产科麻醉病例图文稿Word文件下载.docx
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选择何种麻醉方式取决于血小板减少的程度和是否有凝血功能的异常。
细针单次蛛膜下隙麻醉果好，对硬膜外腔损伤轻，对于血小板计数在（50～100）×
109/L的剖宫产产妇适用。
我院使用的是腰一硬联合麻醉包中的25G腰穿针，可适度的以粗针头做引导，但不可过深。
细针穿刺对穿刺技术的要求较高。
连续蛛网膜下隙麻醉也是适用于血小板计数在（50～100）*109/L者的方法。
中国目前市场有Spinocath管内针型和sprotte针内管型两种连续蛛网膜下隙穿刺针套件，向蛛网膜下隙置入导管，一次或分次注入小剂量局麻药。
血小板计数<
50×
109/L的产妇应选择全身麻醉。
考虑到孕妇反流误吸的风险较高，应选择气管插管全身麻醉。
随着代谢迅速、不易透过胎盘屏障的全麻药物的出现，剖宫产选择全身麻醉最大的风险不是对胎儿的影响，而是母体的困难气道和反流误吸，应谨慎权衡，困难气道管理技术不成熟的医疗单位可选择局部麻醉。
腹横肌平面阻滞效果优于局部浸润麻醉，可考虑应用。
侧腹壁由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及它们的筋膜鞘组成。
支配正中腹壁的神经走行于侧腹壁的腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。
在此处注入局麻药，即为腹横机平面阻滞。
腹横机平面阻滞的进针点在由髂嵴、背阔肌、腹外斜肌组成的Petit三角。
随着B超引导下神经阻滞技术的日趋成熟，B超引导下腹横机平面阻滞也日益普及，定位更加准确，阻滞效果更加完善。
图1一1腹横肌平而阻滞的解剖基础和B超下图像
硬膜外麻醉在血小板减少产妇的应用存在众多争议。
部分学者支持硬膜外麻醉，因为孕妇血小板减少的特殊性以及孕产妇事实上的高凝状况。
但国际标准化比值（INR）>
1.5，APTT>
40s，血小板计数<
109/L者应列为硬膜外麻的禁忌。
病例进展
经详细评估后，对此患者实施了细针穿刺单次蛛网膜下隙阻滞，注入0.75％布比卡因1.4mL+50％葡萄糖溶液0.2mL,阻滞平面上界控制于T8。
术中阻滞完善，血流动力学平稳。
顺利剖出一男婴，1min和5评分均为10分，术后给予静脉PCA。
术后1天随访无运动感觉异常。
进阶病例
患者23岁，停经34周十2天入院。
化验检查示PLT2×
109/L，PT、APTT、INR均正常。
立即给子输注血小板血小升下20×
109/L，因胎儿宫内窘迫，紧急于全麻下行剖官产术。
术后转入ICU。
在ICU再次输注血小板20U，观察24h无并发症，送返病房。
血小板减少的孕妇需不需要输注血小板？
一般无需血小板输注治疗，除以下紧急情况外，
1）孕期血小板计数<
20×
109/L，可能发生自发性多脏器出血（尤其是脑出血）而危及生命的。
2）血小板计数（20～50）×
109/L，患者有明显出血倾向或面临手术、麻醉的。
输注血小板的注意事项：
1）每平方米体表面积（中等身材成人体表面积为1.6-1.7m2），输入血小板数1.0×
1011个可提高血小板（5一10）×
109/L。
一个机采量（每袋200mL）需处理全血量约2500mL,平均含血小板2.5×
1011个，每200ml全血制备的血小板为1U。
一次输入一个机采量，也就是10U左右，可以将血小板提升（10一20）×
109/L
。
随后可根据血小板结果输注。
2）紫癜性血小板减少症是免疫性疾病，孕期除有必要，否则应尽量避免少量多次进行血小板输注。
这是因为输注血小板可以刺激体内产生血小板抗体，从而加速血小板破坏，可导致再次输注血小板无效或输注后血小板短期上升继而迅速下降至于原有的水平，使出血进一步力重。
关键点
1，血小板减少是孕期常见的并发症，可以由血液稀释、孕期血小板消耗和兔疫性因素引起。
2，对合并血小板减少的孕妇评估应结合凝血功能。
3，血小板计数>
109/L者蛛网膜下隙阻滞是较好的选择
4，血小板计数<
109/L的产妇应选择全身麻醉或局部麻醉。
5，血小板计数<
109/L或（20一50）×
109/L合并出血倾向的应输注血小板。
第二篇病态肥胖病例
患者女性，28岁，150kg，158cm。
停经39周+5天入院。
有打鼾病史和睡眠呼吸暂停史，气道评估Mallarnpati4级，头后仰受限。
各项检查无异常。
病态肥胖妊娠妇女的病理生理有哪些特点
麻醉关注点是什么？
1，肥胖对于孕妇是个问题吗？
不论是在我国还是欧美等发达国家，肥胖妊娠妇女人群都在迅速增长。
据报道，20世纪末美国妊娠妇女肥胖率从18.5％上升到38.3％。
同时在巴西进行的调查报道中其孕妇肥胖率为5.5％。
对于一名肥胖的孕妇，妊娠、手术、麻醉的风险都大大增加。
其原因在于，肥胖孕妇生些储备很小，在妊娠的基础上全身各个器官系统都出现了进一步的病理改变。
对呼吸的影响
妊娠影响氧合和通气功能。
解剖改变、生理改变和激素改变都会影响呼吸功能。
肥胖、妊娠或肥胖合并妊时呼吸功能发生明显变化。
肥胖妊娠患者与非肥胖患者相比，肺活量明显降低。
肥胖者睡眠呼吸暂停的发生率也更高。
对心血管系统的影响
肥胖引起的病理改变对心脏、血管内皮和心血管系统功能有显着的影响。
机体任何额外的脂肪堆积都需要增加心输出量。
每100g脂肪堆积增加心输出量30～50ml/min。
同时血容量也增加，容量超负荷使左室肥大，心肌扩张代偿超负荷的容量和压力，胰岛素和炎性介质释放引起交感神经活性增强，心输出量增加，心率力增快，舒张期缩短，心肌灌注时间缩短，引起舒缩功能障碍。
脂肪在心肌组织堆积，会严重影响传导和收缩力。
由于需氧量增加而引起广泛的心血管系统改变。
与肥胖相关的内分泌功能、炎性介质和微血管系统的改变在妊娠时进一步加重。
胰岛素抵抗和血脂异常影响血管系统，增加的炎性介质如C反应蛋白，IL一6和TNF-a影响内皮功能。
孕妇内皮功能紊乱可能更易患妊高症，更易发生先兆子痫。
仰卧位低血压综合征在肥胖临产妇也更为严重。
Tseuda等报道了两例病态肥胖患者仰卧位猝死的病例，由于其体位改变而造成的循环改变是其主要死因。
对胃肠道的影响
解剖改变和激素改变都增加了孕妇胃内容物反流的发生及其严重性。
肥胖患者更易发生疝气，而且肥胖本身就显着增加了麻醉反流误吸的风险。
Roberts和Shirley报道分娩时肥胖产妇的胃内容量是对照组的5倍还多。
对内分泌等其他系统的影响
肥胖孕妇更易患妊娠期糖尿病，可能持续到产后。
肥胖孕妇发生深静脉血栓的凤险更高，可能导致猝死。
对分娩的影响
分娩时的并发症如胎儿窘迫、误吸、胎儿不能下降、异常产位、肩先露造成的难产和使用产钳机会增加。
肥胖者剖宫产率高，术中失血和术后大出血风险增加，术后子宫内膜炎和伤口感染显着增高。
对胎儿的影响
妊娠肥胖可导致巨大儿，增加了胎儿畸形与胎儿死亡的风险。
推荐在孕20～22周时对胎儿进行检查。
可能发生的风险情况有神经通路缺陷，特别是先天性脊推炎，脐部和心脏缺陷，以及室缺或多种畸形。
巨大胎儿也是超声波诊断胎儿畸形失败的主要危险因素。
肥胖产妇分娩中脐动脉酸中毒（pH<
7.10）发病率较高。
2·
肥胖孕妇的麻醉存在哪些风险？
肥胖给麻醉带来的问题首先就是导致麻醉操作困难。
肥胖人群插管困难的发生率高达15.5％，而病态肥胖产妇可高达33％，因此应做好充分的准备和预案。
肥胖孕妇局部进针部位和脊椎骨性标志不清，使得穿刺困难，留置硬膜外导管失败率非常高42％。
与坐位相比，侧卧位腰椎最大弯曲时心输出量减少最多。
另外，侧位时重力吸引脂肪块遮蔽中线。
皮肤到硬膜外间隙的深度增加，因此坐位是较佳选择。
确定中线困难时，可用第七颈椎隆突和臀缝来确定中线的方法，或使用一个26-G8.5cm的脊髓探针来探查皮下组织推间隙前后上下的位置关系。
将手术床向麻醉医生倾斜，旁正中入路方法较普遍。
阻力消失法比负压方法更为可靠。
必要时可借助超声定位推间隙。
对肥胖孕妇测量无创血压常常很难有合适尺寸的袖带，可能会导致读数过高，必要时应该进行有创血压监测。
静脉通路可能很难建立，可能需要进行中心静脉穿刺。
肥胖孕妇带来的问题还有麻醉并发症发率增加。
肥胖孕妇比非肥胖孕妇更易发生反流，术前可使用雷尼替丁等抑酸剂。
高血压、缺血性心脏病和心衰在肥胖人群中较为多见，肥胖产妇可能存在这些并发症。
肥胖产妇肺不张发生率高，术后早期氧饱和度更易下降，肥胖孕妇也更容易发生深静脉血栓和肺栓塞、肺水肿。
这些都使围术期风险增加。
3，对肥胖产妇如何进行麻醉？
对肥胖孕妇剖宫产而言，与全麻相比局部麻醉更为安全。
单次蛛网膜下隙麻醉是剖宫产手术最常用的麻醉方式，阻滞作用迅速，效果可靠，但技术要求高，平面控制不好的话可能导致心脏和呼吸抑制，而且不能延长阻滞时间。
如采用腰硬联合麻醉，既能迅速起效，又能长时间阻滞并沿用到术后，而且蛛网膜下隙局麻药用量得以减少，阻滞后低血压发生率随之减低。
对存在禁忌证而不能局部麻醉者，选用全身麻醉要特别关注气道。
肥胖孕妇困难气道比例高，氧储备差。
如判断有困难气道，应考虑纤支镜清醒插管。
但应注意妊娠期鼻黏膜充血，不推荐经鼻插管。
由于用药受限制，而清醒插管过程中高血压和儿茶酚胺释放可影响子宫血供，因此对操作技术的要求较高。
在紧急情况下或操作失败时应考虑局部麻醉，如第一篇中提到的腹横肌平面阻滞。
气管插管麻醉中呼吸管理可采用膨肺+呼气末正压（PEEP5cmH20），有助于减少肺不张。
拔管时采取30度头高位是理想的拔管体位，拨管前可再次给予膨肺。
从CT扫描研究的结果来看，PEEP和膨肺能明显减轻肥胖者全麻后的肺不张（图2一1）。
图2-1肥胖患者采用不同通气策略肺不张的情况
（引自Reinius.Anesthesiology,2009）
RM：
膨肺：
PEEP：
呼气末正压；
ZEEP：
无呼气末正压
对该患者采取坐位下穿刺，给予单次蛛网膜下隙阻滞，注入0.75％布比卡因1.3mL+50％葡萄糖溶液0.2mL阻滞平而上界控制于TO。
转为平卧位后将床左倾15度，并将子宫推向左侧。
患者术中血流动力学平稳，无疼痛和不适。
顺利剖出一女婴。
1min和5minApgar评分均为10分。
肥胖产妇用药怎么计算？
肥胖者药物代谢动力学发生改变。
丙泊酚用量应由总体重决定，而非理想或去脂体重。
阿片类药物中，芬人尼和瑞芬太尼在肥胖患者的分布容积并不增大，和常人无差别，舒芬太尼在肥胖患者分布容积增大，消除半衰期延长。
因往往瑞芬太尼和芬太庀的用量由理想体重决定，舒芬太尼则由总体重决定。
去极化肌松剂亲水性强，常用的维库溴铵和罗库溴锾剂量都由理想体重计算。
吸入麻醉剂MAC值不受体重影响，可安全用于病态肥胖者但因可能影响子宫收缩，所以剖宫产手术中应避免使用。
椎管内注射局麻药物的剂量与身高的关系密切，体重影响较小。
但肥胖患者硬膜外腔往往静脉曲张，更易导致硬膜外腔出血，也更易平面过高，一般硬膜外用药量应酌减至正常人的三分之二左右。
蛛网膜下隙用药量可不变，但应严格控制麻醉平面。
患者女性，孕39周+3天，体重130kg，身高150cm，胎儿宫内窘迫。
血小板及凝血四项均正常。
行蛛网膜下隙阻滞，穿刺困难。
遂改行全麻，注射丙泊酚后面罩通气失败，立即置入3号喉罩给予通气，同时注射罗库溴铵，1min后取出喉罩，给予气管插管。
手术和拔管顺利。
肥胖和孕妇都是困难气道的高危因素。
此患者处于困难面罩通气，分为4级（表2-1）。
困难面罩通气大多数可以通过放置喉罩来解决。
本例患者提示我们在处理肥胖孕妇时，要高度警觉困难气道的发生，应准备充足的气道管理设备，做好气道评估。
对怀疑为困难气道而需全麻的患者，尽量行清醒纤支镜插管。
一旦困难气道发生，应参考困难气道处理流程进行管理（图2-2）。
表2-1面罩通气分级（中华医学会麻醉学分会难气道处理快捷指南，2012）
分级
定义
描述
1
通气顺畅
仰卧嗅物位、单手扣而罩即可获得良好气
2
轻微受阻
置入口咽/或鼻咽通气道单手扣面罩；
或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器，即可代得良好通气
3
显着受阻
以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持SPO2≥90%
4
通气失败
双人加压辅助通气下不能维持Sp02≥90%
a,良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O），胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。
b，双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手用力托下颌扣面罩并加压通气。
图2-2，紧急气道处理流程（中华医学会麻醉学分会难气道处理快捷指南，2012）
1，肥胖孕妇最大的问题在于麻醉操作困难和并发症增加。
2，肥胖孕妇易合并妊高症和糖尿病。
3，肥胖孕妇困难气道和反流的危险高，应首选区域麻醉。
4肥胖孕妇椎管内穿刺应采取坐位，可借助超声定位椎间隙。
5，肥胖孕妇易于发生肺不张，全麻中可采用膨肺+PEEP通气策略，拔管时头高30度体位，拔管前再次给予膨肺。
第三篇围产期心肌病病例
患者女性，停经38周+4天，心慌气短1个月入院，拟行剖宫产术。
孕前无既往病史。
孕期逐渐出现心慌气短，夜间不能平卧。
心电图曾提示偶发室性早搏。
术前心电图示ST段普遍压
低（<
0，05mV），心肌酶谱升高（HGB92g/L）。
心脏B超示EF45％，SV30ml，左房左大。
入时患者各项生命体征正常，右侧卧位下行蛛网膜下隙阻滞，侧卧体位时感胸闷，转为仰卧位后好转。
术中室性早搏逐渐增多，出现频发二联律，血压未出现降低。
滴注产素5min后患者诉胸痛、胸闷、气短、烦躁。
围产期心肌病的病理生理是什么？
围产期心肌病患者的麻醉关注点是什么
1，该患者出现了什么问题？
该患者既往无心脏疾病病史，于孕期逐渐出现心脏疾病症状，以至于心慌气短不能平卧。
属于无其他明确病因的心力衰竭症状，符合围产期心肌病的表现。
欧洲心脏病学会对围产期心肌病的定义：
“发生在妊娠晚期或者分娩后的最初几个月里的特发性心肌病，其临床特征是以心力衰竭为主伴左心室收缩功能障碍，既往无其他明确心力衰竭的病史。
”欧洲心脏病学会的诊断标准是，无其他明确的病因，发生于孕后期或产后早期，主要表现为继发于左心室收缩功能障碍的心力衰竭伴或不伴左心室扩张，左心室射血分数（LVEF）<
45%。
围产期心肌病的发病机制还不清楚，有自身免疫假说，也有病毒感染学说，还有营养失衡假说。
由于病因不清，鉴别诊断主要采用排除法。
需要排除其他可能引起心功能不全的各种原因，包括妊娠前各种心脏疾病，如心瓣膜病、心肌炎、先天性心脏病，其他原发或继发性的心肌病和高血压性心脏病等。
并注意与妊娠期高血压综合征所致心力衰竭鉴别，还应与严重贫血、维生素B缺乏、羊水栓塞或肺栓塞等疾病引起相似症状的心力衰竭鉴别。
该患者血压正常，既往无心脏病史，发病在妊娠晚期，基可排除其他诊断。
2，围产期心肌病患者都有哪些异常？
围产期心肌病患者的心肌活检可见心肌组织中大量沐巴细胞浸润及心肌细胞水肿、坏死和纤维化。
以此为基础的临床表现主要是心肌损伤进而出现左心衰症状。
大部分患者有胸闷气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
随着疾病进展，左心射血分数（LVEF）<
35％的患者心房、心室均扩大，且左心房和右心室可见血栓形成，临床可出现肺栓塞、肠系膜动脉栓塞、心肌梗死和脑梗死等表现，约有30％～50％的患者死于动脉栓塞。
心电图检查示大部分患者均有窦性心动过这、非特异性的ST-T改变，少数病例可见心房纤颤及心室传导异常，常见于左束支传导阻滞。
胸部X线检查通常可见心脏扩大、肺血管充血和肺水肿的征象，少数患者可有胸腔积液的征象。
心脏超声表现为LVEF降低，左室左房大，严重者还可出现肺动脉高压。
3，围产期心肌患者的麻醉关注点？
围产期心肌患者往住是剖宫产手木的指征。
麻管理应关注三点。
1）术前心功能的评估
美国的心脏病协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级是最常用的评估标准，也是预测母体心血管发病率和胎儿死亡率的重要指标，但要区分孕期因子宫增大、横隔抬高等生理性变化导致的胸闷、气促、不能平卧、心跳加速等症状。
Siu等提出了一种妊娠合并心脏病妇女的风险评分方法。
高危因素共四项：
妊娠前有心力衰竭、脑血管意外史、心律失常史，基础NYHA分级≥Ⅱ级或有发绀，超声心动图示二尖瓣瓣囗面积<
2cm，主动脉瓣瓣囗面积<
1.5cm，或左心室流出道压差>
30mmHg；
心室收缩功能下降，射血分数（EF）<
40％。
四项高危因素各1分，其中0分患者母体心血管事件风险为5％，1分为27％；
>
1分为75％。
本患者NYHA分级为Ill～IV级，Siu风险评估得分为1分，母体心血管事件风险为27％，属于高危患者。
2）术中降低心脏负荷
麻醉管理的主要目标是防止心脏前、后负荷的剧烈变化，以及避免药物引起心血管系统的进一步抑制，全身麻醉和区域麻醉均可应用于剖宫产。
椎管内麻醉可降低心脏前后负荷，适用于围产期心肌病心功能Ⅰ-Ⅱ级患者。
可采用分次小剂量给药，避免麻醉平面过高。
硬膜外-蛛网膜下隙联合阻滞在提供充分阻滞的同时减少了用药量，也是适用于此类患者的麻醉方法。
对于紧急情况或椎管内麻醉禁忌证的患者可选用全麻。
对于心功能Ill～IV级的患者，采用何种麻醉方法仍存在争议。
部分学者认为椎管内麻醉可控性差，循环稳定性差，应当采身麻醉。
另有学者认为剖宫产全麻诱导时间受限，阿片类
使用受限，诱导期血流动力学波动剧烈，为围产期心肌病带来巨大风险。
随着依托咪酯、瑞芬太尼等对循环抑制轻微起效和消除迅速的药物用于临床，剖宫产全麻的安全性极大提高，对已出现心功衰竭的重症患者不宜选用椎管内麻醉，采用全身麻醉或局部麻醉如腹横肌平面阻滞更为稳妥。
3）围术期监测
对围产期心肌病患者应当建立有创血压监测，必要时可监测中心静脉压和肺动脉楔压。
如有条件还可行食道超声监测，更加准确的了解心脏功能。
对此类患者应尽量减轻心脏负荷，在输液上要加以限制。
无论何种麻醉，均应密切关注剖宫产过程中可能出现的心脏负荷变化，剖宫产初期，平卧位下可能因为仰卧位低血压综合征而血压降低。
胎儿取出后，腹压骤降，回心血量减少，胎儿和胎盘取出后，往往需输注缩官素，子宫收缩会增加回心血量，加重心脏负荷，此时容易发生心力衰竭，应提高警惕。
本例患者胸闷气短症状即发生于滴注缩官素后。
可绐予强心、利尿、扩血管等抗心衰治疗。
测试患者麻醉平面，减退平面在水平，排除麻醉平面过高。
静滴氢化可的松150mg，排除轻度羊水栓塞引发的问题。
将患者床头抬高。
给予面罩加压吸氧，听诊双肺呼吸音尚清晰。
此时患者心率90bpm,血压110/80mmHg，偶有室性早搏。
给予呋塞米20mg。
患者胸闷气短逐渐好转。
术后ICU观察24h未再次发作胸闷气短。
1，围产期心肌病诠断采用排除法，患者无其他引发心力衰竭的因素。
2，围产期心肌病管理重点是降低心脏前后负荷，防治心力衰竭。
3，胎盘娩出后滴注缩宫素期间心脏负荷加重，是心力衰竭的危险期。
第四篇动脉高压病例
患者女性，19岁，停经34周+3天，咳嗽伴心慌气短1周入院。
既往风湿性心脏病史2年。
心脏B超示肺动脉收缩压89mmHg,二尖瓣、三尖瓣关闭不全伴轻度狭窄，全心大，EF51%，SV56ml。
心电图示ST-T改变，左房肥大。
〖分析〗
1，什么是肺动脉高压？
肺动脉高压（PAH）指静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压≥25mmHg或收缩压≥30mmHgo肺动脉高压可以作为一种疾病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现。
肺动脉高压的分类见表4一1。
表4-1肺动脉高压分类
1，肺动脉高压为主
特发性
家族性
疾病引起结缔组织病
HIV
门脉高压
厌食症
先天性心脏病
肺毛细血管增生
肺静脉阻塞性疾病
其他（糖原贮积疾病，脾切除术）
2，与左心疾病有关
房或室功能障碍
瓣膜疾病
3，与肺部疾病/缺氧有关
阻塞性疾病
间质性疾病
睡眠呼吸障碍
发育异常
长期生活于高海拔
4，与慢性血栓或栓子疾病有关
近端肺动脉阻塞
远端肺动脉阻塞
非血栓性肺栓塞（如瘤栓）
5，其他
组织细胞增多病
淋巴管平滑肌增多症
肉状瘤病
肺血管受压（腺病，肿瘤，纵膈纤维化）
2，妊娠合并肺动高压有何凤险？
妊娠期很多生理变化会加重肺动脉高压的症状，使心衰的风险大大增加。
妊娠朋孕妇血容量增加30％～50％，红细胞增加加近25％，心排量增加近50％。
这些都会加重患者的肺动脉高压。
肺动脉高压患者怀孕后母休和胎儿死亡率都很高。
母体死亡率可高边加30％-56％。
死亡多发发生于产后1个月内。
胎儿早产、宫内窘迫、低体重儿的发生率也很高。
因此，肺动脉高压患者应避免怀孕，需要孕期严密监测，及时终止妊娠。
3，此患者应选何种麻方式？
硬膜外麻醉可以降低外周阻力，减轻心脏负荷，对于功能状态分级（表4一2）较好的患者是良好的选择。
但应注意，许多肺动脉高压患者会接受抗凝治疗，应注意抗凝治疗的用药和时间，排除是否有硬膜外麻醉的禁忌症。
硬膜外麻醉注意小剂量粉刺给药，避免平面过高。
表4一2WHO对肺动脉高压功能状态的分级
Ⅰ
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