三甲医院评审实施细则原稿Word文档格式.docx
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1．听汇报，查阅科室设置资料，住院、门诊医师排班表。
（1）每七天门诊医师中，副主任医师以上职称应占出诊医师50%，达不到扣2分。
（2）临床科室设置不少于8个。
每少一个，扣1分。
2．查看临床科室疑难病例讨论统计。
临床科室每个月最少应进行一次疑难病例讨论，有疑难病例无讨论，酌情扣分。
3．了解临床诊疗技术项目开展情况，完成数低于应开展80%，扣2分。
查出院病人登记簿，计算外地病人百分比，外地病人所占百分比应≥30%，每降低1%，扣0.5分（医院所在地指医院所在城市全部市辖区）。
1．听取汇报，了解是否参与当地“120”抢救网。
无参与，扣2分。
2．查看医院制订灾难事故抢救预案、院前抢救预案。
反应，负担灾难事故紧抢救援任务并能接收成批眼科病人进行院内抢救。
（二）教学科研
1．负担高等医学院校临床教学和见习，能培养高级临床医学人才，并负担其它医院眼科专业技术骨干临床专业进修任务。
2．负担国家、省级科研课题。
（三）业务技术指导
推行对下级医疗机构专业卫生技术人员业务技术指导是医院职责和义务，建立常常性技术指导和合作，帮助开展新技术、新项目，处理疑难问题，培养卫生技术人才。
完成当地卫生行政部门要求卫生支农工作。
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上述二个预案，缺一个，扣1分。
3．实地查看院内抢救组织、人员、运作方法等，无组织或人员配置不符合要求或运作方法不能适应抢救工作，各扣1分。
1．查阅医院教学工作计划及带教人员花名册，实地察看教学设施，以明确医院是否开展教学工作。
未开展高等医学院校临床教学工作扣4分。
2．查阅相关资料，明确医院能否培养硕士硕士等高级临床医学人才。
未开展硕士硕士教育，扣2分。
3．查阅进修人员花名册，计算中级以上进修人员百分比。
中级以上进修人员百分比达不到30%，每降低1%扣0.2分直至扣2分。
查看近三年来科研课题申报表、审批表或批文（属独立负担或牵头单位）。
和国外研究机构项目和省级项目相同。
未负担省级以上科研课题扣3分，未负担地（市）级科研课题2项以上，少一项扣2分。
1．查阅此项工作年度计划、工作总结。
2．未开展此项工作，不得分。
没有年度工作计划扣2分，没有年度工作总结扣2分。
未开展新技术、新项目扣2分。
（四）预防保健
1．开展健康教育
2．负担当地卫生行政部门交办预防保健、眼科近视眼临床流行病学调查和防治工作。
二、科室设置
医院科室设置应和其功效、任务和规模相适应。
职能科室设置应符合精简、高效标准，适应管理工作需要。
业务科室应在《医疗机构设置计划》指导下和整体发展基础上加强专科建设，突出专科优势。
（一）临床科室
1．专业科室
（1）白内障
（2）青光眼
（3）角膜病
（4）眼底病
（5）眼外伤
（6）眼视光学
（7）小儿眼科及眼肌学
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1．查看医院及病区健康教育专栏及每期稿件（或影印件）。
每三个月最少刊出一期。
无，扣1分。
少1期，扣0.5分。
2．查健康教育处方，全院应有5个病种以上。
每少一个病种，扣0.5分。
1．查肿瘤及传染病登记汇报资料，汇报率应为100%，发觉漏报，扣2分。
2．查卫生行政部门交办眼病流调及防治工作统计。
有交办，无登记，不得分。
1．查阅医院科室分布图，多种相关资料（床位数、人员花名册、工作制度等），并现场考察，以明确各科室是否含有建科条件：
（1）床位百分比合适。
（2）人员配置合适。
2．应设科室缺一科扣2分。
3．一个科室不符合建科条件扣0.5分。
（8）眼整形及肿瘤专科
（9）麻醉科
（10）预防保健科
2．关键专科
（1）全院应相关键专科。
（2）关键专科有20张以上病床。
3．设专科重症加强监护病室。
（二）临床检验科及其它业务科室
设检验科、放射科、病理科、药剂科、消毒供给室、手术室、临床检验科（包含视野室、超声波室、眼底血管造影室、激光室、电生理室、眼压室、角膜内皮镜检验室、角膜地形图室）、器械科、信息统计室（病案室、图书馆）。
三、人员配置
医院应配置和其功效、任务和规模相适应卫生技术人员及其它专业技术人员，除应符合《医疗机构基础标准》外，还应满足下列条件。
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1．无关键专科不得分。
2．关键专科床位不到20张，扣1分。
评审中达不到关键专科要求，扣6分。
1．未设置不得分。
2．床位百分比、人员配置及专科设备不能满足专科需要，酌情扣分。
1．查阅各科相关资料（人员名册、工作制度等）及功效发挥，工作运作情况。
2．缺一科（室）扣1分。
3．一个科室不符合建科要求（人员配置、基础设施）扣0.5分。
（一）实际从事临床护理工作在编护理人员数不少于卫技人员总数50%；
病房床位和病房护士之比不少于1：
0.4；
含有大专以上护理专业文凭者，不少于护士总数20%；
护理部正、副主任及关键科室护士长应含有副主任护师技术职称，其它科室护士长含有高年资主管护师技术职称；
主管护师、护师、护士结构合理。
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理。
（三）临床专业科室科主任或学科带头人应含有主任医师职称，其它科室应含有副主任医师以上技术职称
（四）营养人员和床位比为1：
200。
（五）加强对在职人员培训，有培训计划和经费。
医学院校隶属医院和教学医院，合适增加人员百分比。
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1．护理人员数应占卫技人员总数50%。
每降低2%扣1分。
2．病房床位和护士之比为1：
0.4，护士每降低0.02扣1分。
3．含有中专以上护理专业文凭者占护士总数20%以下，扣2分。
4．标准要求护理部正、副主任和关键科室护士长应具副主任护师以上职称，缺一人，扣0.5分。
5．三级护理人员结构符合宝塔形。
不符合，扣2分。
四级医师百分比应靠近1：
3：
5：
7为合理，出现倒置不得分，未倒置百分比不合理，可酌情扣分。
科主任职称不符合要求，一个科室扣0.5分。
达不到要求，不得分。
1．无培训计划扣1分。
2．培训经费应占业务支出总数（扣除药品）2%以上，达不到或不落扣2分。
四、医院管理
（一）组织管理
1．医院应有健全科学管理体系，各项管理工作均需有专职或兼职人员负责。
2．认真落实实施国家相关法律、法规和国务院公布《医疗机构管理条例》及卫生部公布《医疗机构管理条例实施细则》、省政府公布《医疗机构管理措施》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制订和不停完善医院工作制度各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3．医院实施目标管理，应制订中、长久发展计划和年度计划。
做好实施计划协调、检验考评和评价。
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必备职能科室为：
院办、医务处（科）、护理部、人事、总务、财务、设备、保卫、信息科、党办、门诊办公室。
全部有专职人员，设科长（主任）。
缺一科扣1分。
无专（兼）职人员，每科扣1分；
无科长（主任），每科扣1分。
查阅《医疗机构执业许可证》及医疗机构登记、注册情况、医院工作制度、各类人员岗位职责，和落实实施情况书面汇报材料（含具体实施方法、评价总结、改善意见）。
了解各项制度及岗位职责实施情况。
1．制度、职责不完善，酌情扣分。
2．抽查落实实施医疗机构法律、法规及工作制度相关情况（如岗前教育、交接班制度等）。
实施不力，酌情扣分。
1．查阅医院中、长久（3年-5年）发展计划和年度计划。
无计划，扣2分，计划不完善，酌情扣分。
无年度计划，扣2分，计划不完善，酌情扣分。
2．听取医院汇报、查阅相关计划进展情况检验考评统计和评价总结，了解计划实施情况。
对年度计划实施情况未进行检验考评或评价总结，扣2分。
4．建立健全院内、外监督制度，定时对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5．院长应全方面掌握医院管理知识和技能，了解中国外医院管理动态，强化科学管理意识；
医院领导必需接收国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织管理专业岗位培训并取得结业证书。
职能科室领导也要接收岗位培训。
6．有在职人员培训计划和经费。
7．医院职员对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
查监督制度及相关文字资料（如会议统计、工作总结、评价及改善意见等），听取汇报，明确：
1．医院是否定时召开职代会，对医院工作进行评价；
2．是否聘用社会监督员，对医院工作进行评价；
2．是否开展病员对医院满意度调查。
3．缺一项扣2分。
1．听取正职院长相关中国、外医院管理现实状况及实践汇报（10-15分钟），回复评审员提出相关问题，以此了解院长对医院管理知识、中国、外动态掌握情况。
不能掌握基础知识及动态，扣2分；
有所了解，但不能全方面掌握，扣1分。
2．查培训证书或出题考试（以《医院管理学》第三版为关键参考书出题）。
无证书或考评不及格，院领导每人扣1分；
职能科室关键责任人，每人扣0.5分，扣完为止。
1．查行政管理、医护及后勤人员培训计划及实施情况（含方法、评价、总结、改善意见等，见书面材料）。
无计划或无实施，扣1分。
2．查经费预算和决算情况。
培训经费（含进修、学术交流、培训、函授、在职硕士生、博士生培养等）应占业务支出（扣除药品支出）2%以上。
抽查50名医院各级各类工作人员进行问卷调查，了解职员对院领导班子满意度。
满意度＜80%，不得分。
（二）信息管理
1．有健全信息管理组织和相关工作制度。
2．图书馆中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要。
3．档案管理按《科技机关档案管理升级措施》（国家二级）标准实施。
4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实施电子计算机管理。
5．多种统计、分析、编码及信息全部必需采取国家和部颁标准。
6．医院各项信息必需真实、完整、正确，并立即分析、反馈和利用。
查信息科是否含有病案统计管理、图书管理和计算机管理功效及对应工作制度。
无信息科，扣3分，功效不齐全，职责不明确，扣2分。
工作制度不完善，扣1分。
查中、外文医学图书和期刊数量及种类，订阅现期眼科期刊＞6种。
缺眼科专业中、外文医学图书或期刊扣2分。
依据《福建省落实实施〈科学技术机关升级措施〉实施细则》，本周期医院档案管理应达成《福建省科学技术机关档案管理省级标准及考评方法（试行）》（见附件）标准。
查达标证实资料，无资料，不得分。
1．必需建立医疗管理系统、病案统计管理系统、财务管理系统、人事管理系统、药库管理系统和图书管理系统，实施电子计算机管理，并尽可能全院联网。
缺一个系统扣1分。
2．上述系统应最少含有统计和检索功效，无，扣2分；
不完善，扣1分。
1．查统计报表、分析资料和资料编码。
未使用国家、部颁和省卫生厅要求统计报表，扣1分。
2．查是否采取ICD-9或ICD-10编码。
未采取，扣1分。
1．应立即完成卫生行政部门要求各类统计报表，未立即完成，每种扣1分。
2．抽查统计指标和其它相关信息是否真实、完整、正确。
达不到要求，各扣1分。
（三）设备管理
1．有健全设备管理和维修组织，配置一定工程技术人员。
2．设备实施计划管理，建立健全医疗设备定时采购、保养、维修和更新制度，确保医疗工作需要。
确保设备处于完好状态，提升使用率，避免反复购置。
3．医院应关键确保《医疗机构基础标准》要求达成设备和其它基础装备、抢救设备、监护设备配置，购置珍贵仪器要经过论证，相关大型医用设备按卫生部相关
3．抽查相关科室针对医疗质量、财务后勤、统计指标、医学情报等资料进行分析、提出改善意见汇报或文章，立即反馈院领导、职能及临床等科室，并了解是否被采纳、并采取方法取得实效例子。
无分析、无反馈、无利用，各扣1分。
1．查设备管理和维修组织。
无，各扣0.5分。
2．有一定数量高级技工或工程师职称以上工程技术人员。
3．专职维修人员数和床位百分比为1：
100。
达不到，扣1分。
1．查设备总帐、分户帐：
做到帐和帐、帐和物相符。
达不到要求，扣1分。
2．查设备申购、论证、验收、保养、维修更新、报废等制度建立和实施情况。
缺一项（含实施不严格），扣0.25分。
3．查设备使用率，通常设备使用率应达成30小时/周，达不到，扣1分。
4．查省卫生厅颁发“计量达标合格证”。
1．查二个病区，了解是否按《医疗机构基础标准》三级眼科专科医院要求配置，配置不达标，不完好，一个病区扣2分。
2．查二个医技科室，了解配置是否适宜、完好。
不宜、不完好，各扣1分。
要求实施。
4.重设备要建立档案，专员管理。
（四）财务管理
1．严格实施国家相关财会制度，加强财经纪律。
2．严格实施国家法定收费标准，实施关键服务项目明码实价。
3．落实“勤俭办院”方针，加强经营管理逐步开展成本核实。
3．查大型医用设备“三证”：
购置许可证、使用许可证、人员上岗合格证。
“三证”不全，扣3分。
1．查10万元以上设备是否建立档案。
档案内应有可行性论证汇报、相关技术资料、使用保管统计、维修统计等资料，资料必需符合规范、齐全要求。
2．查专员管理相关资料。
无专员管理，扣2分。
1．凭证书写正当有效，无违反会计制度。
抽查会计凭证、帐簿和汇报，一项不符合要求，扣1分。
2．有健全财务监督制度，查阅制度和检验统计。
无监督，扣1分。
3．建立会计档案，有完善各项制度，未建档，扣1分，无完善制度，扣1分。
4．查看违纪统计或文件资料，并向相关部门了解近三年是否有严重违纪现象。
经查证确定为严重违纪，扣5分。
1．有医疗收费管理组织、专（兼）职收费管理人员及收费管理制度。
达不到要求扣1分。
2．医院关键服务项目明码标价，公布于众，标志显著。
未做到，扣1分。
3．抽查处方、检验申请单。
发觉有乱收费现象，酌情扣分。
1．有年度财务收支、年度预算及实施方法。
查阅年度预算等相关资料，达不到要求，扣1分。
4．配置专（兼）职审计人员，对院内财务收支等经济活动进行常常性审计监督。
（五）总务管理
1．有健全总务管理组织、岗位职责和工作制度。
2．通常物资实施定额管理，有健全采购、验收、入库、发放、报废等制度。
3．主动、立即为医教研和职员生活服务，做到三下（下收、下送、下修），确保三通（水通、电通、气通），立即处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职员、病人满意）。
2．组织合理收入，控制支出，加强管理。
查阅财务分析资料，达不到要求，扣1分。
3．开展成本核实。
查看成本核实资料，未开展，扣2分。
无专（兼）职人员扣1分；
查审计汇报，无汇报扣1分，未改善扣1分。
查总务机构设置（见任命文件等资料）、职责、制度等。
缺一项，扣1分。
1．查定额管理及实施情况。
无，扣2分。
2．抽查1-2个仓库，明确有没有采购、验收、入库、发放、报废等制度和实施情况。
无制度或制度无实施，扣2分；
不完善，酌情扣分。
1．查医院“三下”、“三通”、“三不漏”管理制度，现场查看“三下”、“三通”、“三不漏”。
无制度，扣2分，发觉一项未做到（如“三下”中下收为一项），扣1分。
2．查总务科定时（一个季度最少一次）、不定时征求职员（关键是病区医护人员）病人意见、汇总分析及改善方法等资料。
无，扣3分。
3．抽查20名职员、20名病员，了解对总务部门“三下、三通、三不漏“工作满意情况，满意度达不到85%以上，扣2分。
4．有意外情况下供电方法，确保应急需要。
（六）建筑管理
1．医院建筑要有总体计划，新建、改建、扩建要进行可行性论证，资料保留完整，符合建筑规范。
2．医院门诊部、住院部、医技科室、消毒供给室、急诊室等部门建筑布局及人、物流向合理。
室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
3．医院旧建筑有定时维修计划，并认真实施。
不得在危房中从事医疗活动。
（七）安全管理
1．有健全医院安全保卫管理组织。
2．有健全医院安全保卫管理制度、方法及实施统计，并定时对
查看备用电源及应急照明方法，无双回路电源或自备发电设备（必需完好），扣1分。
楼梯过道、急诊室、重病室、检验、护理站及其它部分关键部位是否备有照明灯（必需完好），发觉一处未做到，每处扣1分。
查看总体计划、可行性论证和资料保留完整性等，了解是否符合规范。
缺一项，扣1分，不完整，扣0.5分。
实地查看，发觉一个部门（科、室）布局及人、物流向不合理，扣0.5分；
发觉一个部门（科、室）室内采光、色彩设计不符合卫生要求，扣0.5分。
1．查维修计划。
无计划，不得分；
有计划，无实施，扣1分。
2．现场查看，发觉在危房中从事医疗活动，扣2分。
查管理组织（院安全保卫领导小组或委员会、保卫科），见人员名单、任命书和必需设备。
无，不得分，不完善，扣1分。
查制度、方法、实施统计及评价等资料，并实地查看实施情况，缺一项，扣1分；
安全管理进行评价。
3．对易发生危险设备及部门有特殊管理方法，如高压系统、氧气供给室、危险品仓库、配电室、细菌室等。
4．消防设备齐全，标志醒目，定时检验更换，使用方便。
5．紧急状态时有和外界联络可靠方法和安全疏散路线，保持路线通畅。
6．严格实施医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
（八）环境管理
1．保持医院清洁卫生。
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查看管理方法及落实情况。
缺一部门，扣1分。
实地查看，设备不齐全，标志不醒目，无定时检验更换（即失效），使用不方便，发觉一项扣0.5分。
实地查看全部安全门、紧急出口、通道等，是否保持通畅。
发觉阻塞，不得分。
无紧急状态时和外界联络可靠方法，不得分。
查制度和实施情况。
无制度、不严格实施制度及要求或发生偷窃事件均不得分。
1．查管理组织和人员配置情况。
2．查管理制度及奖惩措施。
3．现场查看清洁卫生情况。
医院内不清洁、不卫生，不得分。
医院厕所（含病房卫生间）必需整齐、卫生、设施完好、无臭味，地面无积水、不打滑、不阻塞，卫生间座式便器应每日消毒并有标志。
发觉一个厕所（含卫生间）不符合上述要求，扣3分。
2．门诊、病房等医疗区严禁吸烟；
保持整齐平静。
3．搞好院内绿化、美化和道路硬化。
4．污水、污物、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合相关要求。
五、医疗管理和技术水平
（一）医疗管理
1．建立健全医疗管理组织，人员配置合理，有对应工作制度。
有一位副院长分管医疗工作。
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1．查看禁烟标志及处罚要求。
现场查看发觉有些人吸烟或烟头，一处扣1分，扣完为止。
2．查看保洁方法、设施及整齐情况。
发觉一处不整齐，扣1分。
3．查看医疗区是否保持平静。
用声级计测定，门诊噪音不高于45分贝，病房不高于38分贝。
1．现场查看院内绿化面积：
新建医院应占空地面积40%，旧医院应占35%。
达不到，扣2分。
2．门诊、病房要搞好美化、绿化。
现场查看，无美化绿化，扣1分。
3．现场查看道路硬化情况。
不符合要求，扣1分。
查达标合格证。
不达标一项扣1分。
查阅医院组织机构设置表、人事任免通知、工作人员花名册、工作制度、工作人员职责及院领导分工情况等相关材料，明确：
1．是否建立医务处（科），工作人员配置是否合理。
无机构，扣3分；
工作人员配置不合理，扣1分。
2．查工作制度、工作人员职责，医务处（科）主任应参与院职称评定、录用人员面试、科研课题申报论证、工作人员年度考评评定等项工作。
无制度，扣3分；
医务处（科）主任未参与上述4项工作，每项扣
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