乡镇卫生院服务能力评价指南.docx
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《乡镇卫生院服务能力评价指南2019年版，》
《社区卫生服务中心服务能力评价指南2019年版，》
补充问答50条
国家卫生健康委基层卫生健康司
中国社区卫生协会
2019.7
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1.在《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版，》》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版》，》 “前置条件”部分明确 “评价前一年及当年未发生经鉴定定性为二级及以上负主要责任医疗事故。
”“无对外出租、承包内部科室等行为”。
是否在评价之前要有当地卫生主管部门出具证明？
答，由当地卫生健康行政主管部门审核把关。
2.一个单位同时挂“乡镇卫生院”、“社区卫生服务中心”两块牌子，按哪个标准申报？
答，按医疗机构执业许可证上标注的
第一名称申报。
3.当地卫生健康行政部门赋予基层医疗卫生机构管理职能是否要有“文件”？
一般文件很难找，也不好补 ，如何判定？
答，卫生管理职能主要指对所辖区域卫生室所等的基本医疗和公共卫生服务行使管理的职责与能力，当地卫生健康行政部门每年都会对该项工作进行督导。
有通知，有督导记录，有工作痕迹就可以。
4.具有辐射一定区域范围的医疗服务能力“就诊占比”是按人数计算还是按费用占比？
应该不低于多少？
应如何设定？
答，“就诊占比”是指外乡镇居民就诊门诊人次占机构总门诊人次的比例，
具体比例《指南》没有规定，由各地自行规定。
5.“具有辐射一定区域范围的医疗服务能力”若没有信息系统的机构，从门诊日志统计本乡镇和外乡镇就诊人次数，工作量大，不好统计，怎么办?
答，若有门诊信息系统的，从系统调阅，按居住地址筛选便可以统计出外乡镇居民就诊占比若没有门诊信息系统，可按一定比例抽查，各地自行确定抽查的样本量。
6.针对“承担对周边区域内其他卫生院的技术指导”要点，若没有相关文件，2
但有承担周边卫生院及其他医疗机构的教学基地功能，有开展医疗、公共卫生或者中医适宜技术推广等的教学功能，能否认定此条指标符合要求？
答，可以。
只要有相关的工作痕迹可以佐证该卫生院已经承担了周边地区相应的技术指导，比如有培训通知、记录、相片、签到簿等可以佐证已经开展教学培训的材料便可以认定符合要求。
7.中心卫生院对乡镇卫生院的指导，若政府没有要求做此项工作，如何定？
答，若政府没有要求，也未对其他乡镇卫生院提供指导，此条款达不到【A】。
8.针对“提供转诊服务,接收转诊病人”要点，是否一定要求考核周期内同时有上转病人、下转病人以及专科医院转诊才符合？
答，按《指南》“2.1.4转诊服务”达到C级以上标准则此条款合格。
"2.1.4
转诊服务”中C级有C1-C4共4条要点，其中【C-2】有转诊记录可查，并未要求同时具备上转病人、下转病人以及专科医院转诊才认定合格。
9.机构有手术室，有麻醉设备，但实际没有开展手术，如何认定和评价？
答，认定为，未开展手术服务。
10.针对“1.1.2主要任务【B-2】开展一级常规手术”条款，有无手术例数或费用的具体要求？
答，没有手术例数或费用的具体要求，但必须是机构在开展的手术服务。
11.中心下属的社区卫生服务站设置的全科诊室能否合并计算为中心的全科诊室数量？
答，不能。
12.“特色科室有一定的医疗服务辐射能力”中的特色科室如何界定？
答，依据各地规定自行界定，特色科室诊疗收入或诊疗量应占有一定比例，3
原则上应不低于10%。
13.现在很多机构的中药服务委托
第三方医药公司，配送，费用在机构结算、机构也有做中药的出入库，这种情况是否符合要求？
答，若费用在机构发生，有中药饮片出入库记录并且中药饮片不低于300
种，则符合要求。
14.很多机构已经将消毒供应委托有资质的
第三方配送，如何认定？
答，视同有设置。
15.针对“公共卫生科或预防保健科【A-1】增设心理咨询室……”，心理咨询室医务人员资质如何认定？
是否要有开展服务的工作记录？
答，心理咨询室的医务人员应有心理咨询师或心理治疗师或精神卫生专业的执业资格。
但目前《指南》未对人员资质提出具体要求，即不考核人员资质问题，
但应有工作开展记录。
16.针对“计生咨询室、手术室分开设置“，有无具体面积要求？
答，《指南》要求计划生育咨询室与手术室分设。
手术室远离污染源，手术间内不设洗手池。
关于具体面积要求，参照《乡镇卫生院建设标准》建标107-2008规定，咨询室，大间3.3mx4.5m，小间3.0mx4.2m，手术室，大间，
6.0mx6.0m，中间，4.5mx6.0m，小间，4.2mx4.8m。
17.乡镇卫生院设置了计划生育手术室，但做手术的医生是外院聘请的，能否算有开展？
答，《指南》未对人员资质及项目开展提出要求，这里只考察有没有设置手术室，只要按规范设置就可以。
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18.乡镇卫生院面积条款的取值基数为300㎡是否合理？
答，乡镇卫生院面积条款的取值基数为300㎡，是卫生院建筑面积最低标准值，为和国家相关统计标准衔接。
19.配备与诊疗科目相匹配的其它设备，如何把握？
答，由专家根据机构诊疗科目随机抽查设备配置情况。
20.基层医疗卫生机构人员配备条款中有关“人员”如何认定？
答，指和机构发生法定劳动关系的聘用人员，在本单位多点执业的外院专业技术人员不计入人员配置数，可包含本单位退休返聘人员。
21.社会办基层医疗卫生机构没有编制，“人员编制数不低于本省区、市，出台的编制标准”要点如何处理？
答，这里考察社会办基层医疗卫生机构实际在职在岗的人员数是否低于本省
区、市出台的编制标准要求。
22.家庭医生签约服务团队组建怎么样才算是合理的？
答，每个家庭医生签约服务团队至少配备1名家庭医生含中医类别医师、
1名护理人员。
现阶段家庭医生主要包括，基层医疗卫生机构注册全科医生含助理全科医生和中医类别全科医生具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格，选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师经全科医生相关培训合格的中级以上职称退休临床医师。
23.签约服务覆盖率=签约居民人数/当地常住人口数×100%，其中常住人口数怎样核定？
答，常住人口数应与“卫统1-2表”中相关数据一致。
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24.签约居民续约率=一个签约服务周期结束后续签居民数/上一周期签约居民总人数×100%，其中服务周期如何算？
续约率是指什么？
答，签约服务周期根据当地的实际情况定，原则上为1年，可以是一个自然年度或者医保年度签约居民续约率是指签约全人群的续约率。
25.医疗机构如何统计住院床位数，养老病床和家庭病床也算住院床位吗？
答，统计住院床位应按照“实有床位”数统计，以卫统表中填报的相关数据为准。
养老病床和家庭病床不能计算在内。
26.要求检验专业技术人员24小时在岗服务，指标设定太高，乡镇卫生院实际工作中无法提供的服务，怎么办？
答，保证检验专业技术人员24小时应诊，即夜间急诊患者的检查项目在规定时间内完成即可，可现场查看24小时检查项目的服务记录。
27.检验项目【C】开展最常见、最基本检验项目，却要求要有LIS系统，能放到【B或A】里面吗？
答，检验项目中【C】评价方式方法中确实要求要有LIS系统，在实际评价过程中予以弱化。
28.服务效率条款中有关“医师日均担负诊疗人次”、“辖区居民年平均就诊人次数”计算时，应注意什么？
答，医师日均担负诊疗人次年诊疗人次数/机构医师总人数/251。
基层医疗卫生机构住院服务量如有，按照“1个住院床日=3个诊疗人次”折合计算执业范围为公共卫生的执业医师不纳入该条款计算范围。
辖区居民年平均就诊人次数辖区常住居民年接受社区服务中心服务总人次数/辖区常住居民总人数，这里的“服务总人次数”即“诊疗总人次数”。
29.中心执业许可证上以前未要求有急救和急诊科的设置，但一直承担这项工作，6
有完善的相关记录，是否合格？
答，开展急救和急诊服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，其执业许可证要有急救和急诊科目设置。
30.妇产科危重病人的抢救工作须由高级职称负责主持参加抢救，高级职称是指必须是妇产科的医师吗？
答，抢救工作是多科室的合作，只要有高级职称主持参加抢救工作即可。
31.卫生院外科、内科、妇产科要求是相应执业范围的执业医师，这些医师执业范围必须是相关科目吗？
答，必须是相关科目。
32.关于手术分级管理，《指南》列出的技术项目中有多项各专业的三级手术，
有的地区基层医疗卫生机构不允许开展三级手术，只能做二级及以下的手术。
答，手术分类管理实行备案制以后，各地的管理方式不一样。
基层医疗卫生机构应该严格执行当地卫生健康行政主管部门的规定。
《指南》列出的技术项目中有多项各专业的三级手术，目的是了解现况，并不是要求基层医疗卫生机构提供三级手术。
33.在医联体医师的帮助下，基层医疗卫生机构完成的手术，是否允许，如何评价?
答，是否允许基层医疗卫生机构在医联体医师的帮助下开展手术，以当地卫生健康行政主管部门的规定为准。
如果允许在医联体医师的帮助下基层医疗卫生机构开展手术，则应按照评价《指南》的要求，纳入手术管理的要求进行管理。
34.《指南》中的业务管理相关制度是对二级医院的要求，对于基层来讲，要求过高，达不到怎么办？
答，“优质服务基层行”的目的就是要提升医疗质量和安全。
医疗质量和安7
全管理制度是保障，基层医疗卫生机构和医院可能在服务内容和项目上有些差别，
但是如果提供相同的服务项目，在质量和安全管理要求上是一致的。
《能力评价标准》是基层医疗卫生机构努力的方向，《指南》是基层提升能力和水平的工具。
基层医疗卫生机构要对照《标准》和《指南》，不断建立和完善相关制度，保证质量和安全。
35.我们是医联体，县医院的制度拿到我们中心来，可否算有制度了？
答，不算。
借鉴学习上级机构的制度是可以的，但是一定要结合本机构的实际，制度才有可操作性。
36.“医疗文书书写管理”条款要求社区卫生服务中心开展病历“展评”。
目前，
我们没有做“展评”而是做点评或者是检查审核，如何认定？
答:
点评或者是检查审核可以认定为“展评”，但要有评价结果、分析、反馈、落实，并将评价结果运用于医师技能考核。
37.针对放射影像检查工作，有很多机构只有1位放射医师，没有人再做审核工作和签字怎么办？
答，根据《指南》，基层医疗卫生机构可通过远程审核报告解决“只有1位放射医师”的问题，也视为合格。
基层医疗卫生机构要与相关的医院签订远程审核工作协议，约定好审核时限、流程、质量管理等要点。
38.基层会出现都是同一级别的医师，比如主治医师或者医师，如何进行三级查房？
答，根据国家卫生健康委发布的医疗核心制度要点的解释，三级查房包括高中初三级医师，但不限于这种形式。
基层医疗卫生机构可以根据机构的实际情况，
建立科主任、诊疗组长和医师，或者科主任、主治医师和医师等形式，或者同一职称的医师，按年资高低决定查房层级，体现层层把关的要求。
如果基层医疗卫生机构只有两位医师，无法构成三级查房，该要点认定不合格。
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39.关于放射影像检查，要求当日检查、当日报告，但B超检查有的要预约到次日，如何评价？
答，的确部分B超检查要做检查前的准备，如“胆囊超声检查”需要空腹检查，病人如果餐后来就诊，须次日才能检查。
普通项目如能做到患者检查后当日出检查报告，认定要点合格。
40.关于输血管理的条款，基层医疗卫生机构多数都没有输血科，由检验科甚至于由当地的血站来完成相关的工作比如输血前部分检查和手术备血等，，
如何认定？
答，原则上，应当按照临床用血管理规范来执行，在本《指南》的参考资料里边有备注，可以查阅。
若当地卫生健康行政部门，同意血站帮助用血机构来完成这些检查，从医疗机构这边来讲也可以，血站管理是另外的问题。
但是输血的病历应该有输血前的风险告知、输血前感染相关检查报告、输血适应症评估、交叉配血记录、输血前核查记录和血袋条码以及输血后相关评估等，这是《指南》
要求的。
已经建立了基层医疗卫生机构用血管理规定地区，应该按当地卫生健康行政部门的要求来执行和核查。
41.中西医执业范围如何界定？
答，根据机构工作需要从事西医工作的医师，经过中医相关工作培训可以开具中药处方中医医师根据机构工作需要可以开具医药处方，但不能从事口腔、外科、产科之类西医诊疗活动，否则属于超范围执业。
42.委托
第三方检验检查项目如消毒监测、检验、放射，如何评价？
答，“消毒监测”委托有资质的
第三方机构，应有双方签订的委托协议书、相关记录。
“检验服务”要求机构检验科与
第三方送检机构应签订送检协议、记录，但基层医疗卫生机构应具备基本检验项目如三大常规等。
根据《指南》，“放9
射服务”不可以委托
第三方提供，但委托
第三方进行诊断、报告且有委托协议和记录的，认定符合要求。
43.手卫生知识知晓率100%如何判定？
如果错了1道题算不算达标？
答，根据指标要求达到100%，意指无论是以题为单位还是以人为单位，都要求达到100%，所以错一题也是没有达到要求。
44.《指南》中基层医疗卫生机构每届基层党组织任期三年至五年，但目前要求基层党支部必须每三年组织换届，如何解释？
部分由三级医院领办、企业领办的基层医疗卫生机构，如党建管理、财务管理、后勤服务管理、信息管理等都是由领办机构统一管理的，如何认定？
答，按照2018年11月中央印发的《共产党支部工作条例》
第二十一条，村、社区党支部委员会每届任期5年，其他基层单位党支部委员会一般每届任期3
年。
由三级医院领办、企业领办的基层医疗卫生机构需提供本《指南》要求的、完善的相应材料。
45.《指南》明确基层医疗卫生机构按要求召开民主生活会、组织生活会，但目前对支部没有要求开展“民主生活会”，如何解释？
答，按照2018年11月中央印发的《共产党支部工作条例》
第十七条，党支部每年至少召开一次组织生活会，文件的确对民主生活会未做要求，故根据各地上级党委要求开展即可。
46.目前，基层医疗卫生机构财务人员不需要取得会计证。
2017年11月新修订的会计法，把“从事会计工作的人员，必须取得会计从业资格证书”的规定，
改为“会计人员应当具备从事会计工作所需要的专业能力”另外多数地方没有哪个机构培训报账员，报账员培训合格怎么界定？
答，机构内部对财务岗位要求收费、担任财务计划、进行财务分析等岗位可以要求没有相关财务资质，但出纳、资本基金核算、总会计师等岗位必须有相关10
财务资质。
培训合格的报账员，原则上需每年参加财政部门培训。
47.针对“配备后勤保障的相关从业人员持有规定有效专业上岗证“，是否要求消防安全人员合格证？
答，基层医疗卫生机构有消防控制室的必须保安人员应持消防安全证上岗
可经消防部门或
第三方培训后发证对基层医疗卫生机构没有消防控制室的，
并且单位有物业公司托管的单位不需要人员持证，但物业公司保安需持证。
48.《指南》明确基本医疗业务系统模块，应包括药房管理、门诊医生工作站、门诊输液管理、住院电子病历、住院医嘱系统、护理工作站、LIS、RIS、PACS。
信息化最低标准中要求LIS、RIS、PACS，造成很多机构可能最基本C级达不到，此项标准是否要求太高？
答，基层医疗卫生机构基本医疗业务系统模块包含上述3个及以上模块即可。
49.如果是大中专医学院校的学生实习医院算不算培训基地？
每年单位申报市级继教学习班算不算培训基地？
国家全科医师规范化培训基层实践基地算不算国家级培训基地？
答，大中专院校实习不算培训基地中心独立申办国家级、省级、市级继教培训，认可为相应级别的基地，鼓励基层单位积极申报继教培训国家级全科医师规范化培训基层实践基地认可为国家级培训基地。
50.由社区卫生服务中心组织的街道健康促进委员会成立发文、会议记录、年度计划、半年和年度工作总结，如何认定？
答，必须由街道办事处牵头成立健康促进委员会或社区卫生工作委员会等类似机构，发文由街道办事处发文，健康促进委员会按要求有年度计划、工作总结等。
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