最新十八项核心制度.doc
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医疗质量安全核心制度目录
首诊负责制度 -2-
三级医师查房制度 -2-
会诊制度 -4-
分级护理制度 -5-
值班和交接接班制度 -9-
疑难病例讨论制度 -10-
急危重患者抢救制度 -10-
术前讨论制度 -11-
死亡病例讨论制度 -12-
查对制度 -13-
手术安全核查制度 -15-
手术分级管理制度 -16-
新技术和新项目准入制度 -18-
危急值报告制度 -18-
病历管理制度 -23-
抗菌药物分级管理制度 -24-
临床用血审核制度 -28-
信息安全管理制度 -28-
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医政科/院总值班组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
一、临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急、危、重患者，住院医师和值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
四、患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立即诊查。
对新入院患者，住院医师应在患者入院8小时内进行查看和诊疗患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、诊疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。
六、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，下级医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确的指示。
每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
七、查房内容：
（一）住院医师查房：
要求对所管患者进行系统查房。
重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并确定执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
（二）主治医师查房：
系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要求对新入院、急、危、重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；决定出院、转科、会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见。
（三）主任医师（副主任医师、科主任）查房：
应有主治医师、住院医师和有关人员参加，重点解决疑难病例及问题；审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
八、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院24小时内完成。
由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师签名并确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有职称显示。
会诊制度
一、医疗会诊包括：
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。
二、急诊会诊：
可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
急会诊也应及时书写会诊单，以便会诊医师签署会诊意见（应注明时间，具体到分钟），并作为医疗责任的依据。
三、科内会诊：
原则上应每周举行一次，全科人员参加。
主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或副主任负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：
患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，填写会诊申请单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派单独执业满三年的住院医师及以上职称人员进行会诊（夜间会诊除外）。
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
会诊后填写会诊记录。
对病情允许能自由活动、需要特殊检查器械或特殊检查场所的患者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出会诊的科室事先与应邀科室协商好，并指定专人携带病历陪同患者到相关科室会诊。
五、全院会诊：
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科主任提出，并将会诊患者的病情摘要、会诊目的和邀请人员报医政科，由医政科通知相关科室人员参加。
会诊由医政科或申请科室主任主持。
主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
六、院外会诊：
本院诊治有困难的疑难危重病例，或因开展新的技术项目，或因家属要求，需要院外医师来院指导诊疗技术操作的。
由科主任提出，主管医师按规定书写会诊单，书面报医政科批准后，与被邀请单位联系，确定会诊事宜。
主管医师按规定书写相关记录。
七、远程会诊：
本院诊治有困难的疑难危重病例，或因家属要求，需申请远程会诊的，由科主任提出，报信息科联系上级医院，安排远程会诊事宜，主管医师按规定书写相关记录。
八、本院医师外出会诊：
1、我院医师外出会诊必须经我院医政科批准，不得擅自外出会诊。
2、邀请会诊的医疗机构需向我院发出书面会诊邀请函，内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊时间、地点和费用等情况，加盖邀请医疗机构公章，并附拟会诊患者病历摘要。
由医政科协调会诊事宜。
3、在会诊过程中发生的意外情况（包括路途中人身安全、医疗纠纷或医疗事故）由邀请医院负责解决，我院协助处理。
4、为保障医疗安全，手术科室外出会诊，除因病情危重不能转院、必须就地手术者外，原则上外出会诊医师不参与院外手术，应将患者转入我院治疗，必要时通知医院急救呼叫配合接转患者。
九、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
会诊时，因患者情况特殊或诊疗技术等因素，会诊医师未能提出明确的诊疗意见时，应及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任应对会诊医师提出指导性意见，必要时请上级医师或科主任直接参与会诊。
分级护理制度
分级护理是根据患者病情的轻重缓急和（或）自理能力等级分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
一、分级方法
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；
2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级；
3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级；临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
二、分级依据及护理要点
（一）特级护理
1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：
a、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、护理要点：
a、严密观察患者病情变化，监测生命体征；b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；c、根据医嘱，准确测量出入量；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e、保持患者的舒适和功能体位；f、实施床旁交接班。
（二）一级护理
1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：
a、病情趋向稳定的重症患者；b、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d、自理能力重度依赖的患者。
2、护理要点：
a、每小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e、提供护理相关的健康指导。
（三）、二级护理
1、符合以下情况之一，可确定为二级护理：
a、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2、护理要点：
a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；e、提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
2、护理要点：
a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d、提供护理相关的健康指导。
三、实施要求
（一）、临床护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。
（二）、应根据患者护理级别安排具备相应能力的护士。
四、自理能力分级
（一）分级依据：
采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。
（二）分级
对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项目进行评定，将各项得分相加即为总分。
根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。
表1自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41-60分
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61-99分
少部分需要他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
1、Barthel指数评定量表附录A
序号
项目
完全
独立
需部分
帮助
需极大
帮助
完全
依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
Barthel指数总分：
_______分
注：
根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”
2、Barthe指数评定细则
2.1、进食
用适合的餐具将食物有容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：
可独立进食。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管。
2.2、洗澡
5分：
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：
在洗澡过程中需他人帮助。
2.3、修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：
可自己独立完成。
0分：
需他人帮助。
2.4、穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：
可独立完成
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
2.5、控制大便
10分：
可控制大便。
5分：
偶尔失控或需要他人提示。
0分：
完全失控。
2.6、控制小便
10分：
可控制小便。
5分：
偶尔失控或需要他人提示。
0分：
完全失控。
2.7、如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：
可独立完成
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
2.8、床椅转移
15分：
可独立完成。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人
2.9、平地行走
15分：
可独立在平地上行走45m。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人
2.10、上下楼梯
10分：
可独立上下楼梯。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
值班和交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。
一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。
高职称医师可代低职称医师值班，低职称医师不能代高职称医师值班。
二、病区均实行24小时值班制，值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、上班时间新收住院和已住院患者的病情变化由主管医师负责处置，值班医师负责下班期间和公休日及节假日新住院和已住院患者病情变化的处置和记录。
五、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。
一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。
二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。
遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。
遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政科。
六、一、二线值班医师夜间必须在病区值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
三线值班医师可住家中，但需保持通讯畅通，接到请求电话时应立即前往。
七、医技科室值班期间，值班人员为科室医疗工作的责任人，不得擅自离开工作岗位，如需要前往病区进行诊疗工作时，需在科室明显位置注明去向及联系方式并保持通讯通畅。
如遇疑难病例，及时请示科主任。
八、临床科室应妥善安排值班人员，值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等。
急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
九、夜间值班医师负责次日早晨的交班并书写交接班记录，在病区全体医师晨会上报告值班期间病区患者的情况。
法定节假日和休息日可行值班医师交接班。
十、接班医师未到岗时，值班医师不得离开病区，病区内不得出现脱班、空岗和值班期间饮酒、娱乐等现象。
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、住院时间超过30天、病情严重及特殊院内感染的患者均应组织疑难病例会诊讨论。
二、各临床科室遇有上述患者，经治医师应即刻报告科主任。
由科主任决定讨论范围和时间，可由科主任主持科内讨论，也可由医政科组织有关专家进行院内疑难病例讨论，同时也可应患者家属请求邀请院外专家参加。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记载于病程记录中。
五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。
急危重患者抢救制度
一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责。
特殊患者或重大抢救事件应及时报请科主任、医政科或院领导组织。
三、主管医师或值班医师应根据患者的病危情况，及时与患者的家属（或随从人员）进行沟通，书面告知病危并由医患双方签名确认。
进行紧急抢救时，可先行口头告知，待病情稳定后再行书面病危告知及签名，并将口头告知情况记载于抢救记录内。
四、在抢救危重症患者时，必须严格执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍。
在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。
因抢救未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。
抢救车要定期检查，急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证可随时使用。
六、抢救危重患者需要相关科室协助时，接到急会诊请求的科室人员（如心电图室、麻醉科、重症监护室）和抢救所需的化验、药品和急救设备需及时到位。
七、医技科室须备有吸氧吸痰装置、简易呼吸气囊和急救药品，出现危重患者时及时抢救，同时呼叫急诊科或相关科室进行救治。
八、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。
术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、其他讨论病例选择：
1、三级和四级手术均应进行术前讨论，需有手术医师参加；
2、一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；
3、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
4、患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；
5、属于本科室少见病种或罕见病种的手术；
6、须外请专家的手术，以及有教学、科研意义的手术；
7、部分特殊患者，因工作需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
三、术前讨论由科主任或副主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
特殊病例请麻醉科医师参加。
四、讨论内容包括：
诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（须本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
五、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。
同时，将讨论结果简要记录于病历。
六、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
七、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请医政科或院总值班予以协调。
死亡病例讨论制度
一、住院患者（包括住院不足24小时）死亡，应在患者临床死亡后1周内组织讨论；特殊病例（包括存在医疗纠纷的病例）应在患者临床死亡后24小时内进行讨论；尸检病例可待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、由科主任负责主持，对死亡病例进行讨论、分析，科室医护人员和参与诊治的人员参加。
对可能为严重差错或医疗事故、家属对死亡有争议的病例，应通知医政科派人参加。
涉及多学科问题的，需请相关科室医师参加。
三、由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。
死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、主管医师负责书写讨论记录，并将讨论结果详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名（必须有科护士长参与）、专业技术职称、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
查对制度
一、临床科室
（一）开具医嘱、处方、进行治疗或电脑上录入时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）和临床诊断。
（二）进行临床诊疗操作前，查对患者姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、诊疗操作名称和诊疗部位。
（三）进行临床诊疗操作时，查对诊疗包的灭菌日期、灭菌有效期和包内灭菌有效指示卡，确认诊疗器械的无菌状态。
（四）临床诊疗操作所获取的标本，查对患者与化验单上的姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断与化验项目。
（五）执行医嘱时要严格进行“三查七对”：
操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
（六）清点药品时和使用药品前，要检查药品名称、质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（七）给药、输液、输血前要询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（八）临床用血时要严格三查八对制度，三查：
血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：
姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。
并注意观察输血过程，输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对。
二、手术室
（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
（二）手术前，必须查对患者的姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧。
（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
（四）手术取出的标本，填写病理送检单前应由手术巡回护士与手术者共同查对标本与手术患者的姓名、性别、手术诊断和住院号，再书写病理检验送检。
三、调剂室
（一）配方
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