儿童基本学习能力特征调查表.doc
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儿童基本学习能力特征调查表
[说明]各位家长：
这是一份关于儿童学习问题的调查表。
请您认真阅读和思考每个问题，并根据过去六个月内孩子的行为，判断他/她在每个项目上表现出的频率是：
"从不出现"，"很少出现"，"偶尔出现"，"经常出现"还是"总是出现"。
然后，从这五种判断中选择一个最符合
您的孩子实际情况的判断，并在表示该判断的相应口上划"√"。
——请填写以下各项信息
从不很少偶尔经常总是
出现出现出现出现出现
1.写作业速度很慢，时间拖得很长口口口口口
2.写字时，偏旁部首经常张冠李戴、左右颠倒口口口口口
3.经常提笔忘字，对文字的记忆能力差口口口口口
4.写字时经常笔顺颠倒，笔画不正确口口口口口
5.写字时，看一眼写一笔口口口口口
6.朗读时常增字、漏字，或忽略句点、逗点口口口口口
7.做算术题时，经常忘记计算过程中的进位或错位口口口口口
8.对某些事情的记忆能力强，对读、写、算的记忆力弱口口口口口
9.说话时言语缺乏组织，句型过分简单，逻辑性不足口口口口口
10.朗读时速度忽快忽慢，停顿次数过多口口口口口
11.朗读时一个字一个字地读，速度很慢口口口口口
12.词汇比较贫乏，表达能力较差口口口口口
13.阅读时，需要用手指帮助指出文字方向口口口口口
14.写作文感到困难，不知如何组织文字口口口口口
15.语言发展比同龄儿童慢，说话比较幼稚口口口口口
16.不懂得同龄伙伴之间的游戏规则，同伴不愿意和他口口口口口
一起玩
17.只顾自己活动，无视教师或家长的指令口口口口口
18.第一次和陌生小朋友交往时畏缩不前口口口口口
19.同伴关系较差，经常和同伴发生争吵口口口口口
20.不喜欢参加集体活动口口口口口
21.喜欢和比他年幼的儿童玩耍口口口口口
22.很会朗读，但是对内容却一知半解口口口口口
23.很会背诵，但是背诵后却一问三不知口口口口口
24.对数学应用题感到十分困难，不解题意口口口口口
25.注意力比较短暂口口口口口
26.容易出现纪律行为方面的问题口口口口口
27.写作业时很容易分心口口口口口
28.有时说谎口口口口口
29.好动，坐不住口口口口口
30.比较调皮，喜欢捉弄别人口口口口口
31.容易冲动，控制情绪能力较差口口口口口
32.小动作比较多口口口口口
33.跑步姿势怪异，动作不协调口口口口口
34.平时好动，但是，运动技巧却不佳口口口口口
35.走路姿势难看，常常摔跤口口口口口
36.容易打翻东西，弄脏或损坏衣物或作业本口口口口口
37.对前后.左右.上下等方位很难辨别口口口口口
38.握笔姿势怪异或错误口口口口口
39.时间知觉较差或无法说出当前时间口口口口口
40.写字太小，不易分辨口口口口口
41.阅读或写字时，经常前后颠倒口口口口口
42.写字象画画一样口口口口口
43.由于忽视细节或粗心，在学校作业或其他活动中口口口口口
常犯些粗心的错误
44.很难在某件事情或活动上专注较长时间口口口口口
45.别人对他说话时，他好象没注意听口口口口口
46.没有按照指示做事.没做作业或指定的事情口口口口口
（不是由于故意反抗或不理解指示）
47.很难将作业或事情做得井井有条口口口口口
48.经常躲避.很不喜欢或不愿做需要持久毅力才能完口口口口口
成的事（如学校功课或家庭作业）
49.经常丢失上课或活动时的必需品，如作业本.铅笔.口口口口口
课本.玩具或工具
50.容易因为旁边不相干的事物而分心口口口口口
51.在日常生活中常表现出丢三忘四的现象口口口口口
52.在座椅上，手脚总是动来动去，或身体扭来扭去口口口口口
53.在上课时擅自离开座位，或在要求他坐好的时候口口口口口
坐不住
54.在不适当的时间或场合，过度地跑.跳或爬，例如口口口口口
吃饭时间，在图书馆等（对于青年来说指主观上
静不下来的感觉）
55.很难从事游戏或闲暇活动口口口口口
56.精力充沛，好象装了马达一样地动个不停口口口口口
57.说话过多口口口口口
58.在别人还没说完问题前，就脱口乱答口口口口口
59.没有耐心排队等待口口口口口
60.打断或搅扰别人，比如打断别人的谈话或游戏口口口口口
61.一件事情还没做完就换另一件事口口口口口
62.不考虑后果做一些危险莽撞的事（不是为了找口口口口口
刺激），比如没看汽车就冲过马路
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请填写学生信息
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
所在学校：
联系方式：
北京金色雨林学习能力研究中心常州分中心联系电话：
0519—86815855
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