医院感染管理委员会制度职责.docx

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医院感染管理委员会制度职责

医院感染管理委员会

一、 感染管理组织结构 

1、管理网络 （三级网络组织）

院感管理委员会→院感管理科（院感科）→科室感染管理小组 

2、医院感染管理委员会名单

主任：

邹卫红副院长

副主任：

穆金萍综合办主任：

成员；王芳住院部主任          

        孙丝丝治疗室护士长（负责院感工作）

王晓英检验科主任

3、科室感染管理小组     

手术室：

惠雪倩张敏

妇科住院部李梅魏晓宁

输液大厅吴京娟宋丽洁

检验科侯璐庆刘霞     

药  房：

曹丽娟马晓霞        

放射科：

宋月池

产科住院部白鸽张崇珍朱嘉钰                     

门诊：

文红曹茜贺春香       

保洁：

杨慧玲曹秀琴

医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。

2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。

5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。

医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。

3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

医院感染管理委员会会议制度

 1、会议时间 

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。

两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

2、会议形式 

⑴ 全体会议：

主任委员和至少2/3的委员应参会。

 ⑵ 扩大会议：

可邀请相关人员参加。

3、会议准备 

⑴ 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。

⑵ 总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。

讨论下一阶段的工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。

4、会议记录 

包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容及形成的决议。

医院感染管理科工作制度

1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。

2、组织医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记医院感染病例。

定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。

 6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。

7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。

9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。

保证产品质量合格，使用安全。

10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报。

积极协助临床科室进行处理。

经调查证实、出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染控制水平。

13、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。

医院感染管理科工作职责

1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。

5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

 8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。

10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。

11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。

13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。

15、完成医院主管院长交办的其他工作。

科室医院感染管理小组工作制度

1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理科的有关工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，控制扩散。

5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。

8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液标效期等监测工作及记录。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。

科室医院感染管理小组工作职责

1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。

2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查。

3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。

4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。

6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。

7、 做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。

8、 贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。

科室监控医生的职责

1、参加预防、控制医院感染知识的培训。

掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《 抗菌药物临床应用指导原则实施细则》的要求合理使用抗生素。

3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。

同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。

4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。

5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。

发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。

6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。

科室监控护士的职责

1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。

掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、配合医师共同做好医院感染病例报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和感染管理科，并协助调查。

3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。

做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。

4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

5、协助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。

6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。

把好质量关，不弄虚作假。

 7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。

后勤科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家"污水排放标准"要求。

3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病

原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。

发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规的有关规定。

医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室感染管理小组三级监控管理体系，并认真履行职责 。

3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和工作标准。

4、制订医院感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监督检查或质量评价。

5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各科室做好医院感染管理工作。

6、建立医院感染预防和控制在职教育制度，定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。

7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、 内窥镜室等）的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。

8、全面开展住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。

并定期分析评价及时向有关部门反馈信息，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染率，将院内感染率控制在8%以内, 漏报率控制在10%以内。

9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。

10、开展一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。

11、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。

医院感染管理质量控制制度

1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院感染的流行和暴发，确保医疗质量安全。

2、感染管理组织：

分三级质控组织，医院感染管理委员会为一级质控组织；医院感染管理科为二级质控组织；各科室管理小组为三级质控组织。

3、成员组成：

一级组织有感染管理科兼职人员和委员会成员组成；二级组织有院感科人员组成；三级组织有各科室管理小组成员组成。

4、质控标准：

按照医院《医院感染管理工作考核标准》。

5、质控频次：

一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织不定期抽查，均有记录；三级质控组织每月检查一次。

6、奖惩办法：

各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。

检查分数累计记分，报医院质量控制委员会，与科室绩效考核办法挂钩。

三、医院感染管理在职教育与培训制度

1、医院各科感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内每月组织业务学习，医院感染兼职人员参加市区级卫生部门组织的医院感染学习班。

2、医院感染知识的全员培训：

每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。

培训方式有：

（1）专家讲课           

（2）医院感染管理科组织学习

（3）试卷问答           （4）科室组织学习和自学相结合 

3、医院感染管理科与护理部等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业知识培训。

4、医院感染兼职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。

5、定期举办医院感染预防与控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习，使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的消毒隔离知识，并在工作中正确应用。

医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。

5、对新上岗人员，进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时，未经培训不得上岗。

医务人员手卫生管理制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。

规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有力手段。

1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。

3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必须用清洁的手为病人诊疗和护理；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。

4、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：

如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂设施等。

干手物品或者设施应当避免造成二次污染。

5、外科手卫生设施配臵除必须符合上述要求外，用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。

6、医务人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后； 

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后； 

（4）进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 

（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

 7、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 

（2）出入隔离病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后； 

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后； 

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； 

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

 8、医务人员洗手的方法：

医务人员应按照正确的七步洗手法，采用流动水洗手，使双手充分浸湿，彻底洗净双手。

在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

9、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

10、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌

医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

重复使用的诊疗器材和物品，使用后先清洁，再进行消毒或灭菌；特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）宜选用一次性使用诊疗器械和器具物品，使用后需重复使用时应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有诊疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

3、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、病人使用的氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒。

使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜内，出示“已消毒”标记，并注明消毒日期，有效期为7天。

湿化液应为冷开水或灭菌水，使用中的湿化瓶水每日更换。

5、手部皮肤的清洁和消毒应按照《医务人员手卫生规范》的具体要求执行。

6、体温计用后应用75%酒精浸泡消毒处理，晾干备用。

7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

监护仪器的表面每日清洁一次，勿使液体进入仪器内部。

8、医疗废物臵黄色塑料袋内，传染性废物臵有明显标识的双层黄色塑料袋内，封闭运送，医疗废物与生活垃圾应分开装运。

9、各临床科室应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对传染病人和特殊感染病人采取相应隔离措施。

10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，更换后的敷料不得进入换药室。

感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的包装袋内，及时送医疗废物暂存站。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、地面的清洁与消毒：

地面无明显污染时，采用湿式清洁；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用500mg／L含氯消毒剂擦拭消毒。

拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应用500mg／L含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。

治疗室、处置室、换药室、注射室

医院感染管理制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。

2、设臵流动水洗手设备或速干手消毒剂，每次注射前后应洗手或消毒手。

3、在各室进行治疗操作的医务人员必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩。

进行无菌操作前应洗手。

4、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，有效期内使用，过期物品应重新灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装，分类码放在防尘良好的无菌柜内。

 5、注射时必须一人一针一管一带，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。

    6、室内每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面， 地面无明显污染时， 采用湿式清洁；用紫外线消毒室内空气，定时开窗通风，保持室内空气新鲜。

7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。

开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。

    8、治疗室使用的持物钳、持物筒等干燥保存，每4小时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

    9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿拭清洁。

医院感染职业防护制度

1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规；掌握职业卫生防护的基本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程和报告程序。

2、医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹