《食品经营许可证》申请书Word格式文档下载.docx

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②个人独资企业的投资人；

③分支机构的负责人；

④合

伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农

民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房

间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容

一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食

品质量安全负责人。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

社会信用代码

（身份证号码）

住所

省市镇/街道（乡）村（路/弄）门牌号码

经营场所

仓库地址（如有）

申请的主体业态分类及括号标注类别

□食品销售经营者

食品批发商□；

商场超市□；

便利店□；

食杂店□；

食品贸易商□；

网络食品销售商□；

集中交易市场食品销售者□；

其他食品销售经营者□

□餐饮服务经营者

□特大型；

□大型；

□中型；

□小型；

□快餐店；

□小吃店；

□饮品店；

□集体供餐配送单位；

□中央厨房

□单位食堂

□学校食堂；

□托幼机构；

□养老机构食堂；

□工地食堂；

□机关企事业单位食堂□其他单位食堂

备注：

申请的主体业态，1、是否含网络经营：

□是，□否；

如开展网络经营，请填写：

网站地址（），并提交网站截图；

如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

2、是否利用自动售货设备从事食品销售：

申请的食品经营项目

食品销售类经营项目

□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

□特殊食品销售

□保健食品销售；

□特殊医学用途配方食品销售；

□婴幼儿配方乳粉销售；

□其他婴幼儿配方食品销售

□其他食品销售

餐饮服务类经营项目

□热食类食品制售；

□冷食类食品制售；

□生食类食品制售；

□糕点类食品制售（含裱花蛋糕□；

不含裱花蛋糕□）；

□自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒制售）；

□其他食品制售

申请的食品经营项目，1、如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

2如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是，□否

申请副本数（份）

有效期（年）

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

营业执照复印件

营业执照复印件（尺寸A4）粘贴处，此行文字可删除

经营位置地理位置图

（经营位置地理位置图粘贴处，此行文字可删除）

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性别

民族

职务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

法定代表人（负责人）签字：

年月日

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全管理人员（□专职□兼职）情况登记表

聘任单位名称：

年月日

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

从业人员情况登记表

序

号

姓名

性别

民族

证件

类型

证件号

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证单位

健康证

从业人员健康证复印件粘贴处（如人员较多可加页）

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单

位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

经营场所空间及设备设施布局平面图

（经营场所空间及设备设施布局平面图粘贴处或自行汇制，请务必绘图规范。

另此行文字可删除）

委托书

兹委托向你局办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话

移动电话

委托人签字或加盖公章：

年

月

日

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人

签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；

第5项按授权内容自

行填写。

（被委托人身份证黏贴处）

餐饮服务单位食品安全承诺书

昆明经济技术开发区食品药品监督管理局：

我是的法定代表人（业主或负责人），负责本单位餐饮业加工、经营的管理工作。

你局已向我告知有关餐饮业经营管理应遵守的法律法规，为保障餐饮服务食品安全，我在此郑重承诺：

1、本单位持有餐饮服务许可证后，方从事餐饮服务活动，食品从业人员持有健康证、餐饮服务相关知识培训合格证上岗；

2、建立健全本单位各项管理制度和管理组织机构，设专职和兼职管理人员，加强本单位餐饮服务管理工作；

3、认真落实食品原料采购索证索票及验收登记制度；

4、不使用病死或死因不明的畜禽及制品；

5、实施餐饮具消毒，使用合格的餐饮具；

6、加工、储存食品做到生、熟分开，防止交叉污染；

7、认真学习、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》等相关法律法规，保证餐饮业加工、经营符合餐饮服务要求。

同时接受食品药品监督管理机构的监督和管理，对违反法律法规的行为承担相应的法律责任。

承诺人：

年月日

（《餐饮服务单位食品安全承诺书》必须由申请人签章认可，此承诺书为餐饮服务申请者填写，并签字盖章，如非餐饮服务申请者可不要此页。

另申请人需自行保存一份，电子文本在文件压缩包内。

此行文字可删除）

操作流程（粘贴、自行作图或者填写）

（包括食品流通实体店、网络销售、餐饮服务操作流程，自行汇制或填写，请务必填写规范。

消毒方法说明

（此页为餐饮服务申请者填写，如非餐饮服务申请者可不要此页。

《食品经营许可证》申请审核意见表

经营者

名　　称

法定代表人（负责人）

社会信用代码（身份证号码）

　省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

主体业态

经营项目

是否举行

听证

□是□否

听证举行

日期

听证结论

是否现场

核查

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

核准意见

审核人员签字：

年　　月　　日

审批人员签字：

日常监督管理机构

日常监督管理人员

备注

核发《食品经营许可证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本　份。

领取人签字（盖章）：

领取人身份证明复印件粘贴处