浅谈汕头市医疗保障工作存在的问题及对策Word文档格式.doc
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然而，从20世纪80年代城乡经济体制改革以来，城乡医疗保障发生了严重的衰退。
随着集体经济体制的解体，原有城乡合作医疗制度所赖以生存的经济基础不复存在，于是城乡合作医疗事业发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国城乡参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。
绝大部分居民失去了医疗保障，退回到家庭保障状态。
（二）居民基本医疗保障问题尚未得到根本解决
改革开放以来，尽管各级政府为恢复合作医疗体系做出了很大的努力，但是成效不大。
1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国城乡居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，与80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。
这说明合作医疗的作用大大下降，相当规模的城乡居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，不得不恢复家庭保障和自我保障。
1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，城乡居民自费医疗的比重达到了87.44%。
至今年6月底，全市参加企业养老保险、机关事业单位个人养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、职工医疗保险的职工分别为35．3万人、7．8万人、36．4万人、35．4万人、34万人和37．6万人。
从市劳动和社会保障局向市人大常委会作的《关于2008至2009年度汕头市社会保险基金收支使用和管理情况的报告》中获悉，至今年6月底，全市参加企业养老保险、机关事业单位个人养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、职工医疗保险的职工分别为35．3万人、7．8万人、36．4万人、35．4万人、34万人和37．6万人。
全市参加居民医疗保险人数33．5万人。
享受养老保险待遇的企业离退休职工13．3万人。
据悉，我市顺利完成企业离退休人员养老保险待遇调整工作，目前企业离退休人员月平均养老金821元，增长76元，比增10％。
我市出台解决国有及县以上集体企业职工未按规定参保问题和早期离开国有及县以上集体企业人员社会保险问题的惠民政策，至6月底，全市已审核应保未保人员参保5500多人。
同时，推动建立多层次养老保险体系，全市已有20家企业建立了年金制度。
全市登记参加城镇居民医保的已达47万人，实际缴费人数33．5万人，截至6月底，受惠居民2330多人.
通过上述数据的分析可以得知，汕头居民基本医疗保障的问题很多，局势严峻，未来一段时间必须通过各个方面的努力加大对居民基本医疗保障问题的重视，尽快促进新型城乡医疗保障制度的建设，促进汕头社会的和谐发展。
（三）对重建城乡医疗保障制度的政策资源投入不足
一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。
一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。
目前，城乡的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。
虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。
汕头一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。
同时，汕头的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和城乡的卫生投资出现严重的不均衡局面。
（四）城乡医疗保障所需资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率仍然很低
目前，城乡合作医疗仍然是城乡医疗保障制度的主要形式。
合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和城乡企业。
在经济不发达的城乡地区和贫困地区，地方政府财政困难，城乡企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。
不少基层县、乡政府财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，前期的医疗保障得不到很好保障，居民参保率不高，基金规模太小，医疗体系覆盖率偏低。
自上世纪90年代初以来，在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力，但是重建的合作医疗体系往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题，持续时间很短。
所以广大城乡地区合作医疗制度的覆盖率现在仍然很低，现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。
（五）城乡卫生资源配置不合理
实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对城乡卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照城乡行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。
同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出，造成城乡卫生资源不足与浪费并存的现象。
乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。
（六）居民素质局限，文化于扰因素很大
由于居民自身思想认识的局限性，看问题只看到眼前利益。
一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。
一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，也不愿意参加。
只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。
由于允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。
合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到账率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。
面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。
（七）城乡医疗市场体系不完善
1.个体诊所遍地开花，由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压，乡镇卫生院大多门庭冷落，拖欠人员工资比比皆是。
卫生院设备陈旧，设施不齐全，只能应付一些较轻的常见病。
居民是小病上药房，大病上市医院。
而个体诊所因为医疗成本低，行医准入门槛低，利润丰厚，纷纷涌人社会，现在个体诊所一个村三四个，一个乡镇七八个，甚至更多。
2.个体诊所医药用品进货混乱，管理不到位，安全隐患多。
个体诊所大部分从小的、不正规的药店进廉价药品、注射器、输液器、检验试剂，甚至购进国家明令禁止的疫苗，并高价出售。
为应付检查，个体诊所只从正规药店进少量药品和医疗用品。
此外，个体诊所多数没有行医许可证，而上级主管部门对违规经营者仅作罚款和没收器械等轻微处罚。
3.医疗卫生知识水平低，技术设备落后。
城乡卫生院多数没有阅览室、图书馆，医务人员也不订阅专业杂志，医疗技术水平低下。
而个体诊所医生更是胆大包天，唯利是图，“包治百病”。
由于不少病人得不到及时、对症治疗，小病被看成大病，最后出现病危。
有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀，做阑尾、胆囊的切除手术，这种乱医乱治的现象严重损害了广大居民的切身利益，对其进行整治已成为当务之急。
二、汕头城乡传统医疗保障制度存在问题的原因
（一）随着汕头经济体制向市场经济体制转轨，城乡医疗保障制度未能得到及时转变
改革开放以来，城乡家庭联产承包责任制的实行，瓦解了城乡合作医疗体系所赖以生存的经济基础，导致了城乡合
作医疗的大面积滑坡。
时至今日，新型的行之有效的城乡医疗保障制度尚未建立，这一切都是因为城乡医疗保障体系的改革步伐没有跟上城乡经济体制的改革进程所致。
（二）居民认识观念上的误区和滞后
居民普遍认为政府不会把城乡医疗卫生问题作为当前的工作重点来抓，同时也不认为政府有能力解决城乡医疗卫生保障问题，从而不能够积极主动地与政府部门进行配合，导致政府部门对城乡工作效率低下，同时也影响到建设新型城乡医疗保障制度的进程。
（三）城乡居民经济收入水平不高，个人在医疗保障上的支出能力较为低下
巨大的就业压力、家庭压力和收入压力，以及对未来不确定性的压力，使得部分居民还不会在医疗保健方面投入很多。
医药费用上涨幅度过快，医疗保障制度尚没有建立，居民绝大部分属于自费医疗群体的现实，使得城乡医疗卫生服务的可及性降低，进一步制约了城乡医疗卫生的发展。
（四）城乡地区落后的历史文化因素影响居民的就医行为
传统的生活习惯在一定程度上影响了健康水平的提高。
加上传统文化中讳疾忌医的习惯和中华民族隐忍的特征，在不威胁到生命的情况下，对疾病采取的是能忍则忍、能拖则拖的态度，另外各种各样的民间验方、处理某些疾病的约定俗成的方法，也在一定程度上影响居民的就医行为。
1农村合作医疗的重要性
在农村，“小病躺、大病扛、重病等着见阎王”的现象不时发生，往往一人大病一家穷，一次大病一世穷。
提高健康水平，享受更好的医疗服务，成了广大农民的迫切要求。
正是在这种情况下，党中央、国务院高瞻远瞩，作出了建立新型农村合作医疗制度的决定，通过采取农民自己拿一点、国家和地方财政补助一点的办法，解决农民的健康保障问题，使患病的农民能够得到有效的治疗，使农民的身体健康得到保障。
2新型农村合作医疗的意义
新型农村合作医疗是以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。
3新型农村合作医疗的具体实施办法
新型农村合作医疗制度，是以农民为主体，在政府的组织、引导和扶持下，农民遵循自愿、受益和适度的原则，通过多种合作形式筹集医疗专用资金，以互助共济的方式共同抗御疾病风险，从而减轻医疗费用负担的一种农村医疗保障制度。
建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院站在统筹城乡和经济社会协调发展的高度，为解决“三农”问题，提高农民群众基本保障和健康水平而作出的重大举措。
4新型农村合作医疗工作中遇到的困难
4.1经济上：
农民个人经济承受能力较低，面对广大的农村弱势群体，资金来源有限；
合作制度的资金来源主要有三块：
中央政府拨付一部分，地方政府补助一部分，农民自己缴纳一部分。
三方资金合起来组成一个合作医疗基金，这三块资金任何一块的短缺，都可能直接影响合作制度的顺利实施。
随着合作医疗制度的全面实施，国家财政每年至少要180亿（9亿农民每人20元），全国地方财政每年用于合作医疗的资金总和也将达到180亿，这180亿分摊到各地政府的头上，对个别贫困地区的财政来说将是一个挑战。
4.2思想观念上：
在农民中广泛存在侥幸心理，相当部分农民社会医疗保障意识不强；
大多数农民过于重眼前、重实惠，缺乏风险防范意识。
许多青壮年农民偶尔感冒发烧不算病，慢性病、大病又很少发生，一年到头很少花钱看病，所以有钱不愿参加合作医疗；
一些患慢性病、大病和年老体弱的农民想参加合作医疗，又出不起钱；
一部分富裕农民虽然有钱，但认为参加新型合作医疗补助那点钱解决不了大问题，没多大意思；
个别偏远乡村农民整体经济比较困难，无力或无法按时筹集资金。
同时，与新型农村合作医疗相配套的民政救助制度还未建立健全，农村特困户、五保户出资的问题无法解决。
另外，广大农民群众已看到或得到合作医疗带来的好处，但部分地区仍存在盲区，部分群众的心中仍存在吃不透、摸不清的现象，这些问题都严重影响着新型农村合作医疗制度的推进。
4.3医疗服务水平上：
目前乡村卫生院医疗技术水平整体不高，卫生专业技术人员缺乏，从而影响他们参加合作医疗的积极性。
近年来，部分贫困山区流传着这样的顺口溜：
“小病忍，大病耐，快死才往医院抬”，普遍认为：
“脱贫三五年，一病回从前”，甚至是“一人得病，几代受穷”。
什么原因呢？
当然贫穷是一方面，但更重要的乡镇医疗机构和医护人员的极度缺乏。
乡镇卫生院和农村卫生所是推行新型农村合作医疗的重要载体。
从目前试点情况来看，大多数乡镇卫生院和农村卫生所房屋破旧，设备简陋，药物种类不齐，技术手段落后，医卫人员学历和专业技术水平普遍偏低，难以保证农民就医的质量；
部分卫生院（所）实际上以个人承包的形式在运作，政府对承包人缺乏有效监督，存在许多管理上的漏洞。
农村卫生院（所）服务水平和质量不高，难以承担新型合作医疗定点机构的重任，导致一些农民对新型合作医疗制度缺乏信心。
5新型农村合作医疗工作中困难的解决办法
5.1多途径筹资
除了提高中央和地方财政对农民的补助标准外，还可以考虑采用发行福利彩票的形式。
这是一项社会性、福利性的事业，应鼓励广大的公民参与其中，以发行福利彩票的形式来筹款，集腋成裘，可以迅速地壮大新农合基金的规模。
通过发行彩票筹集到的资金，每年在作出各项必要扣除之后，按固定比例归入财政掌控，再按实际参合人数所占总体比例相应划拨给各乡镇，进入到新农合基金中的风险基金部分，作为对困难农户的二次补助之用。
再有就是社会慈善机构或企业家的捐助。
政府在这一方面要加大宣传力度，确实将工作做到位，得到社会的认可，筹资应该会收到好的效果。
另外，在个别条件好的地方，集体经济的补充也是筹资的一个渠道。
5.2强化宣传
加大宣传力度，做到家喻户晓。
政府在加大政策力度的同时，也要加大宣传力度，不仅要在媒体上增加宣传内容，还应该采取多种方式，镇村干部上下形成联动，协同村民组长深入到群众家中，上门宣传新型医疗制度的工作，同时组织征缴基金。
另外，适时邀请市有关部门对全体镇村干部和村民组长进行培训，增加他们这方面知识，以此同时要发挥农村党员参与这项工作中。
特别发挥热心于社会公益事业的离退休老干部，充分利用他们的特长参与到这项工作中。
要把新型合作医疗保险的性质、目的、生病时如何就诊、外出人员如何报销药费、报销医疗费用基线和比例等，向群众宣传清楚。
同时要把近几年来患病农民受益的事例也要在社会上广泛宣传，增加群众对政府和新型农村合作医疗的信任。
用事实说话，提高农民群众对新型农村合作医疗认识，提高自觉参保热情。
只有这样，才能吸引更多的农民来参加新型农村合作医疗，才能使更多的农民感受到党和政府关怀，感受到社会主义的温暖。
可以采取的具体措施有：
5.2.1宣传形式多种多样。
借助广播、电视、宣传手册、宣传画、VCD光盘、黑板报、固定广告栏、墙体标语以及组织宣传队进村入户等形式还可以召开新农合现场报付大会，用农牧民群众得实惠的典型实例向群众宣传新农合政策及其给群众带来的好处。
5.2.2利用传统集会、领导干部换届选举等机会大力宣传。
利用少数民族地区物资交流会、花儿会、赛马会、运动会等群众集会进行宣传，各地还要充分利用县乡人民代表换届选举的有利时机，向各级政府人大代表和政协委员宣传新农合政策，得到更多关注与支持。
5.2.3建立学习宣传长效机制。
举办各种培训班，组织各级领导干部、卫生行政部门和合管办、医疗机构负责人和乡村医生，集中学习新农合政策。
各级卫生行政部门将学习宣传新农合政策列入本年度卫生工作责任目标考核，形成长效机制。
5.3规范医疗行为，积极探索控制医疗费用增长的有效机制
5.3.1强化农村卫生队伍建设，逐步实现乡村一体化管理。
要由财政统一增加乡村医生的待遇，加大对少数民族地区、革命老区、边远贫困地区的补助力度。
同时加大对农村医生的培训力度，逐步建立一支思想素质好、业务水平高、留得住稳得住的乡村医生队伍。
5.3.2强化药品管理，降低药品成本。
以公开招标的方式，确定药品供应商，对乡镇定点医疗机构药品实行统一供货渠道、统一进价。
5.3.3加强制度建设，加大违规处罚力度。
制定出台《新型农村合作医疗定点医疗机构的管理制度》等一系列文件，建章立制，规范管理，严格督查，对县内定点医疗机构的违规行为，实行“一取消四挂勾”（即取消定点医疗机构资格；
实行与年度综合目标考核挂钩；
与医院的经济利益挂钩；
与院长的任期目标挂钩；
与卫生单位人事制度改革挂钩）。
5.3.4引入竞争机制，引导病人合理分流。
一方面扩大定点医疗机构范围。
另一方面适当调整不同级别医疗机构就诊的起付线、补助比例，允许病人自由选择定点医疗机构，促使各医疗机构降低费用，提高服务质量。
对于县外转诊，严格转诊制度，通过经济杠杆和转诊制度共同调控，引导病人合理分流。
5.3.5建立与定点医疗机构风险共担机制。
探索“四个限制”（严格限制目录外用药，明确目录外用药比重；
限制部分常见病种单病种最高限额付费；
限制年增长幅度，控制农民人均住院费用；
限制门诊处方费用，制定乡村两级医疗机构月均单处方费用标准），“四个限制”中超出部分均由医院自行承担。
三、建立新型城乡医疗保障制度的对策
随着汕头城乡经济货币化的程度加深，城乡医疗保障制度也进入一个体制创新时期。
由于现阶段汕头社会经济结构有较明显的二元经济特征，城乡医疗制度创新也受到许多约束性条件的制约，如农业生产特点、经营模式、家庭结构、收入水平、文化习俗乃至医疗条件、医政管理体制等等。
因而，建立城乡社会保障制度是一项庞大的系统工程，涉及面广，不能一蹴而就，应根据城乡自身的特点和今后城乡经济的发展从局部人手，逐步推进，走“渐进式”发展的路子。
（一）建立长期稳定的城乡医疗保障的资金筹措机制，实行政府、集体经济与居民三方合理出资的办法
建立城乡医疗保障制度首要的是解决资金来源问题，必须建立长期稳定的筹资机制。
城乡医疗保障资金可以分为医疗救助基金和大病医疗统筹资金。
医疗救助是政府社会救助职能的一项重要内容，应由政府民政救济机构负责。
政府应该建立独立的医疗救助基金，通过政府投入、社会捐助和发行福利彩票等方式筹集。
对于基层政府建立医疗救助基金经济实力不足的，中央和省级政府应给予补助。
大病医疗统筹资金的筹集则是一件比较复杂的事情。
目前，在汕头大多数地区筹措居民大病医疗统筹资金，单靠政府、村集体经济、居民哪一方都是比较困难的，必须三方齐心协力，共同出资。
由于各地经济发展水平不同，在不同的地区三方出资比例可以有所不同。
在经济发达的地区，政府出资的比例可以少一些，村集体经济和居民个人出资可以多一些；
其他地区，政府出资则应多一些，村集体经济和居民个人出资可以少一些。
1.各级政府都应为居民大病医疗统筹出资。
目前，全国大多数城乡经济还不发达，大部分居民还不太富裕，对医疗保障可以出资的程度十分有限，没有政府的出资支持，单靠居民自己出资，大病医疗统筹很难办好。
各级政府都应将对居民医疗保障的支持资金纳入同级财政预算中每年有所安排。
从2003年起，中共中央、国务院便由中央财政对中西部地区城乡新型合作医疗制度给予资金补助。
省、市、县、乡四级政府也应对居民的大病医疗统筹给予资金补助，上下齐心协力，这件事才能办好。
在补助资金使用上不应“一刀切”，上一级政府对所辖经济欠发达的地区应有一定的重点支持。
2.居民个人应出资才能加入大病医疗统筹。
这样做有利于增强居民的责任意识，也是市场经济体制的普遍做法。
对于居民的出资在现阶段应坚持自愿参加的原则。
当前，如何增强居民的互助意识和保险意识，调动居民参加医疗统筹的积极性，是各级政府特别是县乡政府的一项重要任务。
城乡的卫生机构、群众团体和新闻媒体，都应配合基层政府做好居民参加医疗统筹的动员和宣传工作。
应通过建立大病医疗统筹，增强居民抵抗大病风险的能力，切实让居民感受到新制度的好处，从而自觉自愿地出资参加医疗统筹，以不断提高城乡医疗保障的人口覆盖面。
3.村集体经济和乡村企业也应为居民大病医疗统筹出资。
居民的医药费用是村集体经济和乡村企业应该支付的劳动力成本，同时，大病医疗统筹制度的建立也关系到“文明村”、“小康村”的建设，村集体经济和乡村企业理应出资。
比较富裕的地区，村集体经济和乡村企业还应尽量多出一些钱，适当提高当地居民的医疗保障水平。
（二）举办多种形式的城乡医疗保障制度，满足城乡居民多层次的健康需求
1.在不发达的城乡地区，特别是贫困地区，仍应继续推广和完善合作医疗保险制度。
从当前汕头城乡的实践来看，新型的城乡合作医疗模式有福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利—风险型合作医疗、合作医疗健康保险等多种。
但实践证明，现阶段汕头的各种合作医疗保险模式已不具备普遍适应性，不可能成为新时期城乡医疗保障的主要形式。
另一方面，合作医疗制度有其特有的优势，在城乡不发达地区尚具有适用性。
广大城乡落后地区在相当长的时期内，人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线，维护“低水平，广覆盖”的合作医疗是保障居民初级医疗需求的合理机制。
同时对原有合作医疗机制实施中暴露的问题，应采用相应的完善措施。
2.在发达和中等发达的城乡地区应推行大病医疗保险制度。
当前，从汕头大多数城乡地区的情况出发，建立城乡医疗保障体系的工作重点应该放在由政府组织引导居民建立大病医疗统筹上，即建立一种民办公助性质的、以分担居民大病医疗经济负担为主要内容的新型合作医疗制度。
政府、居民、集体经济和乡村企业集中有限的经济力量，重点解决居民患大病无钱医治和因治疗大病导致返贫的问题。
目前，汕头居民大多数是温饱有余，但抵御重大疾病的经济能力还十分脆弱，我们应该集中有限的财力，解决居民医疗保障中的主要问题。
现阶段汕头城乡大部分地区不很富裕，城乡集体经济和地方政府可以拿出用于居民医疗保障的资金十分有限，大部分居民能够对医疗保障的出资一般也比较少，在这种情况下，如果对居民的医疗保障既“保大病”又“保小病”，在经济上难以兼顾到。
应该集中有限的财力去分担居民的大病医药费负担，这样就可以在缓解或解决居民因病致贫、因病返贫方面取得明显的效果。
同时，“保大病”不“保小病”也有利于减少管理成本，只需要在乡镇设立管理人员即可，管理成本可以大大降低。
因此，全国城乡建立医疗保障体系的工作从总体上应推行居民大病医疗统筹。
各地区因经济发展水平不同、疾病谱不同，居民大病医疗统筹的筹资水平、报销比例也应从实际出发，不要求一致。
对比较富裕的地区且已经实行了“保大病”又“保小病”的居民医疗统筹、又受到居民欢迎的，应该支持他们继续进行下去，不强求全国统一。
3.在东部沿海城乡及城市郊区全面建立城乡社会保障的各项制度及服务网络。
在东部沿海城乡及城市郊区等生产力水平和居民生
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