妊娠期糖尿病Word格式文档下载.docx

妊娠期糖尿病Word格式文档下载.docx

《妊娠期糖尿病Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠期糖尿病Word格式文档下载.docx（11页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

（一）对孕妇的影响

1自然流产如血糖控制不良，病人在妊娠早期，自然流产发生率增加15〜30%。

而

高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡，因此，糖尿病妇女宜在血糖控制正常后妊娠。

2妊娠期并发症糖尿病病人可导致广泛血管病变，易发生妊娠期高血压疾病，为正常妇女的3〜5倍。

有报道，糖尿病孕妇12〜40%伴有蛋白尿及高血压。

当并发肾脏疾病时，妊娠期高血压疾病的发生率高达50%以上。

糖尿病导致的血管病变，致使病人的小血管细胞增厚，管腔狭窄，组织供血不足，孕妇及围生儿预后较差。

同时因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。

3感染以泌尿系统感染最为常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见，且感染后易引发酮症酸中毒。

4羊水过多较非糖尿病孕妇多10倍，原因不明，可能与胎儿高血糖，高渗性利尿导致胎尿排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产的发生率。

（二）对胎儿的影响

1巨大儿发生率高达25〜40%，因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处于高血糖状态，后者又刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内生长。

2胎儿畸形发生率为6〜8%，高于非糖尿病孕妇，可能与母体妊早期高血糖、酮症酸中毒、缺氧或与糖尿病药物毒性有关。

有研究表明，在胚胎发育时期，孕妇高血糖可导致严重畸形发生，最危险的时期是妊娠9周内。

目前，胎儿畸形是糖尿病孕妇围生儿死亡的主要原因。

3早产发生率为10〜25%，原因多为并发妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊水过多及其他严重并发症，需提前终止妊娠。

4胎儿生长受限发生率为21%，多见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变时。

（三）对新生儿的影响

1新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使胎儿肺

表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故RDS发生率增加。

2新生儿低血糖尿新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖易发生新生儿低血糖，严重时危及生命。

3低钙血症和彽血镁症正常新生儿血钙为2〜2.5mmol/L，出生后72小时血钙<

1.75mmol/L为低钙血症。

出生后24〜72小时血钙水平最低。

糖尿病母亲的新生儿低钙血症的发生率为10〜15%。

一部分新生儿还同时合并低镁血症（正常新生儿血镁为0.6〜0.8mmol/L，生后72小时血镁小于0.48mmol/L为低镁血症）。

4其他高胆红素血症、红细胞增多症等的发生率，均较正常妊娠的新生儿高。

【处理原则】

严格控制血糖在正常值，减少母儿并发症。

1糖尿病妇女于妊娠前应判断糖尿病的程度，以确定妊娠的可能性。

2允许妊娠者，需在内分泌科医师、产科医师及营养师的密切监护指导下，尽可能将

孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式，以防止并发症的发生。

【护理评估】

（一）健康史

评估糖尿病病史及糖尿病家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病、不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合征儿史、胎儿畸形、新生儿死亡等不良孕产史等；

本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况；

有无胎儿偏大或羊水过多等高潜在高危因素。

同时，注意评估有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。

（二）身心状况

1症状下体征评估孕妇有无糖代谢紊乱综合征，即三多一少症状（多饮、多食、多尿，体重下降），重症者症状明显。

孕妇有无皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。

因高血糖可导致眼房水与晶体渗透压改变而引起眼屈光改变，患病孕妇可出现视力模糊。

评估糖尿病有无产科并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、感染等。

确定胎儿宫内发育情况，注意有无巨大儿或胎儿生长受限。

分娩期重点评估孕妇有无低血糖及酮症酸中毒症状，

如心悸、出汗、面色苍白、饥饿感或出现恶心、呕吐、视力模糊、呼吸快且有烂苹果味等。

评估静脉输液的性质与速度。

监测产程的进展、子宫收缩、胎心率、母体生命体征等有无异

常。

产褥期主要评估有无低血糖或高血糖症状，有无产后出血及感染征兆，评估新生儿状况。

2评估糖尿病的严重程度及预后按White分类法，即根据病人糖尿病的发病年龄，

病程长短以及有无血管病变进行分类（下表）

糖尿病合并妊娠的分类

分类

发病年龄（岁）

病程（年）

血管合并症或其他

A级

任何

妊娠期

无

B级

>

20

<

10

C级

10〜19

或10〜19

D级

或>

或合并单纯性视网膜病

F级

糖尿病性肾病

R级

眼底有增生性视网膜病变

H级

糖尿病性心脏病

此外，根据母体血糖控制情况将GDM的A级进一步分为Ai与A2两级：

Ai级：

经饮食控制后，空腹血糖（FBG）＜5.8mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。

Ai级的GDM病人，母儿合并症较少，分娩后糖代谢异常大多能恢复正常。

A2级：

经饮食控制后，空腹血糖（FBG）》5.8mmol/L，餐后2小时》6.7mmol/L，在

妊娠期，需加用胰岛素控制血糖。

A2级的GDM病人，母儿合并症发生率较高，胎儿

畸形发生率增加。

3心理-社会评估由于糖尿病的特殊性，应评估孕妇及家人对疾病知识的掌握程度，认知态度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善等。

（3）相关检查

1血糖测定两次或两次以上空腹血糖FBG》5.8mmol/L者，可诊断GDM。

2糖筛查试验用于GDM筛查，建议孕妇于妊娠24-28周进行。

方法：

葡萄糖50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服用1小时测血糖》7.8mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常。

应检查空腹血糖，空腹血糖异常者可诊断为糖尿病。

空腹血糖正常者再行75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT），明确GDM诊断。

3口服葡萄糖耐量试验目前我国多采用75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

指禁食12小时后，查空腹血糖，并将75g葡萄糖溶于200〜300ml水中5分钟内喝完，之后分别于1、2、3小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值，其4个时点正常上限值分别为5.6mmol/L、10.3mmol/L、8.6mmol/L、6.7mmol/L。

若其中有2项或2项以上达到或超过正常值者，可诊断为GDM；

如仅一项超过正常值标准，则诊断为糖耐量异常。

2011年美国糖尿病学会（ADA）采纳了国际糖尿病与妊娠研究组（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup,IADPSG）关于GDM筛查和诊

断的修订建议，ADA指南更新了GDM的标准：

如妊娠期FPG>

7.0mmol/L，或HbAlc>

6.5%，或随机血糖》11.1mmol/L且有症状，则考虑为孕前期糖尿病合并妊娠。

对除外孕前

糖尿病的孕妇建议于24〜48周进行75gOGTT筛查，OGTT、界值为空腹5.1mmol/L,1小时10.0mmol/L，2小时8.5mmol/L，其中一项及以上异常者即诊断为GDM。

4肝肾功能检查，24小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底相关检查。

【护理诊断/问题】营养失调：

低于或高于机体需要量与血糖代谢异常有关。

知识缺乏：

缺乏饮食控制的相关知识。

【预期目标】

1孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法。

2孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康。

【护理措施】

（一）非孕期为确保母婴健康，减少胎儿畸形及并发症的发生，显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估，由内分泌科医师和产科医师共同研究，确定糖尿病的病情程度。

按White分类法，病情达D、F、R级，易造成胎儿畸形、智力障碍、死胎，并可加重孕妇原有病情等严重不良后果，不易妊娠；

对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内再妊娠。

（二）妊娠期

由于妊娠期糖代谢复杂多变，为预防并减少孕妇及围产儿的并发症，妊娠合并糖尿病孕妇的产前监护及治疗应由产科医师、内分泌医师、营养师等多学科成员的密切配合完成，从而确保母婴的健康与安全。

1.健康教育指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力，与家人共同制定健康教育计划，指导孕妇掌握注射胰岛素的正确方法，药物作用的药峰时间，配合饮食及合适的运动和休息，并能自行进行血糖或尿糖测试。

讲解妊娠合并糖尿病危害，预防各种感染的方法，指导孕妇听一些优美抒情的音乐或在专业人员的知道下，进行孕期瑜伽的练习，保持身心愉悦的状态。

教会孕妇掌握发生高血糖及低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励其外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。

2.孕期母儿监护孕早期应每周产期检查一次至第十周。

妊娠中期每两周检查一次，一般妊娠20周时需及时增加胰岛素的用量，32周后每周检查一次。

（1）孕妇监护：

因妊娠合并糖尿病病人的血糖水平与孕妇及围生儿并发症密切相关，

除常规的产前检查内容之外，应对孕妇进行严密监护，降低并发症的发生。

①血糖监测：

中

国血糖监测临床应用指南（2011年版）指出：

病人利用血糖仪进行自我血糖监测（SMBG）能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，及时发现低血糖，为病人制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提供依据，提高治疗的有效性和安全性。

②肾功能监测及眼底检查：

每次产前

检查应做尿常规，因15%孕妇餐后出现糖尿，尿糖易出现假阳性，所以尿常规检查多用于监测尿酮体和尿蛋白。

每月一次肾功能测定及眼底检查，预防并发症的发生。

（2）胎儿监测：

了解胎儿健康状况：

①超声波和血清学筛查胎儿畸形。

②胎动计数，为预防胎死宫内，妊娠28周以后，指导孕妇掌握自我监护胎动的方法，若12小时胎动数V10次，或胎动次数减少超过原胎动计数50%而不能恢复者，则表示胎儿宫内缺氧。

③无

激惹试验，妊娠32周开始，每周一次NST检查，36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力。

④胎盘功能测定，连续动态的测定孕妇尿雌三醇及血中HPL值，可及时判定胎盘功能。

3.控制饮食有资料报道，75%-80%GDM病人仅需要通过控制饮食量与种类，即可

维持血糖在正常范围。

根据体重计算每日需要的热量，体重w标准体重10%者，每日需

36-40Kcal/kg，标准体重者每日需12-18Kcal/kg。

早餐摄入10%热量，午餐和晚餐各30%,餐间点心（3次）为30%。

热量分配：

以碳水化合物占40%-50%，蛋白质20%，脂肪

30%-40%。

必要时请营养师给予协助制定营养配餐。

碳水化合物应选择血糖指数较低的粗粮，如养麦、玉米面、薯类和杂豆类；

优质蛋白的摄入应占每日总蛋白50%以上，主要选

择鱼、肉、蛋、牛奶、豆浆和豆腐等黄豆制品等；

烹调油选用植物油；

适当少量选食核桃、杏仁等硬果类食物加餐，食用含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果（需要进食但必须限量的水果

有苹果、梨、桔子等），并相应减少主食量；

提倡低盐饮食。

同时每日补充钙剂1-1.2g，叶

酸5mg，铁剂15mg及维生素等微量元素。

4.适度运动孕妇适度的运动可提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱，避免

体重增长过快，利于糖尿病病情的空缺和正常分娩。

运动方式以有氧运动最好，如散步、上臂运动、太极挙等。

尽量避免恶劣天气，不在酷热或寒冷天气做室外运动，以不引起心悸、

宫缩、胎心率的变化为宜。

每日运动时间和量基本不变，以餐后1小时为宜，持续20-40

分钟，以免发生低血糖。

通过饮食和适度运动，使孕期体重增加控制在10-12kg内较为理

想。

先兆流产者或者合并其他严重并发症者不宜采取运动疗法。

5.合理用药因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，对胎儿产生毒性反应，因此孕

妇不宜采用口服降糖药物治疗。

对通过饮食治疗不能控制的妊娠期糖尿病孕妇，为避免低血

糖或酮症酸中毒的发生，胰岛素是其主要的治疗药物。

显性糖尿病孕妇应在孕前即改为胰岛素治疗。

孕期血糖理想水平控制标准见下表【参考2009年妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗

推荐指南（草案）】

妊娠期糖尿病控制标准

时间

血糖（mmol/L）

血糖（mg/dl）

空腹

3.3〜5.6

60〜100

餐后2小时

4.4〜6.7

80〜120

夜间

餐后30分钟

3.3〜5.8

60~105

6.提供心理支持，维护孕妇自尊糖尿病孕妇由于了解糖尿病对母儿的危害后，可能

会因无法完成“确保自己及胎儿安全顺利地通过妊娠期和分娩期”这一母性心理发展任务而

产生焦虑、恐惧及低自尊的反应，严重者造成身体意象紊乱。

如妊娠分娩不顺利，胎婴儿产

生不良后果，则孕妇心理压力更大，护理人员应提供各种交流的机会，对孕产妇及家属介绍

妊娠合并糖尿病的相关知识，血糖控制稳定的重要性和降糖治疗的心要性，鼓励其讨论面临

的问题及心理感受。

以积极的心态面对压力，并协助澄清错误的观念和行为，促进身心健康。

（三）分娩期

1终止妊娠的时间原则是在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠

的时间，可等待至近预产期（38-39周）。

若血糖控制不良，伴有严重的合并症或并发症，如重度子痫前期、心血管病变、酮症酸中毒、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫等情况下，则在促进胎儿肺成熟后立即终止妊娠。

2分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时，常选择剖宫产。

若胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分娩。

3分娩时的护理分娩时，应严密监测血糖、尿糖和酮体，为使血糖不低于5.6mmol/L

（100mg/dl），可按每4g糖加1u胰岛素比例给予静脉输液，提供热量，预防低血糖。

准备阴道分娩者，鼓励产妇左侧卧位，改善胎盘血液供应。

密切监护胎儿状况，产程时间不超过12小时，如产程大于16小时易发生酮症酸中毒。

糖尿病孕妇在分娩过程中，仍需维持

身心舒适，给予支持以减缓分娩压力。

4新生儿护理

⑴无论体重大小均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。

⑵新生儿出生时取脐血检测血糖，并在30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时注意预防低血钙，高胆红素血症及NRDS发生。

多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。

⑶糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。

（四）产褥期

1.产后由于胎盘的娩出，搞胰岛素激素迅速下降，需重新评估胰岛素的需要量，根据产妇血糖情况调整胰岛素用量。

一般情况下，分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2，48小时减少到原用量的1/3，产后1〜2同胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。

2.预防产褥感染，糖尿病病抵抗力下降，易合并感染，应及早识别病人的感染征象，并及时处理。

鼓励轻症糖尿病产妇实施母乳喂养，做到尽早吸吮和按需哺乳。

重症者不宜哺乳，应及时给予退乳并指导人工喂养。

3.建立亲子关系，提供避孕指导。

及时提供有关新生儿的各种信息，积极为母亲创造各种亲子互动机会，促进家庭和谐关系的建立与发展。

糖尿病病人产后应长期避孕，建议使用安全套或手术结扎，不宜使用避孕药及宫内避孕器具。

4.指导产妇定期接受产科和内科复查，尤其GDM病人应重新确诊，如产后正常也需每3年复查血糖1次，以减少或推迟患有GDM者发展成为2型糖尿病。

【结果评价】

1.护理对象妊娠、分娩经过顺利，母婴健康。

2.孕妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顾能力。