自主实习相关手续文档格式.docx
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实习科目3
实习科目4
教师意见
实训科意见
学院领导意见
注：
1、本表一式若干份，凡是签字的各部门和教师自行妥善保管，涉及到附件（如家长身份证及同意书、单位邀请函或回执等）请指导教师保管。
2、自主实习期间，如有补考、重修、就业等事宜，请学生自行与相关部门联系。
附件2：
自主联系顶岗实习委托书（学生用）
（单位）：
按照学院教学计划的安排，我院同学从年月日到年月日进入顶岗实习阶段，申请到贵单位进行顶岗实习。
为了确保学生通过顶岗实习达到能力与素质的培养要求，希望贵单位安排专业人员作为其指导教师，指导学生完成顶岗实习工作，并在实习结束后根据学生实习期间的表现、实习任务的完成情况及专业技能与职业素质的提高等方面给出实习鉴定。
西南石油大学应用技术学院
年月日
自主联系顶岗实习单位接收函
西南石油大学应用技术学院：
我单位已收悉贵校的《顶岗实习委托书》，我们将按贵校的要求配合做好相关事宜，完成贵校学生的顶岗实习任务。
本次拟接收名学生顶岗实习，名单如下：
学生姓名
专业年级
实习岗位和内容
企业指导
教师签字
备注
单位（公章）：
年月日
本表交校内指导教师妥善保管。
附件3：
自主联系顶岗实习学生承诺书（学生用）
为了保证本次实习能够安全顺利地完成，我本人保证做到以下几点：
1、在实习期间遵纪守法，严格遵守学院和实习单位的规章制度和劳动纪律，特别要遵守实习单位的安全操作规程和保密制度，勤学苦练，努力提高自己实习操作技能。
2、遵守地方法规和规章，遵守社会公德，讲文明、礼貌，维护学校声誉。
3、注意饮食卫生和交通安全，妥善保管好自己的钱、财、物。
4、按照学院要求保证参加实习，不在实习期间私自离走。
因故确实不能参加实习时做到事需向校内指导老师、企业指导人员报告请假，获准后方可行动。
5、学生乘坐交通工具时，学生必须严格遵守国家交通安全规则和相关单位的要求。
6、学生实习应当按照实习单位的规定和要求按时作息，严格遵守实习单位对实习人员提出的安全、纪律和保密等方面的有关规定，执行操作规程，确保人身和财产安全。
7、实习期间学生应注意自己的人身安全，在实习时间，不酗酒赌博、不打架斗殴、不到江河湖泊等水域游泳、嬉戏，不参与社会非法组织，不参与和围观非法集会、游行等，不做其它违法乱纪、扰乱社会秩序、损害他人和社会利益的事情。
如违反此项规定而发生不良事件者，学校保留按相关规定严肃处理的权利。
8、学生因事需离开单位，应严格按照实习单位的要求办理请假手续并报校内指导教师和辅导员老师。
9、学生实习期间需与相关课程的任课教师保持密切联系，并按时、按要求完成相关课程要求的内容，如因自己原因而未完成者，后果由学生本人承担。
学生签字：
家庭住址：
家长姓名：
家庭联系电话：
附件4：
自主联系顶岗实习学生信息汇总表（教师用）
序号
姓名
联系电话
实习单位名称
实习起止日期
校内指导教师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
本表由指导教师填写后交教研室和实习实训科备案
附件5：
自主联系顶岗实习企业指导教师指导记录表（企业指导教师用）
实习单位
实习岗位
日期
指导检查内容
指导意见及阶段考核意见
指导教师签字：
日期：
企业指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，交由校内指导教师保存并作为学生成绩评定依据。
附件6:
顶岗实习报告书
（学生用）
姓名：
班级：
专业：
指导教师：
、
实习单位：
二○年月
实习简介
1.实习单位简介
2.顶岗实习工作情况简介
实习记录
实习单位全称
实习单位地址
邮编
实习单位联系人
实习时间
年月日——年月日
实习日期
业务岗位
完成的实习内容
单位指导教师
实习总结
（页数不够可以另附）
实习鉴定
企业指导教师鉴定意见
签名（）：
日期：
校内指导教师鉴定意见
签名：
实习
单位
意见
单位公章日期：
由学生填写并用A4纸打印，交由校内指导教师汇总并保存，作为成绩评定依据。
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