城乡居民大病保险在灵丘县推广中存在的问题探究以阳谷保险为例.docx

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城乡居民大病保险在灵丘县推广中存在的问题探究以阳谷保险为例

城乡居民大病保险在灵丘县推广中存在的问题探究

——以阳谷保险为例

专业：

计算机科学与技术（电子商务）

班级：

2003级2班

学号：

123456789

姓名：

广泛大

答辩日期：

年月日

摘要

大病保险制度的确立并实施标志着商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接已经取得了突破性进展。

目前制约大病保险可持续发展的因素归纳两点主要是筹资和风险控制的问题。

文章具体分析了四点，第一、筹资水平与保障水平不匹配，大病保险筹资机制的设计上保证了广覆盖面和承受力，但易形成筹资水平低不能满足要求的保障水平，引起两者失衡的问题。

第二、基金筹集渠道单一，现行大病保险制度的资金筹资结构单一化，不利于大病保险持久发展。

第三、商业保险机构“保本微利”问题，商业保险机构经营大病保险的利润空间狭小，加之前面两个问题使保险公司极易面临亏损，而影响大病保险的可持续性。

第四、动态调整机制的缺失，易形成风险积聚，这也是大病保险长期持久发展的关键问题。

文章为解决上述四个问题，从微观角度出发，以大病保险基金收支平衡为切入点来深入研究，解决大病保险基金的当期平衡和中长期平衡问题，这是商业保险机构经办大病保险业务健康稳定发展的前提。

因此，本论文综合考虑影响基金平衡的多种因素，以住院医疗自付费用作为研究对象，对大病保险的筹资水平进行研究和定量的数据测算，分析预测大病保险基金在不同补偿水平下赔付支出，确定大病保险筹资水平的影响因素，并进一步研究筹资水平的动态可调性，这是保证大病保险中长期可持续发展的重中之重。

关键词：

大病保险试点筹资对策建议

Abstract

Theestablishmentofseriousillnessinsurancesystemandtheimplementationoftheinsuranceofcommercialhealthinsuranceandsocialhealthinsurancehasmadeabreakthroughintheeffectiveconvergence.Atpresent,themainfactorsthatrestrictthesustainabledevelopmentofseriousillnessinsurancearetheproblemsoffinancingandriskcontrol.Thispapermakesaconcreteanalysisonthefourpoint.First,thefinancinglevelandsecurityleveldoesnotmatch,seriousillnessinsurancefinancingmechanismdesignensuresthecoverageandcapacity,buteasytoformfinancinglevelistoolowtosatisfytherequirementsofthesecuritylevel,causedbytheimbalancebetweentheproblem.Second,thefundtoraiseasinglechannel,thecurrentsystemofseriousillnessinsurancefundsfinancingstructureisasingle,isnotconducivetothesustainabledevelopmentofseriousillnessinsurance.Third,commercialinsuranceinstitutionsguaranteedprofit,commercialinsuranceinstitutionsundertakingseriousillnessinsuranceprofitspaceisnarrow,coupledwithtwopreviousproblemsenableinsurancecompanieseasilyfacelosses,andaffectthesustainabilityofaseriousillnessinsurance.Fourth,thelackofdynamicadjustmentmechanism,easytoformtheaccumulationofrisk,whichisthekeyissueoflong-termsustainabledevelopmentofseriousillnessinsurance.

Articleforsolvethesefourproblems,fromthemicroscopicpointofviewofseriousillnessinsurancefundbalanceofpaymentsasthebreakthroughpointtodoin-depthresearch,tosolvethecurrentbalanceofaseriousillnessinsurancefundandlong-termequilibriumproblems,whichiscommercialinsuranceagencyorgnaizationofaseriousillnessinsurancebusinesshealthyandstabledevelopmentofthepremise.Therefore,inthispaper,consideringtheimpactofthefundbalanceofmanyfactors,toinpatientmedicalexpenseastheresearchobject,aseriousillnessinsurancefundinglevelswerestudyandquantitativedata,thecalculation,analysisandpredictionofaseriousillnessinsurancefundunderdifferentlevelsofcompensationclaimspaid,determinethefactorsthatinfluencethelevelofaseriousillnessinsurancefinancing,andtofurtherstudythefinancinglevelofdynamictunabilityistheguaranteeaseriousillnessinsurancelong-termsustainabledevelopmentofheavyweight.

KeyWords:

criticalillnessinsurancelaunchapilotprojectfinancingCountermeasuresandsuggestions

目录

引言1

1.1研究背景1

1.2国内外研究现状1

1.2.1国内研究现状1

1.2.2国外研究现状1

1.3结构内容2

2大病保险试点研究的理论基础3

2.1城乡居民大病保险制度3

2.2大病保险的筹资水平3

3大病保险在灵丘县推广中存在的问题4

3.1我国大病保险试点发展状况4

3.2大病保险在灵丘县存在的问题4

3.2.1筹资水平与保障水平不匹配4

3.2.2商业保险机构保本微利问题5

3.2.3诊疗信息共享度低、控费机制未形成5

4完善大病保险在灵丘县推行的对策建议6

4.1构建大病保险动态风险调整机制6

4.2建立多渠道的大病保险筹资结构6

参考文献9

引言

1.1研究背景

2012年8月30日，国家发展改革委员会、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会等国务院六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》）（以下简称《指导意见》），确定了城乡居民大病保险（以下简称大病保险）的基本框架即以城镇居民基本医保（以下简称城镇居民医保、新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保（合）人为保障对象，釆取向保险公司购买大病保险的方式，在参保（合）人发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民基本医保或新农合补偿后个人负担的合规医疗费用给予进一步保障。

地方政府首先制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例等基本政策要求，然后通过招标的方式选定承办大病保险的保险公司，招标内容主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等。

保险公司在承办大病保险的过程中，要遵循收支平衡、保本微利的原则[1]。

1.2国内外研究现状

1.2.1国内研究现状

近几年，为切实提高城乡居民大病患者保障水平，我国部分地区在基本医疗保险的基础上，积极探索商业保险公司参与社会医疗保险管理建立大病保险制度。

截至2012年，云南、河南、山西等24个省份（部分市、县）探索建立了城镇居民补充医疗保险制度，有超过四分之一的统筹地区创新运行管理方式，引入商业保险机构承办补充医疗保险，以湛江、厦门等地区取得较好地成效。

现如今大病保险制度已运行一整年，据保监会数据披露，一年间共有9家保险公司在全国21个省的84个地区开展城乡居民大病保险。

据了解，人保健康承办的大病保险项目共21个，涉及10个省的21个城市[2]。

与此同时，中国人寿、中国平安、中国太保、阳光保险等企业都在积极参与大病保险项目。

截至目前，中国已有27个省份发布了针对大病保险制度的细则文件，全国惠及人口已达2亿人。

1.2.2国外研究现状

2002年WTO提出灾难性卫生支出，并提出“”的界定标准，随后很多学者医生对大病医疗展开了研究[8]。

Fiona、Ferguson等人对不同的国家的医疗保障进行了对比，指出欠发达国家的医疗保障设施还不够完善，医疗人员水平欠缺，应该发展社会医疗与养老保障制度，实现全民皆保。

最近几十年，亚洲和南美洲的一些发展中国家或地区受到发达国家的影响，也开始重视农村医疗、养老等社会保障项目的建设，但一直还处于试验和起步阶段[9]。

1.3结构内容

本文内容主要包括以下四大部分：

第一章是引言。

本部分主要介绍了选择把本题目作为毕业论文的背景和国内外研究现状。

第二部分是相关基础理论介绍，介绍了城乡居民大病保险制度与大病保险的筹资水平等相关基础理论。

第三部分是灵丘县地区城镇居民大病医疗保险现状分析，从现状、存在问题、原因等方面进行分析。

第四部分是完善我国大病保险试点运行的对策建议。

针对第三部分试点中存在的问题，并借鉴国际经验，给出了对策建议。

2大病保险试点研究的理论基础

2.1城乡居民大病保险制度

城乡居民大病保险制度是对大病患者高额医疗费用再次补偿的一项制度性安排，需要指出的是“大病”并不是指包含几种或十几种病种的医疗保险，而是指个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地城镇居民上一年度年人均可支配收入或农民年人均纯收入,就给予高额医疗费用的补偿，否则就可能会发生灾难性医疗支出[3]。

大病保险是由政府主导制定保障内容，商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，承办大病保险业务。

采用这种机制能够更好地发挥市场机制在提升效率和合理配置医疗资源方面的积极作用，利用商业保险公司的经验和专业技术优势提高社会医疗管理的效率，对促进商业健康保险的发展有着重要的作用，对提高社会保险的运行效率和服务水平有着重要作用。

大病保险的保障对象是面向城镇居民医保、新农合制度内的全体参保人。

在资金的筹措方面，支出资金来源于城镇居民医保基金和新农合基金中一定的比例，筹资标准依据各地经济社会发展水平、基金医保的补偿水平等因素科学合理的测定。

2.2大病保险的筹资水平

“机制是引起、制约事物运动、转化、发展的内在组织结构和运作程序，是促使事物健康发展的内控性保证”[4]。

医疗保险筹资机制是指在保险资金筹集活动中，为提高医疗保险资金的来源稳定、各方负担可以承受，而设计一套组织结构和制度安排，包括筹资模式、筹资水平、筹资分担方式。

因此科学合理的筹资机制是医疗保险制度的设计重点，直接影响到制度平稳运行和发展，关系到人民群众的医疗补充待遇高低。

健康、稳定、具有长效的医疗保险的筹资机制需要实现的三个目标即：

合理的筹资水平、适度的保障水平、广泛的筹资模式[5-7]。

3大病保险在灵丘县推广中存在的问题

3.1我国大病保险试点发展状况

近几年，为切实提高城乡居民大病患者保障水平，我国部分地区在基本医疗保险的基础上，积极探索商业保险公司参与社会医疗保险管理建立大病保险制度。

截至2012年，云南、河南、山西等24个省份（部分市、县）探索建立了城镇居民补充医疗保险制度，有超过四分之一的统筹地区创新运行管理方式，引入商业保险机构承办补充医疗保险[9-11]，以广东湛江、江苏太仓、福建厦门、云南楚雄等地区取得较好地成效。

上述地区针对重特大疾病发病率复杂、医疗花费高等特点，通过委托商业保险机构进行专业化运营，利用商业保险公司在全国范围内统一核算的经营特点，增强补充医疗保险的抗风险能力。

着重以提高医保基金的使用效率和民众的保障水平为目的，来开展大病医疗保险。

如今大病保险已实施一年多，但随着大病保险逐步推进，显出一些问题。

首先，筹资水平与保障水平不匹配是比较严重的问题,如山东省制定的筹资标准偏低，每人每年17.5元的筹资标准，这样的筹资水平在医疗费用逐年增长的情况下，必定会造成筹资水平与保障水平的失衡，影响大病保险可持续发展。

辽宁、安徽、吉林三省农村与城镇大病保险政策不一致，对农村筹资标准有所降低。

基金筹集渠道单一是各地大病保险制度面临的共性问题，额待解决。

在一些大病保险试点城市中商业保险公司在大病保险项目上普遍经营不佳，出现亏钱赚吆喝现象。

在商业保险机构保本微利问题中，政府与保险公司需要进一步协商合解决问题。

此外，各地大病保险制度中还存在风险控制的意识不到位，造成动态调整机制的缺失问题[11]。

3.2大病保险在灵丘县存在的问题

3.2.1筹资水平与保障水平不匹配

大病保险的保费来源于基本医保基金,在基金筹集结构单一的情况下，并不额外增加群众个人缴费负担，所以筹资水平相对较低。

大病医保的保障水平覆盖面广，参保人数是参与基本医保的城乡居民，由于没有核保筛选,参保人健康状况不能预测，控制风险的薄弱环节大大增加了道德风险和逆向选择。

这些差异导致商业保险公司承办大病保险的过程中存在了筹资水平低而保障水平高的问题。

尤其在面临潜在经济增长率和财政收入增速的放缓，以及人口老龄化趋势的加快和医疗支出的上升等因素带来的赔付波动。

商业保险机构作为承办主体，在与政府的博弈中处于劣势,并在风险共担机制中,如果保险机构单方承受过高风险，可能出现因不能实现“收支平衡，保本微利”，进而影响大病保险开办和业务发展的持续性。

综上，商业保险公司经办大病保险业务过程中，作为主导者政府更需要重点关注筹资水平与保障水平相匹配的问题，从长远来看，更需要设计一套大病保险的动态调整机制。

3.2.2商业保险机构保本微利问题

《指导意见》上说明：

承办大病保险的商业保险机构通过政府招标选定。

符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏，即是要求保险企业做到“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险。

由于国内商业健康险市场赔付率过高，大部分业务都处于亏损状态，所以商保大病保险在控制成本，保持微利上难度较大。

此外，我国医药器械价格的上涨，导致商业保险机构的赔付成本会增加，一方面控制成本的难度越来越大，另一方面要求商业保险机构保持微利，这不得不让人联想到同样具有政策性的交通事故责任强制保险，但在经营交强险的过程中，由于政府主导定价，导致保险企业连续多年亏损。

所以大病保险政府的主导角色十分重要，既要统筹考虑筹资和保障水平的相适应性，还需要为保险公司留有盈利空间。

所以如何使保险公司在预期成本下有一定盈利空间，如何合理确定保费费率，既让老百姓得到实惠满意，又能保证保险公司的积极性，成为大病保险逐步开展后所面临主要问题之一。

3.2.3诊疗信息共享度低、控费机制未形成

世间万物都处于动态变化发展之中，事物发生尤其自身的变化过程，不存在绝对静止只有相对的静止性，并且相对需要一个标准来体现，这是事物发展的自然定律。

正在大病保险同样需遵循自然定律，在其动态发展的过程中可能会与社会经济的发展不相适应，因此需要一个动态调整的制度来弥补这个缺陷。

尤其是大病保险基金的筹资水平要随着社会经济发展水平、医疗卫生服务需求的提高而增加，也就是大病保险筹资水平始终要保持与该地社会发展状况相一致。

此外，由于起伏线对大病保险实施的保障水平是有一定影响，那么大病保险起付线标准水平决定接受补偿人数的多少，进而影响大病保险赔付支出，较高标准可能使大病保险预算超支，而较低的话，解决因病致贫的问题的作用会被缩小，制度效果大打折扣。

所以大病保险在筹资水平、保障方面绝不是一成不变的，需要根据人均收入水平以及大病保险资金运行情况等因素动态调整。

一成不变、循规蹈矩的制度政策直接关系到承保大病保险的商业保险机构难以盈利进而导致亏损，政府为使政策持续以财政补贴来兜底的做法，加重政府负担，不利于大病保险长期发展。

4完善大病保险在灵丘县推行的对策建议

4.1构建大病保险动态风险调整机制

大病保险基金风险预警机制，首先要选择和建立预警指标。

指标的选择可以考虑上一章对大病保险基金运行的测算中包括的

（1）基金筹资总额，即本年度医保基金收入的总额；

（2）基金支出总额，大病保险基金年度支出总额；（3）基金年结余率，本年度基金累计结余额/基金总额×100%；（4）参保人数年增长率，本年度新增参保人数/上一年度总参保人数×100%；然后根据历史经验和对未来基金运行的预测分析，可以确定其可能变化的上限值和下限值，更具体来说设置一个数值的波动区间，然后再观察基金实际运行数据在波动区间的变化情况。

4.2建立多渠道的大病保险筹资结构

多渠道的筹资结构可以从以下四个方面考虑：

其一，继续使用城乡居民基金结余进行筹资，在保障水平适度的情况下，基金结余可以支撑大病保险短期需求度，但需要提高基金使用管理效率；其二，在城乡居民基金收支较平衡的地区，政府通过专项财政补贴方式提供稳定、长效的财政投入，方法是利用每年城乡居民新增财政补贴资金的全部或部分进行筹资，减轻参保群众缴费负担；其三，城乡居民个人也要分担一定的保费，个人根据收入情况适当缴费，筹资的缴费标准由试点城市当地的经济发展水平、不同年龄段人群的基本医疗消费需求、人均可支配收入以及财政的负担能力确定。

其四，部分地区可以创新探索允许职工医保基金结余补助大病保险，通过商保桥梁，将城乡居民、城镇职工这三类人群的基金统筹在一个资金池里“互助共济”。

此外，还有专家指出进一步完善大病保险可以从市（地）级统筹，基金较充裕有条件的地区也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高统筹层次，增强抵御风险能力。

结论

通过以上分析本文通过追踪城乡居民大病保险在灵丘县推广中存在的一些问题，梳理了阳光保险在试点中存在的问题，在筹资机制、招标机制和风险共担机制三方面的问题最为突出，只有顺利解决上述的问题，才能使得城乡居民大病保险顺利的实行。

实施大病保险这一措施，是一项民生工程，落实这行工程，能够使得国民健康发展，所以要及时的解决试点中的问题，是一项十分紧迫的工作。

致谢

在这次毕业设计中，感谢我的导师吴占权教授，我的论文从选题到最终框架落定，可谓是一波三折，谢谢吴老师不厌其烦地悉心指导，谢谢老师在我最困难的时候给予的帮助。

同时老师学识渊博，严谨教学，不仅传授我专业知识，更教会我们人生的道理，老师的那句“出力长力”成为我的座右铭，时刻提醒自己有付出才会有收获。

感谢相处两年的舍友，也谢谢我们2016级班的同学们，谢谢你们平时的帮助和关心，两年的共同学习生涯将会成为我人生中美好的记忆。

最后谢谢我的家人，尤其是我的爸爸，谢谢你们一直对我的鼓励和支持，我才能圆满地完成学业。

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