JCI临床标准操作规程Word文档下载推荐.docx

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2，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5：

1的比率。

6．电击除颤在发生心跳骤停的患者中80％左右为室颤，其自行转复者极少，对于由室颤引起的心跳停止病人，尽早快速除颤是决定其存活的最有效步骤，一般电除颤首次电击能量200J,第二次200～300J，第三次360J。

（2）.高级生命支持（ACLS）

（一）通气与氧供

1．吸氧

心脏骤停或心肺复苏时，心输出量下降和外周血氧供障碍导致组织缺氧，组织缺氧导致代谢障碍和代谢性酸中毒；

化学药物和电解质治疗，也对酸碱平衡产生影响。

由于以上原因，在BLS和ACLS时，推荐吸入100％浓度的纯氧，氧分压高可以加大动脉血液中氧的溶解量，进而加强氧的运输（心输出量×

血氧浓度），短时间吸入100％浓度氧治疗是有益无害的，只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。

2．通气

（1）面罩面罩应选用透明的材料，以便能够观察胃内容物的返流；

面罩要覆盖口、鼻并密封面部进行口－面罩通气，在控制潮气量方面更具有优越性，口－面罩位于患者的头部上方密封效果最好。

用嘴密封面罩进气孔并对患者通气，同时用双手固定面罩，将头部侧上倾，以保持气道通畅。

（2）球囊与阀装置最常用的是球囊－面罩，球囊每次泵气提供的容量为1600ml，这个容量远大于CPR所要求的潮气量（10m1／公斤体重，700-1000m1）。

应用面罩应调整好潮气量（6～7ml／公斤体重，500ml）。

复苏人员必须位于患者的头部，一般应使用经口气道，假如没有颈部位置，缓慢、均匀供气，给予一次潮气量的时间不低于2s，应最大限度地避免胃膨胀发生。

3．气管插管

在无法保证气道完全开放的心肺复苏时，尽可能进行气管插管。

气管插管前应先给患者吸氧。

如果患者存在自主呼吸，应先让患者吸入高浓度氧3分钟，如自主呼吸不足，应使用球囊－面罩辅助呼吸。

近年来，在通气时常选择气管插管是因为它有如下优点：

可保证通气和吸入高浓度氧，便于吸痰，可作为一种给药途径，可准确控制潮气量，并保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺。

气管插管的指征包括：

（1）复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷病人足够通气；

（2）患者缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）。

在插管操作时，人工呼吸中断时间应少于30秒钟，如插管时间超过1分钟，必须调节通气及氧浓度。

如果患者有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和ECG。

在有第二位急救人员在场时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸入肺内，并确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指左右固定环状软骨，压力不能过大，以免梗阻气道或影响气管插管。

4．吸引装置

包括便携及固定的吸引器，应准备用于紧急复苏时。

（3）.心肺复苏后处理

心肺复苏成功后需继续维持有效的循环和呼吸，防治脑缺氧和脑水肿，维持水和电解质平衡，防治急性肾功能衰竭和继发感染，同时需进行寻找原发病去除诱因等进一步治疗。

2）.严重心律失常急救预案

严重心律失常是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，这类心律失常是急诊急救中较常见的临床急症和危重症，主要包括:

（1）连续而显著的窦性心动过缓、窦性停搏，高度房室传导阻滞等；

（2）室上性心动过速；

（3）室性心动过速；

（4）心室扑动、颤动等。

从事药物临床试验的医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和实施紧急合理的救治措施。

一、严重的缓慢性心律失常

主要包括显著的窦性心动过缓、窦性停搏，高度房室传导阻滞等。

（一）临床特点

临床表现轻重不一，可呈间歇发作性，多以心率缓慢所致脏器供血不足症状为主，轻则乏力头昏，重则有黑朦、晕厥发生。

（二）心电图特点

包括持续性窦缓，心率<

50次/分；

正常窦性节律后反复出现>

2.0～2.5秒的长间歇；

常规心电图中有间歇性P波不能下传心室，且P波与QRS波群的传导比例>

3:

1等。

（三）急救处理

1．积极处理心律失常的原因和诱因。

2．抗心律失常药物治疗：

可选用异丙基肾上腺素1～3μg/分静脉滴注，或者阿托品皮下或静脉注射1～2mg/次（必要时15～30分钟后重复使用）。

3．安装人工起搏器：

对于药物治疗疗效不满意者需酌情安装临时或永久心脏起搏器。

三、室性心动过速

（—）临床特点

症状取决于心室率快慢及持续时间长短和有无器质性心脏疾患。

发作短暂（小于30s）者症状可不明显；

持续30秒钟以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥，常需药物或电复律才能中止。

（二）心电图特点

连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140～200次/分钟，可有继发性ST-T改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。

（三）急救处理

应作紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。

1.利多卡因：

为首选药物，首剂给予1.0mg/公斤体重，于3～5分钟内静注,继以1～4mg/分钟内静滴维持。

如无效,5～10分钟后可再给予1.0mg/公斤体重,但1小时内最大用量不超过200～300mg（4.5mg/公斤体重）。

连续应用24～48小时后半衰期延长,应减少维持量。

在低心排血量状态,70岁以上高龄和肝功能障碍者,维持量应减为正常的一半。

2.普罗帕酮（心律平）：

1～2mg/公斤体重，稀释后以10mg/分钟的速度缓慢静注，20分钟后可重复。

单次最大剂量不超过140mg，室速中止后可以0.3mg/分钟静脉滴注维持。

副作用为心室内传导阻滞加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而使室速恶化。

因此,心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。

3.乙胺碘呋酮（胺碘酮）：

静注负荷量150mg（3～5mg/公斤体重）,于10分钟内注入。

如无效，10～15min后可重复一次。

如有效，则继以1～1.5mg/分钟静滴6小时,以后根据病情逐渐减量至0.5mg/分钟。

24小时内总量一般不超过1.2g,最大可达2.2g。

主要副作用为低血压（往往与注射过快有关）和心动过缓,用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者,更要注意注射速度,监测血压。

4.电复律：

对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间过长者有指征应用同步直流电复律，初次能量为50焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。

四、心室扑动和颤动

见于严重的器质性疾病、药物中毒患者及各种疾病临终前等，患者表现为意识丧失、抽搐、心音消失、大动脉搏动无法触及等，如不及时抢救病人很快死亡。

5.心室扑动：

P波消失出现不能区分QRS波群和ST-T段的连续规则的大振幅波，频率250次/分左右

6.心室颤动：

P-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规则的小振幅波，频率250～500次/分左右

室扑和室颤发作时必须分秒必争进行抢救，按心肺脑复苏原则进行，力争在4分钟内建立有效呼吸和循环。

具体抢救步骤可按下列顺序进行：

A（airway）－B（breathing）－C（circulation）－D（drug）－E（electrocardiogram）－F（fibrillation）－G（gauge）－H（hypothermia）－I（intensivecare）。

详见呼吸心跳骤停急救预案。

3）呼吸衰竭急救预案

一、呼吸衰竭诊断：

呼吸衰竭确诊有赖于动脉血气分析。

在呼吸空气条件下，PaO2<

60mmHg（8kPa）和（或）PaCO2>

50mmHg（6.7kPa），即可诊断。

吸氧条件下氧合指数＝PaO2/FiO2≤300mmHg，也提示呼吸衰竭。

单纯缺氧（PaO2<

60mmHg）不伴二氧化碳潴留为1型呼衰，缺氧同时伴二氧化碳潴留（PaO2<

60mmHg，PaCO2>

50mmHg）为2型呼衰。

二、呼吸衰竭治疗：

7.积极处理诱因和原发病

8.建立通畅的气道：

（1）清理呼吸道：

清除或吸出口腔、鼻腔和咽喉部的分泌物和胃反流物，必要时使用纤维支气管镜吸出分泌物。

（2）解除支气管痉挛：

雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物解痉。

静脉应用祛痰药。

静脉使用茶碱类药物扩张支气管。

必要时静脉给予糖皮质激素消除粘膜水肿、缓解气道痉挛。

（3）建立人工气道：

上述处理效果不佳，则应行气管插管或切开，建立人工气道。

9.氧疗：

呼吸空气时PaO2低于70mmHg或SaO2低于93%时，应给予氧疗。

（4）单纯缺氧：

表现为1型呼衰。

可吸入35～50%的氧气，效果欠佳时应采取机械通气。

（5）缺氧伴二氧化碳潴留：

表现为2型呼衰。

慢性呼衰患者应采用持续低流量吸氧，一般不超过3L/min；

但是急性呼衰患者应尽早建立人工气道，进行有创机械通气。

10.改善通气治疗：

（6）应用呼吸兴奋剂：

适应症：

药物中毒致中枢呼吸抑制、部分COPD急性加重患者。

神经肌肉病变、肺炎、肺水肿、大量胸腔积液、ARDS、肺纤维化患者禁用。

（7）气管插管或气管切开：

气管插管简单易行，常用于急救处理。

需长期呼吸支持者，或不宜进行气管插管者，应尽早气管切开。

（8）机械通气：

机械通气是目前最有效的呼吸支持治疗手段，分为无创机械通气和有创机械通气两种。

无创机械通气适用于神智清晰、呼吸道通畅且可以自主排痰、血流动力学稳定、自主呼吸较强且呼吸节律规则的轻中度呼衰患者。

下列情况应考虑进行有创机械通气治疗：

无创机械通气治疗后，病情无改善，或患者不能耐受无创通气。

急性上呼吸道或大气道阻塞、严重呼吸道痉挛导致呼吸衰竭。

神经肌肉病变、中枢性呼衰患者，出现意识障碍，呼吸抑制，或频率过快（>

30次/分），呼吸节律不规则，严重呼碱。

呼吸道分泌物多、严重呕吐等有窒息风险者。

心跳呼吸骤停者。

呼衰伴血流动力学不稳定者（休克、严重心律失常者）

11.抗感染治疗。

12.防治其他脏器功能障碍。

13.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱和营养支持治疗。

4）过敏性休克急救预案

受试者突发呼吸困难、喉头梗塞，并伴面色苍白、心悸，血压下降，部分患者可出现昏迷、抽搐及大小便失禁，也可伴发皮肤瘙痒、荨麻疹等皮肤过敏反应，此时可诊断为过敏性休克。

一旦过敏性休克诊断成立，立即停用试验药物，就地进行抢救。

即予0.1％肾上腺素0.5～1.0ml肌内注射，病情严重者静脉给药，病情不缓解者可重复使用肾上腺素，同时予氧气吸入，保持气道通畅，建立静脉通道，予肾上腺皮质激素静脉给药及补液，并予以抗组胺药物应用。

在上述紧急处理同时予急查心电图，需要时进行心电监护。

5）肝病临床应急预案

1.发生肝功能衰竭时抢救预案

14.发生肝功能衰竭时的诊断

（9）出现严重消化道症状如厌食、恶心、呕吐或原有消化道症状明显加重；

（10）出现明显尿色加深、皮肤巩膜黄染或短期内前述表现迅速加深；

（11）短期内发生肝性脑病、腹水、出血；

（12）实验室检查SB进行性升高超过185μmol/L，ALT明显升高，ALB下降，PT延长或PTA降低。

15.治疗

（13）去除病因：

停服可能造成肝脏损伤药物或食物；

（14）减轻肝细胞炎症：

可使用甘利欣150～200mg或美能60～100ml加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1/日；

（15）促进肝细胞再生：

可使用促肝细胞生长素液120～200μg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1/日；

（16）护肝、降酶、退黄：

可采用思美泰1000～2000mg静滴或静注，1/日；

茵桅黄注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1/日；

（17）防治肝性脑病、消化道出血、腹水及自发性腹膜炎（具体见相应应急预案）；

（18）补充白蛋白或新鲜血浆；

（19）纠正酸碱水电解质平衡紊乱。

16.诊断治疗同时应判断肝功能衰竭的发生是否与试验药品相关，及时通知专业组负责人，并按规定程序上报不良事件或严重不良事件。

2．发生肝性脑病时抢救预案

17.肝性脑病的诊断

（20）表现为神经错乱、沉默寡言、赙绪低落、口齿不清、睡眠节律倒错、理解力、定向力和计算力下降，进而出嗜睡、程度不等昏迷；

（21）出现扑翼样震颤、肢体抖动，严重者出现病理性反射；

（22）部分病例可现脑水肿表现；

（23）实验室检查可有血氨升高、EEG异常、BCAA/AAA比值下降等。

（24）可有如下诱因：

出血、感染、大量利尿或放腹水、摄入含氮物质等。

18.肝性脑病的治疗

（25）去除诱因；

（26）禁食含蛋白饮食，适当补充碳水化合物、维生素等；

（27）调整水、电解质、酸碱平衡；

（28）导泻、灌肠：

可予生理盐水、乳果糖、稀醋保留灌肠；

（29）调整肠道酸碱环境：

可口服乳果糖15ml，2～3次/日；

（30）使用降氨药物：

谷氨酸钾和谷氨酸钠或精氨酸1～2支加入葡萄糖液中静滴，1～2次/日；

或雅博司10～20g加入5%葡萄糖液500ml中静滴，1～2次/日；

（31）可用支链氨基酸静滴；

（32）如存在感染可予喹诺酮类药物或三代头孢菌素抗感染；

（33）如存在脑水肿应予甘露醇、白蛋白、速尿脱水。

19.诊断治疗同时应判断肝性脑病的发生是否与试验药品相关，及时通知专业组负责人，并按规定程序上报不良事件或严重不良事件。

3．发生上消化道出血时抢救预案

20.诊断

（34）表现为头晕、大汗、呕血、黑便、血压下降甚至休克；

（35）血常规HBG明显下降；

（36）有食道、胃底静脉曲张病史。

21.治疗

（37）病人去枕平卧，头侧向一侧，迅速清除上呼吸道内积血；

（38）迅速建立静脉通道；

（39）监测血压、脉搏；

（40）止血药物：

可予立止血1KU静注，1KU肌内注射；

止血芳酸、止血敏静滴；

垂体后叶素10～15U静滴；

或生长抑素或奥曲肽维持静滴至出血停止后72h；

（41）根据失血量补充新鲜全血或红细胞；

（42）必要时内镜下止血或外科手术止血。

22.诊断治疗同时应判断上消化道出血的发生是否与试验药品相关，及时通知专业组负责人，并按规定程序上报不良事件或严重不良事件。

6）肝脏活体组织检查（经皮肝穿刺活检）SOP

目的：

规范肝脏活体组织检查（经皮肝穿刺活检）的操作。

规程：

23.经皮肝穿刺活检主要用于慢性肝炎的炎症状况、进展分期和治疗效应的评价

24.肝穿刺前应全面了解病人（受试者）的病史和用药史

25.作详尽的体格检查和实验室检查，包括凝血酶原时间、血小板计数和出凝血时间等

26.严格掌握经皮肝穿刺活检的禁忌症，包括

（43）患者不合作

（44）出血倾向（凝血酶原时间超过正常对照4秒、血小板计数<

60×

109/L、出血时间≥10秒）

（45）不能接受输血者

（46）可疑血管瘤或相关疾病者

（47）腹水

（48）腹腔感染

（49）右膈下感染

（50）严重心血管病

27.签署包括阐明主要并发症在内的知情同意书

28.活检前用B超协助明确肝脏血管解剖、胆囊位置和穿刺部位，必要时在B超引导下穿刺

29.术前1天和术后2天肌肉注射VITK110mg/qd

30.穿刺前半小时测血压一次，做好患者的充分思想工作，尽可能取得患者合作

31.穿刺后患者平卧8小时，观察病人面色、神志、脉搏、呼吸、血压每1/2小时×

4次，后改每1小时×

2次，再每2小时×

2次，并做好记录。

7）抢救设备使用SOP

1呼吸机：

呼吸机由医院统一管理，管理中心统一对使用的呼吸机进行消毒，维护和保养。

2心电监护仪：

作为计量强检类仪器，在设备科登记备案。

每年由计量测量研究院指派的专业人员对仪器进校研。

3电动吸引器：

每天由病区护士治疗班检查吸引器在完好状态，发现问题向医院修理组报修。