铁路隧道二衬检验批格式Word格式.docx
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《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
模板台车、移动台架要求
第7.2.1条
模板台车、移动台架是按设计要求制作，具有足够的强度、刚度，符合要求。
2
模板安装要求
第7.2.2条
模板稳固牢靠，接缝严密，无漏浆现象。
模板与砼接触面已清理干净并涂刷了隔离剂，模板内无积水和杂物，符合要求。
3
衬砌承重模板及支架拆除
第7.2.3条
封顶和封口混凝土强度达到设计强度70%拆除，符合要求。
一般项目
非承重模板及支架拆除
第7.2.4条
混凝土强度大于拆除，拆除后棱角无受损，符合要求。
模
板
安
装
允
许
偏
差
（mm）
边墙脚
±
15
-5
+13
-4
+11
-9
-2
+6
-12
起拱线
10
+1
-6
-8
-7
+4
-3
拱顶
+100
+8
+7
+2
模板表面平整度
5
4
相邻段表面高低差
+9
+3
预
留
孔
洞
中心线位置
7
/
尺寸
预埋件中心线位置
施工单位
检查评定
结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
验收结论
监理工程师
年月日
XXX铁路
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
04010403口口口口
混凝土
水泥
第4.6.1条
试验报告1份：
编号-SN-,质量合格。
细骨料
第4.6.2条
试验报告2份：
编号J0-XGL-；
-，质量合格。
粗骨料
第4.6.3条
编号-；
质量合格。
外加剂
第4.6.4条
编号0160401；
JJ-,质量合格。
掺和料
第4.6.5条
编号0160405；
0160501,质量合格。
6
碱活性骨料总碱含量
第4.6.6条
拌合用水
第4.6.7条
试验报告1份，编号：
WS28212，质量合格
8
配合比设计
第4.6.8条
配合比报告一份，编号：
MPHB-3，合格
9
其他特殊混凝土原材料检验项目：
坍落度
第4.6.13条
测定2次，坍落度为：
200mm,195mm，符合验标要求。
原材料称量允许偏差
第7.4.18条
水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。
专职质量检查员年月日
分项工程负责人年月日
衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
DK
衬砌混凝土强度等级
第7.4.9条
留置标准养护试件组，报告编号为：
，强度等级为：
Mpa。
留置同条件养护试件组，报告编号为：
，
强度等级为：
Mpa，符合设计要求。
衬砌厚度
第7.4.10条
衬砌厚度为30cm，各部尺寸符合设计要求。
超挖回填
第7.4.11条
超挖采用同等级混凝土回填，符合要求。
施工缝处理
第7.4.12条
按施工方案施工，符合设计要求。
混凝土运输灌注要求
第7.4.13条
运输灌注时间不超过砼初凝时间，符合要求。
混凝土养护
第7.4.14条
洒水养护，有养护记录2份，符合规定。
特殊混凝土试件留置
第7.4.15条
一
般
施工配合比
第7.4.17条
水泥：
粉煤灰：
细骨料：
粗骨料1：
粗骨料2：
减水剂：
水=:
:
，符合规定。
进水孔、泄水孔、泄水槽
第7.4.19条
混凝土外观质量
第7.4.21条
表面密实平整、颜色均匀，无蜂窝、空洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合规定。
混凝土外形尺寸允许偏差（mm）
平面位置
+5
-1
垂直度（‰）
拱部高程
+30
+16
+20
+12
+15
平整度
分项工程负责人年月日
监理工程师
年月日
施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表
04010503口口口口
防水和排水
施工缝与变形缝处理
主控项目
l
止水条、止水带的品种、规格、
性能及质量
第8.4.1条
中埋式橡胶止水带，规格为：
400mm×
10mm,合格证1份，编号：
XXXX,试验报告1份，编号：
XXX，背贴式橡胶止水带，规格为：
300mm×
6mm,合格证1份，编号：
XXXX,试验报告1份，编号：
XXX，质量合格。
施工缝位置
第8.4.2条
避开裂隙水较多地段，符合设计要求。
变形缝位置、宽度、构造型式
第8.4.3条
施工缝防水施工工艺要求
第8.4.4条
环向施工缝采用中埋式橡胶止水带及背贴式止水带；
纵向施工缝采用涂刷水泥基渗透结晶型防水涂料，符合设计要求
变形缝防水施工工艺要求
第8.4.5条
施工缝、变形缝防水效果
第8.4.6条
防水效果良好，无渗漏，符合设计要求。
施工缝、变形缝施工要求
第8.4.7条
缝内干燥，清除杂物和积水，符合要求。
施工缝、变形缝表面质量
第8.4.8条
缝宽均匀，填塞密实，符合要求。
防水板检验批质量验收记录表
04010504口口口口
防水板
防水板及复合材料的材质、
性能、规格
第8.5.1条
EVA防水板，规格为21m×
3m×
合格证1份，编号：
GH--4，试验报告1份，编号：
CRE-；
土工复合材料，规格为350g/m2，合格证1份，编号：
，试验报告1份，编号：
质量合格。
防水板焊接质量
第8.5.2条
双焊缝焊接，牢固、无渗漏，符合规定。
防水板铺设范围和铺挂方式
第8.5.3条
防水板留有余量，挂吊点（梅花型布置）。
环向铺设先拱后墙，下部防水板压住上部防水板,符合设计要求。
—
铺挂防水层对基面要求
第8.5.4条
基面坚实、平整、圆顺、无漏水现象，基面阴阳角处为半径大于10cm的圆弧，符合规定。
焊缝外观质量
第8.5.5条
焊缝无漏焊、假焊、焊焦、焊穿现象，符合要求。
防水层铺挂要求
第8.5.6条
与基层固定牢固，无绷紧和破损现象，符合要求。
焊缝宽度
第8.5.7条
每一单焊缝宽度不小于，符合设计要求。
搭接宽度允许偏差
-10mm
分项工程负责人年月日
涂料防水层检验批质量验收记录表
04010505口口口口
涂料防水层防水
防水层材料要求
第条
水泥基渗透结晶型防水涂料，合格证1份，编号：
防水层材料配合比
符合设计要求。
防水层厚度
针测法检测3处，防水层的平均厚度为，符合设计要求。
细部处理
防水层施工基底要求
涂料防水层的基层牢固，基面洁净、平整、基层阴阳角做成圆弧形，符合设计要求。
防水层涂刷要求
涂料防水层与基层粘结牢固，表面平整、涂刷均匀，无流淌、皱折、鼓泡等缺陷，符合验标要求。
保护层要求
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
盲管（沟）检验批质量验收记录表
04010507口口口口
盲管（沟）
侯永和
盲管（沟）材料质量
第8.8.1条
HDPE80/67双壁打孔波纹管，合格证1份，编号：
WS31712；
反滤层沙石料径和含泥量
第8.8.2条
采用C15无砂砼排水体，配合比选定报告1份，编号：
HNTPHB-7，符合设计和验标要求。
盲管（沟）布置
第8.8.3条
纵向盲管设置两侧墙角，符合设计要求。
盲管（沟）施工要求
第8.8.4条
盲管结合衬砌一次施工，土工布包裹、防水板隔离，无混凝土或压浆浆液浸入盲管堵塞水路，符合规定。
盲管（沟）综合排水效果
第8.8.5条
排水效果良好，符合要求。
盲管（沟）构造
第8.8.6条
隧道两侧墙角外侧纵向设置HDPE80/67双壁打孔波纹管，每两条环向施工缝之间设置一段与隧道侧沟连通，符合设计要求。
盲管（沟）成型尺寸
第8.8.7条
尺寸为Ф80，符合设计要求。
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