医院感染管理委员会会议制度Word文档格式.docx

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（3）.医院感染管理科向医院感染委员会汇报每季院感工作情况、存在的问题医院感染管理委员会提出解决办法。

（4）.遇到紧急问题及___随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。

4、每次会议均有记录，记录保持3年以上。

会议实行签到制，至少2/3的委员应参会。

第三篇：

医院感染管理委员会会议医院感染管理委员会___

工作总结：

一、制订医院感染管理手册及医院感染质控检查标准，进行全院质控检查。

对相关制度及感染管理规范，___相关人员进行论证，制订了我院医院感染管理手册及临床科室的医院感染管理质控检查的标准，并于去年下半年进行了实施，反馈效果很好。

二、逐步在全院推广目标性监测，提高医院感染的预防与控制水平。

我院医院感染管理水平三年跨越了三大步；

从院感初步管理到院感系统性监测再到院感目标性监测，各级院感___充分发挥其作用，使我院的医院感染管理水平居全市同类管理水品的首位。

医院感染目标性监测是今后我院医院感染预防与控制的重要内容之一，去年我们在部分科室实施的手术部位感染及icu导管相关性感染的监测与控制，反馈效果不错，此项工作也受到局领导的高度赞扬，今年要在全院进行培训与推广，使___部的这项要求得以落实。

三、提高对甲型h1n

1、手足口病的院感防控管理。

在委员会的领导下，在各临床相关科室配合下，院感科对甲型h1n

1、手足口病的防控工作进行了督导，指导受检科室如何更好地开展院感控制、消毒隔离、职业防护等工作。

四、加强医务人员的职业防护。

医务人员的职业防护是我们工作的重点之一，也是___部“百日医疗安全”检查中的内容之一。

均得到有效及时的处理。

主要是医护人员自身的安全意识，杜绝非规范性操作的发生。

五、医院感染病例监控；

今年我院未发生医院感染爆发流行

六、对全院重点科室、重点部门的消毒隔离及医疗废物管理进行指导性工

作。

七、各科的院感卡和传染病登记本进一步完善

八、在全院重点科室环境监测、消毒隔离监控方面；

全院48个科室每月对本科空气、物表、消毒浸泡液、手细菌培养均进行消毒效果主动监测，监测合格率99﹪；

感染管理科每月对重点科室的使用中的消毒液、处置室、换药室及手术室的空气、物体表面、医护人员的手、无菌物品进行抽查检测，合格率99%；

感染管理科每季度对我院的高压灭菌器灭菌效果进行抽查检测，合格率100%；

感染管理科每半年对全院的紫外线灯管照射强度进行检测一次，合

1格率100%；

市疾控中心去年上半年对我院的重点科室进行1次抽查监测，合格率100﹪。

九、病原菌的分布及耐药情况

我院最常见的病原菌依次是。

铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、阴沟肠杆菌、肠球菌等。

对于铜绿假单胞菌等非发酵菌，头孢呋辛、舒萨林基本全部耐药。

对革兰氏阳性菌，青霉素及红霉素已耐药近90%，如不控制医院感染及合理使用抗生素、下拉耐药菌谱，那么将会影响到我院经济及社会效益。

十、加强了医疗废物与医疗污水的回收和排放的管理。

医疗废物回收率是100﹪。

医院感染管理工作计划

我院医院感染管理工作需要进一步加强，其质控重点：

开展目标性监测、手卫生、mrsa等多重耐药菌株的监测与控制、ssi的预防工作、vap的预防工作、icu的感染控制工作、新生儿感染的预防工作。

具体工作如下：

一、贯穿全年的基础性工作

每季度医院感染病例的目标性监测；

每月的重点科室环境监测；

每月的质控检查；

医院工作人员职业防护；

重点科室的医院感染控制的监测与控制；

医疗废物处理的管理与监督；

每季度抽查医院感染病例；

认真执行医院感染管理的相关法律、法规和___部规范，完成上级下达的各项指令性工作。

二、加强指导工作，杜绝恶性医院感染暴发流行事件发生。

进一步加强我院医院感染管理工作，充分发挥各级感控组的作用，以点带面，把医院感染管理延伸到全院各临床科室。

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，要求狠抓医院感染的监测与控制工作，严格执行《消毒技术规范》、无菌操作及其他相关的技术规范，特别是侵入性操作，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工作，做好医疗垃圾的全程管理，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。

三、全面开展目标性监测，共创医院感染控制“零宽容”。

认真贯彻医院感染监测规范，使我们的监测工作必须与预防、控制工作相结

合，结合医院具体情况开展目标性监测。

如icu医院感染管理专率调查、外科部位感染专项调查、耐药菌株感染的目标性监测等。

目标性监测的项目不断深入，为感染的预防和控制打下科学的基础，使我们能运用循证医学的数据来进行医院感染预防与控制，共同营造医院感染的“零宽容”。

三、深入开展医院管理年工作，继续加强重点科室、部门的医院感染管理。

应充分重视重点科室和部门（icu、血透室、内镜室、手术室、供应室、产婴室、烧伤病房、新生儿病房等）的医院感染管理。

各种侵入性操作如动静脉置管、内窥镜诊疗、人工呼吸机的应用、留置导尿、手术等都是导致院内感染的重要因素。

要以循证医学为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术、隔离技术的应用，与相关部门配合进一步规范抗菌药物的应用，最大限度控制与减少医院感染的发生。

四、加强院感培训工作。

加强对医院感染管理人员岗位规范培训，及相关法规、新出台的行业规范培训与考核；

加强手卫生工作，改善医务人员对手卫生的依从性；

提高医务人员对手术相关感染的预防与控制技能。

去年医院感染管理科做了很多工作，也得到部分科室主任及护士长的大力支持，今后，院感科将在院委员会的领导与支持下，继续完善医院感染管理___作用，扩大监控范围，充分发挥监控作用，预防和控制医院感染，努力降低发生医院感染的危险性。

希望今年在院感科的带动下与各院感小组紧密合作，使全院医护人员联动，充分发挥我们的前沿作用，使我院医院感染控制工作能够跨越新的一步。

更上一个新的台阶。

第四篇：

___年医院感染管理委员会会议制度医院感染管理委员会会议制度

一、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，也可以视工作情况适时召开。

二、所有委员会务必按时参加，会议实行签名制度，不迟到、不早退、不缺席。

三、会议的主要任务：

1、学习___部、省、市、县___部门关于医院感染控制精神和要求；

2、研究、协调和解决本院医院感染管理方面问题；

3、研究、制定医院内部感染管理制度；

4、总结每季度（半年或一年）工作情况，研究部署工作。

四、会议记录（时间、地点、与会人员、会议内容）。

第五篇：

医院感染管理委员会___医院感染管理委员会___

___年度工作总结：

一、制定医院感染管理手册及医院感染质控检查标准，进行全院质控检查。

医院感染管理科于___年___月至___年___月间，对相关制度及感染管理规范，___相关人员进行论证，制订了我院医院感染管理手册及临床科室的医院感染管理质控检查的标准，并于去年下半年进行了实施，反馈效果很好。

我院医院感染管理水平三年跨越三大步；

从院感初步管理到院感系统性监测再到院感目标性监测，各级院感___充分发挥其作用，使我院的医院感染管理水平居全市同类管理水平的首位。

医院感染目标性监测是今后我院医院感染预防与控制的重要内容之一，去年我们在部分科室实施的医院手术部位感染及抢镜室导管性关性感染的监测与控制，反馈效果不错，此项工作也受到领导的高度赞扬，今年要在全员进行培训与推广，使___部的这项要求得以落实。

去年我院锐器伤人员8例，其中医生1例，护士6例，助产士1例，均得到有效及时的处理。

五、医院感染病例监测。

今年我院未发生医院感染暴发流行，医院感染率为1.1%，同比去年下降了0.8%，漏报率为1.25%。

无菌手术切口感染上报4例，占总感染率的0.3%。

___年___月份我们对全院11个临床科室进行医院感染普查工作，检查病例近200份，共查出迟报病例7例。

六、对全院重点科室、重点部门的消毒隔离及医疗废物管理进行指导性工作。

七、各科的院感科和传染病登记本近一步完善。

八、在全院重点科室环境监测、消毒隔离监控方面：

全院24个科室每月对本科空气、物表、消毒浸泡液、手细菌培养均进行消毒效果主动监测，监测合格率99%；

感染管理科每半年对全院紫外线灯管照射强度进行检测一次，合格率100%；

市疾控中心去年上半年对我院的重点科室进行1次抽查监测，合格率100%。

我院最常见的病原菌依次是：

铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、阴沟肠杆菌、

肠球菌等。

对于铜绿假单包球菌等非发酵菌，头孢呋辛、舒萨林基本全部耐药。

对革兰氏阳性菌，青霉素及红霉素以耐药近90%，如不控制医院感染及合理使用抗生素、下拉耐药菌谱，那么将会影响到我院经济及社会效益。

医疗废物回收率是100%。

___年锡盟蒙医医院院感管理工作计划

___年我院医院感染管理工作需要进一步加强，其质控重点：

开展目标性监测、手卫生、mrsa等多重耐药菌株的检测与控制、ssi的预防工作、vap的预防工作、腔镜室的感染质控工作、新生儿感染的预防工作。

一、贯彻全年的基础性工作

（一）每季度医院感染病例的目标性监测；

（二）每月的重点科室环境监测；

（三）每月的质控检查

（四）医院工作人员职业防护；

（五）重点科室的医院感染控制的检测与控制；

（六）医疗废物处理的管理与监测；

（七）每季度抽查医院感染病例；

（八）认真执行医院感染管理的相关法律、法规和___部规范，完成上级下达的各项指令性工作。

进一步加强我院感染管理工作，充分发挥各级感控组的作用，以点带面，把医院感染管理延伸到全院各临床科室。

认真贯彻落实《医

院感染管理办法》，要求狠抓医院感染的监测与控制工作，严格执行《消毒技术规范》、无菌操作及其他相关的技术规范，特别是侵入性操作，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工作，做好医疗垃圾的全程管理，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。

认真贯彻医院感染监测规范，是我们的监测工作必须与预防、控制工作相结合，结合医院___情况开展目标性监测。

如医院感染管理专率调查、外科部位感染专项调查、耐药菌株感染的目标性监测等。

四、深入开展医院管理年工作，继续加强重点科室、部门的医院感染管理。

应充分重视重点科室和部门（血透室、内镜室、手术室、供应室、产婴室、新生儿病房等）的医院感染管理。

五、加强院感培训工作。

去年医院感染管理科做了很多工作，也得到部分科室主任及护士

长的大力支持，今后，院感科将在院委员会的领导与支持下，继续完善医院感染管理___作用，扩大监控范围，充分发挥监测作用，预防和控制医院感染，努力降低发生医院感染的危险性。

希望今年在院感科的带动下与各院感小组紧密合作，使全院医护人员联动，充分发挥我院的前沿作用，是我院医院感染控制工作能够跨越新的一步。

2021年医院感染管理科工作制度

1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，___实施；

负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

3.每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

4.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

5.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

6.发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；

并___人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

7.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

8.对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

9.认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；

加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

10.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

11.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

医院感染管理科制度（感染科）第二十二章医院感染管理科制度（感染科）

一、

二、

三、

四、

五、

六、

七、

八、

九、

十、医院感染管理委员会会议制度医院感染管理委员会工作制度医院感染___机构医院感染管理科工作制度医院感染管理制度医院感染管理培训制度手卫生制度

外科洗手的细菌学定期监测制度与程序医务人员职业安全与标准预防制度传染病医源性感染管理制度

十一、隔离预防制度十

二、消毒灭菌制度

十三、消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度十

四、消毒与隔离多部门与科室协作管理机制十

五、医院感染的预防与控制规章制度和工作规范十

六、医院感染管理监测报告制度十

七、医院感染管理暴发报告与控制制度十

八、下呼吸道感染的预防控制制度与措施十

九、手术部位感染的预防控制制度与措施二

十、导尿管相关尿路感染的预防控制制度与措施二十

一、二十

二、二十

三、二十

四、二十

五、二十

六、二十

七、二十

八、二十

九、三十

一、三十

二、三十

三、三十

四、三十

五、三十

六、三十

七、三十

八、三十

九、血管导管相关血流感染的预防控制制度与措施皮肤软___感染的预防控制制度与措施

医院感染较高风险的科室与感染控制情况风险评估及针对性的控制措施门诊、综合科感染管理制度病房医院感染管理制度

治疗室、换药室医院感染管理制度口腔科感染管理制度静脉配置中心感染管理制度重症监护科（icu）感染管理制度血液透析室感染管理制度内镜中心感染管理制度消毒供应中心感染管理制度检验科感染管理制度输血科感染管理制度病理科感染管理制度核医学科感染管理制度

放射科（或放疗技术科）感染管理制度介入治疗室感染管理制度三

十、手术室感染管理制度

四

十、静脉置管室感染管理制度四十

一、四十

二、四十

三、四十

四、四十

五、四十

六、四十

七、四十

八、四十

九、五十

一、五十

二、五十

三、五十

四、五十

五、五十

六、五十

七、五十

八、五十

九、六十

一、营养室感染管理制度被服室感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理联席会议制度多重耐药菌医院感染预防与控制制度

预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施多重耐药菌感染患者或定植高危患者细菌耐药性监测报告多重耐药菌管理的协作机制与具体方案细菌耐药监测和预警管理制度多部门对细菌耐药情况联合干预措施特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程抗菌药物临床应用监督管理机制围手术期抗菌药物预防性应用管理制度

多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施非手术情况抗菌药物预防性应用管理制度抗菌药物临床应用评估与持续改进管理制度抗菌药物信息化管理措施院感科标本监管流程消毒药械管理制度

医疗废物管理（污水处理）制度五

十、抗菌药物合理使用和分级管理制度

六

十、一次性无菌物品管理制度

感染科医院感染管理制度感染科医院感染管理制度

感染科医院感染管理___建设及责任制度

一、本科室医院感染管理小组成员：

院感组长：

科主任，副组长：

护士长，监控医师：

张雪雷主治医师，监控护士：

黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。

二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责___实施。

2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。

及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。

4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；

分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。

护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。

7、___本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。

2、按照___部相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。

3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。

4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；

发现法定传染病，按的规定上报；

并做好相应的消毒隔离工作。

5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。

（范本）

6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。

7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

感染科医院感染管理培训制度

全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训：

1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。

2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。

3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。

4、工勤人员每年不少于3学时。

5、新上岗人员、进修生、___必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

6、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本技能。

7、每年参加1次全院性医院感染知识讲座；

对管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；

对新分配的医务人员、进修、___进行医院感染管理相关知识的岗前教育。

8、每季度学习，学习上级批示和有关会议内容，交流工作经验。

感染科疾病门诊的医院感染管理制度

1、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清洁、污染物品分开放置。

2、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。

3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时消毒，并做好清洁、消毒工作记录。

4、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

5、工作人员采取标准预防措施，医院应配备必要的防护物品，同时应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

6、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗、护理一个病人和接触污染物用品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。

7、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000mg/l含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。

不准在室内陈放杂物、食物和就餐。

8、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。

9、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。

感染科病房的医院感染管理制度

1、设置要相对独立，病人在指定区域活动，不得互串病房或外出。

严格三区两通道，界线清楚，有明显标识。

2、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；

疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。

4、隔离病室门口挂隔离标识，入口应