西医诊断学考试资料Word格式文档下载.docx
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心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。
3、主动脉瓣狭窄：
心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤；
心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增－递减型收缩期杂音，向颈部传导。
4、主动脉瓣关闭不全：
颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征；
有水冲脉；
心腰明显呈靴形；
心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。
第四单元 实验室诊断
一、血常规
（一）红细胞与血红蛋白
1、减少――贫血
2、绝对性增多――真性红细胞增多症
（二）白细胞
中性粒0.5－0.7；
嗜酸粒0.005－0.05；
嗜碱粒0－0.1；
淋巴0.2－0.4；
单核0.03－0.08
1、中性粒
（1）增多：
感染；
严重组织损伤；
急性大出血、溶血；
中毒（酮症酸中毒），类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。
异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。
（2）减少：
病毒感染；
伤寒、疟疾；
再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病；
X线及放射性核等；
自身免疫性疾病（红斑疮）；
脾亢（肝硬化、班替综合征）。
（3）核象：
核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤
核右移（常伴白细胞减少）――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质（巨幼贫，恶性贫血）
2、嗜酸粒
变态反应性疾病（支气管哮喘、药物过敏、皮肤病）
寄生虫病；
血液病（慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病）
伤寒、副伤寒、应激状态
3、嗜碱粒
增多：
慢性粒细胞白血病
4、淋巴细胞
病毒感染性疾病（麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症）；
杆菌感染（结核，百日咳）
某些血液病
急性传染病的恢复期
应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病
5、单核细胞
生理性；
某些感染（感染性心内膜炎，活动性结核病，疟疾及急性感染的恢复期）；
某些血液病（单核细胞白血病）
（三）网织红细胞
成人：
0.005－0.015，绝对值24－84；
新生儿：
0.03－0.06
1、增多：
表示骨髓红细胞系增生旺盛（溶血性贫血，急性失血性贫血）
2、减少：
表示骨髓造血功能减低（再障贫，白血病）
意义：
贫血疗效观察；
骨髓造血功能状态。
（四）红细胞沉降率（血沉）
1、生理性加快：
妇女月经期，妊娠，老年人
2、病理性加快：
（1）各种炎症（细菌性急性炎症，风湿热，结核病活动）
（2）损伤及坏死，心梗
（3）恶性肿瘤
（4）各种原因导致的高球蛋白血症（多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化）
（5）贫血
二、骨髓检查
判断骨髓增生程度的主要标准：
成熟红细胞/有核细胞
血涂片发现大量原始细胞，提示：
急性白血病
骨髓增生程度低下的疾病：
再障贫（外周血涂片幼稚细胞）
三、血小板
1、减少：
再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢
2、增多：
反应性：
脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。
原发性：
真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病
四、肝脏病检查
（一）胆红素
血清尿液粪便
总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原
溶血性黄疸↑↑↑↑轻度↑或正常强+－加深增加
阻塞性黄疸↑↑轻度↑或正常↑↑－+变浅或灰白色↓或消失
肝细胞性黄疸↑↑↑↑+或－+变浅或正常↓或正常
（二）血清酶
1、转氨酶 ALT是反映肝的最敏感指标
（1）肝病：
急性病毒性肝炎：
ALT与AST均↑↑，以ALT升高明显
慢性病毒性肝炎：
轻度上升或正常
肝硬化（终末期）：
正常或降低
肝内外胆法淤积：
正常或轻度上升
（2）心梗：
6－8小时 AST增高
2、碱性磷酸酶（ALP）
增高：
胆道阻塞
急慢性肝炎
肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）
3、Υ-谷氨酰转移酶（Υ-GT）
肝癌；
胆道阻塞；
肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）
4、乳酸脱氢酶（LDH）
肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）
急性心梗；
溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病
五、肾功能
（一）肾小球功能
1、血清尿素氮（BUN） 3.2－7.1mmol/l
反映肾小球滤过功能。
但不是肾功能损害的特异性指标
2、血肌酐（Cr） 88－177
反映肾小球的滤过功能。
3、内生肌酐清除率（Ccr） 80－120
判断肾小球损害的敏感指标。
（二）肾小管功能
1、浓缩稀释试验――主要是测定远端肾单位功能。
反映肾功能受损程度的指标――低比重尿
2、血浆二氧化碳结合力 22－31
降低：
代谢性酸中毒；
呼吸性碱中毒
增高：
呼吸性酸中毒；
代谢性碱中毒
六、生化检查
血清总胆固醇（TC） 2.9－6.0
血清甘油三酯（TG） 男0.44－1.76；
女0.39－1.49
血钾 3.5－5.1
血钠 136－146
血氯 98－106
血钙 2.25－2.75
七、免疫学检查
（一）免疫球蛋白
IgM单独明显增高――巨球蛋白血症
（二）补体C3
各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤（肝癌）
减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据
（三）感染免疫检测
1、抗链O （ASO）
提示曾有溶血性链球菌感染。
不一定是近期感染的指标
2、伤寒与副伤寒检查
早期诊断――酶联免疫吸附试验
（四）自身抗体检测 类风湿固子（RF）检查
――可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价
（五）肿瘤标志物检测
1、血清甲胎蛋白（AFP）测定
（1）原发性肝癌――AFP是诊断肝癌最特异的标志物
（2）病毒性肝炎、肝硬化：
重型肝炎若见AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。
反之，提示肝细胞大量坏死。
（3）妊娠：
异常升高可能为胎儿神经管畸形
2、癌胚抗原（CEA）
（1）消化器官癌症的诊断
（2）鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高
八、尿液检查
（一）颜色和透明度
1、血尿――泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病
2、血红蛋白尿（酱油色）――蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾
3、深黄色（胆红素尿）――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸
4、乳糜尿（乳白色）――丝虫病
5、脓尿和菌尿――泌尿系感染（肾盂肾炎、膀胱炎）
6、盐类结晶尿
（二）比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能
增高――急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水
减低――尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病
固定（等张尿）－肾实质严重损害
（三）蛋白尿
肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼疮肾）；
肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全）
（四）管型
1、透明管型――肾实质病
2、细胞管型
红细胞管型――肾小球疾病
白细胞管型――肾实质有活动性感染（肾盂肾炎、间质性肾炎）
肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。
3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤
4、脂肪管型――肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病
5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变
九、粪便
水样或粥样稀便――感染性或非感染性腹泻
米泔样便――霍乱
鲜血便――肠道下段出血（痔疮，肛裂）
柏油样便――上消化道出血
灰白色便――阻塞性黄疸
细条状便――直肠癌
绿色粪便――消化不良
十、痰液
红色或红棕色――肺结核，支氯管扩张，肺癌
粉红色泡沫痰――急性肺水肿
铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎，肺梗死
棕褐色痰――肺阿米巴脓肿
黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染
黑色痰――矽肺
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第五单元 心电图诊断
一、常规导联
aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室
V1、V2反映右心室的电位变化
V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化
V5、V6反映左心室的电位变化
二、正常心电图
正常心电轴:
0－+90之间
心电轴轻中度右偏：
婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大
心电轴显蓍右偏：
右室肥大，左束支后分支传导阻滞
电轴轻中度左偏：
妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大
电轴显著左偏：
左室肥大，左束支前分支传导阻滞
三、心房肥大
（一）右心房肥大
1、P波高尖，电压＞0.25mV，在II、III、aVF导联最突出
2、V1导联上，P波前部高尖
（二）左心房肥大
1、P波增宽＞0.11s，常呈前低后高的双峰型（I、II、aVL）
2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽
（三）双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波
四、心室肥大
（一）左室肥大
1、左室电压增高：
RV5＞2.5或RV5+SV1＞3.5（女）－4.0（男）
2、心电轴左偏
3、QRS波群时间延长：
达0.1－0.11s
4、在以R波这主的导联中，ST段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置
（二）右室肥大
1、QRS波群电压改变：
RV1＞1.0，RV1+SV5＞1.2，RaVR＞0.5
2、QRS波群形态改变
3、心电轴右偏
4、QRS波群时间并不延长
5、V1或V3 R等右胸导联S－T段下移＞0.05，T波低平、双向或倒置
五、心梗
1、缺血型T波改变：
两支对称的尖深倒置T波
2、损伤型ST段移位：
S－T段抬高
3、坏死型Q波改变
六、心绞痛
1、典型：
S－T段水平型或下垂型压低＞0.1，T波倒置低平或双向
2、变异型：
S－T段抬高，常伴T波高耸，对导联同表现为S－T段压低
七、慢性冠状动脉供血不足
1、S－T段压低（除aVR导联）：
水平型、下垂型ST段下移
2、T波改变：
低平、双向或倒置
八、心律失常
（一）早搏
1、室早：
提早出现的QRS－T波群，宽大畸形；
T波与QRS波群主波方向相反；
有完全性代偿间歇
2、房早：
提早出现的房性P’波，形态与P波不同；
P’－R新时期＞0.12；
房性P波后有正常形态的QRS；
房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。
3、交界性早搏：
提早出现的QRS，形态基本正常；
其前或后可有逆行P’波；
常有完全性代偿间歇。
（二）异位性心动过速
1、阵发性室上性心速：
频率快，节律规则
2、室性心速：
R－R相等，室律可略有不齐；
QRS波畸形、增宽，时间延长，T波方向与QRS主波方向相反；
P与QRS无固定关系
（三）房颤
1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波；
2、R－R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则；
3、QRS形态一般与正常窦性相同。
（四）室扑：
一过性。
QRS－T波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。
（五）室颤：
QRS－T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。
（六）房室传导阻滞
1、I度房室传导阻滞
窦性P波之后均伴随QRS波
P－R新时期延长 ＞0.21（老年人＞0.22）
2、II度房室传导阻滞
II度I型：
P波规律出现；
P－R间期呈进行性延长
II度II型：
QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。
3、III度房室传导阻滞
P波与QRS波无固定关系，P－P与R－R间距各有其固定的规律性
心房率＞心室率，即P波频率高于QRS波频率
QRS波形态正常或宽大畸形。
第六单元 影像诊断
一、基础：
X线摄影检查主要应用：
X线的感光效应
X线透视检查主要应用：
X线的荧光效应
二、肺与纵隔
胸部肿块的平片检查方法：
胸部正侧位片
正常胸膜X线表现：
不显影
肺纹理主要成分：
肺动脉和肺静脉分支
肺门阴影的主要组成部分：
肺动脉、肺静脉和支气管
1、慢性支气管炎：
肺纹理增多增粗、扭曲，有时可见肺间质纤维化的网状阴影。
常见并发症：
肺气肿
2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。
3、肺炎
（1）大叶性肺炎：
典型X线表现是在实变期。
（2）支气管肺炎：
（渗出）两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。
小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。
（3）间质性肺炎：
以中下肺野肺纹理增粗模糊
4、肺结核
（1）原发型（I型）：
原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征 早期为渗出性病变。
（2）血行播散型（II型）：
急性粟粒型：
两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。
亚急性或慢性血行播散型：
病灶数目较多，大小不等，新旧不一。
（3）浸润型：
病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。
（4）胸膜炎
干性结胸：
无异常表现或有膈肌运动受限
渗出性结胸：
多为一侧
5、原发性支气管肺癌
X线：
在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。
CT：
中央型：
支气管腔狭窄；
肺门肿块；
侵犯纵隔；
纵隔淋巴结转移。
（最早出现的征象――肺门阴影增浓）
周围型：
肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。
（肿瘤发生在肺段以下细支气管）
三、心脏与大血管
（一）基础
观察主动脉全貌的位置：
左前斜位。
心包积液的最佳投照位置：
心脏立、卧位像
肺门截断征见于――肺动脉高压
在正常胸部正位片上
组成老年人右心缘上部的是：
升主动脉
组成青年儿童右心缘上部的是：
上腔静脉
在后前位片上右心缘的下部是：
右心房
在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：
（二）病变
1、左室增大：
左心室段延长、圆隆并向左扩展；
左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出；
左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。
2、右室增大：
心脏呈二尖瓣型；
心腰变为平直或膨起；
右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。
3、左心房增大：
食管受压向后移位；
心右缘双弧影，心底部双心房影；
心左缘可见左心耳突出。
早期增大的观察位置：
右前斜位像
左前斜位：
心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分*角度增大。
4、缩窄型心包炎：
心包钙化
四、消化系统
食管静脉曲张最常用的X线方法：
食管吞钡造影
口服胆囊造影的造影剂：
碘番酸
静脉胆道造影的造影剂：
30%或50%胆影葡胺
消化道X线诊断目前常用的最佳方法：
钡剂双重对比造影
（二）疾病
1、食管癌：
粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；
管腔狭窄；
月初八内充盈缺损。
2、胃溃疡：
龛影，多见于胃小弯、胃窦部。
3、十二指肠溃疡：
多见于球部；
激惹征
4、胃癌：
充盈缺损；
龛影。
好发于胃窦部幽门前区。
5、溃疡性结肠炎：
多见于远侧结肠（如直肠和乙状结肠）结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。
6、结肠癌：
结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。
好发于直肠和乙状结肠。
五、泌尿系统
观察肾的分泌排泄功能的检查：
静脉肾盂造影
静脉肾盂造影合用的造影剂：
60%或76%的泛影葡胺
泌尿系统结石首选的检查：
腹平片
1、慢性肾盂肾炎：
肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。
2、肾癌：
肾轮廓局限性外突。
3、肾结核：
自截肾
六、骨与关节
X线平片不能显示正常骨骼的：
骨膜
X线透视仅用于：
骨髓炎
小儿骨骼的X线特征：
骨端
Colle’s骨折是指：
桡骨远端骨折
退行性骨关节病早期病变在：
关节软骨
骨肉瘤好发于：
长骨干骺端
骨巨细胞瘤好发于：
长骨骨端
骨软骨瘤好发于：
掌骨趾骨骨折需拍：
正斜位片
类风湿性关节炎周围型需拍：
双手正位片包括腕关节
（一）关节病变的基本X线表现：
关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。
1、骨质疏松：
骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。
2、骨质软化：
骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形
3、骨质破坏：
局部骨密度减低。
发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失；
发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。
4、脊椎结核：
椎旁冷脓肿
5、急性化脓性骨髓炎：
出现在发病2周后。
骨质破坏。
病变区骨膜反应重
6、骨肉瘤：
多见于长骨的干骺端。
有瘤骨形成。
表现疼痛肿块。
传染病学
第一单元 总论
一、感染过程
传染过程的三因素：
病原体、人体、外环境
感染后表现：
病原体被清除
隐性感染：
感染病原体后不出现临床表现，但产生了特异性免疫。
――最常见
显性感染――最易识别
病原携带状态――重要的传染源
潜伏性感染：
人体与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体。
二、病原体的作用
发病的两个因素：
病原体的致病能力和机体的免疫功能
三、感染过程的免疫应答
1、非特异性免疫：
天然屏障，吞噬作用，体液因子
2、特异性免疫：
细胞免疫；
体液免疫；
变态反应
四、流行过程的三环节：
传染源；
传播途径；
人群易患性
五、传染病的特征
1、基本特征：
病原体；
传染性；
流行病学特征；
感染后免疫
2、临床特征分期：
潜伏期；
前驱期；
症状明显期；
恢复期；
复发与再燃；
后遗症
潜伏期是确定检疫期的重要依据及诊断的参考。
3、发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列：
水痘，猩红热，天花，麻疹，斑疹伤寒，伤寒
六、传染病的预防
传染病分类：
甲类2种，乙类25种，丙类10种
第二单元 病毒性肝炎
一、病原学
1、甲肝（HAV）：
属小RNA病毒秤嗜肝病毒
2、乙肝（HBV）：
属嗜肝DNA病毒
3、丙肝（HCV）：
单链RNA病毒
4、丁肝（HDV）：
缺陷的单链RNA病毒
5、戊肝（HEV）：
属杯状病毒
二、流行性
1、甲、戊型
传播途径：
粪－口
传染源：
主要是急性期和亚临床感染者。
发病前2周至发病后2－3周内有传染性。
以发病前后各1周的传染性最强。
2、乙、丙、丁型：
输血；
母婴；
密切接触；
性接触
传染源：
急、慢性患者及病毒携带者
三、发病机制及病理
1、发病机制
甲肝――表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。
乙肝――以细胞免疫为主
2、病理
（1）急性肝炎：
肝细胞变性坏死，气球样变。
（2）慢性肝炎：
炎症、坏死及纤维化
（3）重型病毒性肝炎：
急性重型肝炎：
肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩
亚急性重型肝炎：
肝质稍硬，表面和切面见再生结节。
慢性重型肝炎：
大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
出血倾向最主要的原因：
凝血因子合成障碍。
（4）淤胆型肝炎：
伴明显的肝内淤胆。
小胆管周围有炎性细胞浸润
四、病原学检查
1、HBV现症感染者传染性强的指标：
HBeAg
2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是：
肝穿刺活检
3、诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标：
凝血酶原活动度↓↓
第三单元 流行性出血热
一、病原学：
病毒感染（布尼亚病毒），为RNA病毒。
二、流行病学
1、主要传染源：
大林姬鼠是林区出血热的主要传染源
褐家鼠是城市型或家鼠型出血热的传染源
2、传播途径：
接触传播，呼吸道，消化道，虫媒，垂直
3、流行性：
有季节性和周期性。
以青壮年为主。
三、发病机制和病理
1、病机：
出血原因：
发热期血管壁受损，血小板减少，休克期发生DIC致消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成
肾损害原因：
肾小球滤过率下降和缺血性肾小管变性、坏死。
低血压的主要原因：
小血管通透性增加，大量血浆外渗。
2、病理：
小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，周围组织水肿和出血。
四、临床表现
特征：
发热、出血、低血压、肾损害
分期：
1、发热期：
弛张热及稽留热。
三痛症（头痛、腰痛、眼眶痛）；
三红征（颜面、颈、上胸潮红）
为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。
2、低血压休克期：
热通病情反而加重
主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现
3、少尿期：
常有低血压。
伴高血容量综合征。
出血倾向加重
4、多尿期：
日尿量＞2000ml可发生电解紊乱（低钾低钠）及继发感染、休克
5、恢复期：
尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常
五、检查：
外周血早期出现异型淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白于短期内急剧增加，如见膜状物及包涵体可明确诊断。
血清特异性抗体IgM阳性
血或尿标本病毒抗原或病毒RNA阳性
第四单元 艾滋病
人类免疫缺陷病毒（HIV），为RNA病毒。
1、传染源：
艾滋病患者和无症状HIV感染者
性传播，血液，母婴
三、病理：
1、淋巴、造血组织和神经系统的原发病变，是病毒直接引起的
2、免疫功能障碍引起的机会感染和恶性肿瘤
最常见的恶性肿瘤―
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