动作的训练，方法有翻身训练以改善床上活动度、牵伸训练以减轻肌肉痉挛、垫上支撑以锻炼支撑手的力量和平衡能力以及垫上移动等。
③坐起训练：
SCI患者脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。
坐位训练要求患者的躯干具有一定的肌力和控制能力，且双下肢各关节活动范围、尤其是髋关节活动范围接近正常。
方法包括坐位静态平衡训练、躯干向前后左右侧倾斜和旋转时的动态平衡训练。
④转移训练：
包括帮助转移和独立转移。
床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移，这些训练不仅帮助患者增强肌力，同时锻炼肌肉与关节在实际应用中的运动，帮助患者增强自理能力与社会适应能力。
⑤轮椅训练：
伤后2-3个月，患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，能独立坐15分钟以上，可开始进行轮椅训练。
轮椅训练分为轮椅上的平衡训练和轮椅操作训练。
教会患者如何使用轮椅，熟练掌握轮椅的各种功能，同时应注意预防压疮的发生。
⑥功能性电刺激（FES）：
FES可促使不能活动的肢体产生功能性活动，有研究发现，功能性电刺激诱导的下肢踏车运动可阻止肌肉萎缩、增加下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比例，并能提高所刺激肌肉对疲劳的抵抗力[13]，并能够有效预防深静脉血栓，促进手的抓握功能和下肢的行走能力。
⑦物理治疗：
运用超短波、紫外线、离子导入等方法可以减轻损伤部位的炎性反应，改善神经功能；
运用低频电刺激疗法可改善松弛性瘫痪。
⑧步行训练：
站立和步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。
因此只要有可能，患者应尽早开始站立和步行训练。
根据损伤程度与损伤平面不同制定不同的训练目标和运动量，以期患者能够最大限度地恢复功能和适应日常生活与社会职能。
⑨日常生活活动能力训练：
对于SCI患者而言，生活自理应包括床上活动、穿脱衣服、洗漱梳头、进食、淋浴、大小便、阅读、书写、使用电话、使用普通轮椅、穿脱矫形器具等。
脊髓损伤平面对患者日后生活自理的程度起着重要作用，C7是关键水平，损伤在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理，C7和C6部分自理，C4未完全不能自理[2]。
⑩矫形器的应用：
佩戴适当的下肢矫形器对于截瘫患者重获站立及行走功能极为重要。
根据损伤平面及损伤程度的不同，残存的肌肉力量与功能存在差异，以此佩戴不同的矫形器，使患者可以在支具的辅助下完成各种支撑及运动功能。
⑶第三阶段回归家庭、社会期
①家庭生活指导：
对回归家庭的患者进行日常生活活动独立性的训练，帮助患者不仅能够完成指定的康复治疗动作，更能够完成日常生活中的复杂动作。
同时向患者和家属传授基本的康复训练、康复护理知识、生活照顾的技能和方法，并提出对家庭环境无障碍设施的修改意见，以帮助患者更好地适应院外回归家庭、社会之后的日常生活。
②心理支持：
在患者即将回归家庭时应更多地向患者和家属传授脊髓损伤后心理变化的特点，在家庭和社会有可能遇到的困难，帮助患者树立信心，培养患者良好的心理素质；
帮助患者重塑自身形象，在社会中重新寻找自己的位置。
3、目的不同的康复治疗要点
⑴心理疏导
SCI患者会产生如抑郁等一系列心理、社会问题，甚至出现自杀。
有调查显示约10%患者在住院或康复期间曾出现自杀想法，而其最主要的原因是抑郁和社会功能的损害[13]。
故而心理治疗成为整个康复治疗的重要内容，亦是促进和推动机能康复的枢纽。
患者只有战胜自我、充分解除思想顾虑，才能积极主动地配合治疗和护理。
大部分患者是在正常劳动情况下因突发的意外事故而致肢体瘫痪，生活不能自理，再加上对疾病缺乏认识，心理上会产生巨大波动，一般经历休克期、否认期、愤怒期、悲痛期和承受期等阶段。
针对各期特点，采取不同对策，引导患者积极配合各项康复治疗，各服治疗过程中的各种困难，尽快回归日常生活、家庭与社会。
⑵功能恢复训练
①运动功能康复训练
如上所述，SCI患者须根据损伤程度与损伤平面制定个性化、阶段性的活动训练计划，训练内容、训练量、训练时间都需根据恢复程度、客观的康复评定以及病人的主观需求时常进行修改。
其目的不仅在于对抗伤后肌肉关节的废用性萎缩和预防褥疮等并发症，更在于通过按摩、被动运动、主动运动和其他复杂活动的训练以及一些物理康复手段，最大限度帮助患者恢复运动功能，使患者能够在伤后更好地适应日常生活、最大程度地生活自理，甚至能够完成一些社会职能
②心血管系统
心脏疾病是SCI后死亡的主要原因[3]。
SCI后，患者进行功能训练时心率和氧摄入量会增加但增加所能达到的水平却低于相同活动量的正常人，且增加幅度随损伤平面愈高而愈低，这可能与肌肉组织功能降低、静脉回流较差、通气动力学较差等原因有关。
由于心血管状况的改善可继发于外周的生理改变，故患者可通过不断的上下肢活动训练获益。
此外，很多SCI患者基础血压偏低，且易出现体位性低血压，采取保守治疗即可治愈大部分患者，晨起动作减慢、双下肢穿弹力袜、休息时抬高双下肢等。
3呼吸系统
颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而呼吸抑制，亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。
指导患者呼吸功能训练的方法有：
①采用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸法锻炼肺功能；
②吸气训练。
康复人员用手掌轻压患者紧靠胸骨下的部位，帮助患者膈肌吸气动作；
③呼气训练。
康复人员用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气接近结束时突然松手，以代替腹肌的功能，帮助患者完成有效呼气；
④辅助患者咳痰。
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