常见疾病的观察和护理要点Word下载.docx

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1.有无呼吸窘迫综合症。

如：

呼吸困难、低氧血症等。

2.意识、生命体征及尿量，有无反常呼吸。

3.咳嗽、咯血情况。

4.胸部有无开放性伤口、皮下气肿。

5.气管位置是否居中。

6.疼痛部位、性质、程度。

恢复期

1.有无咳嗽、胸痛、气急等慢性脓胸症状。

2.饮食、排便情况。

1.有呼吸窘迫综合症者，遵医嘱给予机械正压通气，病情平稳后改为氧气吸入。

2.遵医嘱禁食、快速补充有效循环血容量、给予止血、止痛、抗感染、营养支持等治疗，记录出入量，维持每小时尿量>

3.根据病情取合适体位，休克期平卧位头偏向一侧，及时清除口、鼻腔及气管内分泌物；

神志清楚，血压平稳后取半坐卧位，抬高床头30°

4.有开放性伤口合并皮下气肿者，协助医生闭合伤口，皮下引流积气。

5.有反常呼吸者，协助医生行胸廓固定。

6.保持气管位置居中。

7.胸腔闭式引流术后者，同胸腔闭式引流术护理要点。

8.卧床期间做好口腔、皮肤、会阴护理。

9.指导病人肢体主动运动。

1.知道和协助病人有效咳嗽、排痰。

2.排除食管、胃等消化道疾患后，嘱病人食用高热量、高蛋白，富含粗纤维易消化食物，避免辛辣、刺激性食物，预防便秘。

3.知道病人按照床上运动—床边活动—下床活动的次序逐渐增加活动量。

4.知道病人进行腹式深呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼。

3、肺部疾病

1、生命体征、血氧饱和度及缺氧症状重点是呼吸型态。

2、全身营养状况。

3、肺结核低热、盗汗、乏力、食欲减退、干咳、咯血、胸痛、呼吸困难。

4、支气管扩张咳痰、咯血，痰液量多，呈黏稠脓性液，甚至有贫血、杵状指（趾）。

5、肺癌刺激性咳嗽，咳血丝样痰液，晚期病人可出现乏力、体重减轻。

1、肺不张如：

呼吸困难、心动过速、发绀、呼吸音低等。

2、急性肺水肿如：

呼吸困难、剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰及口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安等。

3、支气管胸膜瘘如：

体温异常、呼吸急促、胸痛、咳嗽加重，咳脓血痰，引流管持续排除大量气体。

4、全肺切除术者，注意气管位置是否居中。

5、伤口渗出液的颜色、性状、量。

6、引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。

7、疼痛的部位、性质、程度。

8、清理呼吸道的能力。

1、遵医嘱给予吸氧，完善术前准备。

2、根据病情取合适体位。

3、嘱病人食用高蛋白、高热量、多维生素的营养丰富、易消化食物。

4、指导病人腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽、排痰，支气管分泌物多的病人行体位引流，保持呼吸道通畅。

1、根据麻醉方式执行麻醉护理常规。

2、遵医嘱氧气，雾化吸入，给予抗炎、祛痰等药物。

3、全肺切除术者，控制静脉点滴速度及补液量。

4、根据病情取合适体位。

支气管胸膜瘘者，取患侧卧位或半坐卧位;

肺水肿者，取端坐位，双腿下垂；

全肺切除术者绝对卧床休息，取1/4侧卧位或半坐卧位，绝对禁止完全侧卧位；

病情平稳者，取版坐卧位，抬高床头30°

~45°

5、全肺切除术者，胸腔闭式引流管用两把止血钳夹闭，保持气管位置居中。

若气管偏向健侧，协助医师开放引流管，放出适量胸腔积液至气管居中后再夹闭引流管，放液量一次不超过500毫升；

若气管偏向患侧，协助医师通过胸腔闭式引流管想胸腔注入气体或生理盐水至气管居中后再夹闭引流管。

6、采取有效方法缓解疼痛，全肺切除术者，禁用盐酸哌替啶、吗啡。

7、全肺切除术者，术后一周内绝对卧床休息，7~10天床上活动，10天后遵循床周一室内一室外原则活动；

肺叶切除术者，病情平稳后，协助和督促病人早期下床活动。

8、其余同脓胸病人的术后护理要点4、5、7、8、9、11点。

四、甲状腺疾病

（一）观察要点

1.有无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。

2.甲亢病人基础代谢率的变化。

3.有无腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状。

1.呼吸型态和发音状况，有无呼吸困难和紫绀等。

2.生命体征重点是体温、心率、血压的变化。

3.伤口渗出液的颜色、性状、量。

4.有无甲状腺危象如:

高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄、昏迷、呕吐、水泻等。

5.有无呛咳、误咽、手足抽搐。

6.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。

7.血钙变化。

（二）护理要点

1.甲亢病人遵医嘱服用降低基础代谢率的药物。

2.突眼者注意保护角膜和结膜，遵医嘱使用眼药水，防止干燥、外伤及感染。

3.遵医嘱完成各项治疗、术前准备。

4.甲亢病人禁止饮刺激性饮料如：

浓茶、咖啡等；

戒烟、酒。

5.知道病人练习手术体位（颈过伸位）。

6.做好相关知识健康指导。

2.保持呼吸道通畅，床边备气管切开包。

3.有甲状腺危象者，遵医嘱使用碘剂、激素、肾上腺素能阻滞剂、镇定剂等药物；

发热者执行发热护理常规。

4.遵医嘱使用钙剂治疗，甲状腺全切者服用甲状腺素制剂。

5.保持伤口清洁干燥。

6.固定引流管，保持引流通畅。

7.嘱病人食用温良流食或半流食，避免食用辛辣等刺激性食物，必要时遵医嘱食用高钙低磷食物。

8.指导病人减少颈部活动，勿多讲话。

9。

做好相关知识健康指导。

五、脾脏疾病/门静脉高压症

脾脏疾病

1.脾损伤

（1）有无腹痛、反跳痛和肌紧张以及其程度和范围。

（2）有无休克前兆如：

面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等。

2.脾功能亢进重点观察红细胞、血红蛋白、血小板的变化。

3.脾肿瘤有无腹部憋胀、疼痛。

4.胃肠减压是否通畅以及引流液的颜色、性状、量。

门静脉高压症

1.有无上消化道出血倾向如：

呕血、黑便。

2.有无生命体征、意识、尿量变化及黄疸、腹水等。

3.血常规、凝血、肝功的变化。

4.全身营养状况，进食种类及量。

1.门静脉高压症有无肝功能衰竭的前驱症状如：

神志改变、黄疸加深、肝臭、血氨升高等。

2有无腹痛、腹胀。

3.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。

4.伤口渗出液的颜色、性状、量。

5.血常规、凝血的变化。

脾脏病人

1.脾损伤病人

（1）遵医嘱禁饮食，给予止血药物以及输血治疗。

（2）绝对卧床休息，禁止随意搬动病人、休克病人取休克位。

2.脾功能亢进病人指导病人休息，避免各种外伤。

3.固定胃管，保持引流通畅。

4.做好口腔、皮肤护理。

5.做好相关知识健康指导。

1.遵医嘱给予止血、保肝、利尿药物或输血，必要时采取三腔二囊管压迫止血。

2.完善术前准备，禁用碱性溶液灌肠。

择期手术者麻醉后再置胃管。

3.每日定时测量腹围、体重。

5.嘱病人食用温凉、适量蛋白、低脂肪的食物；

避免食用干硬、刺激性强货粗糙食物。

2.遵医嘱给予止血、利尿、保肝、抗凝治疗。

3.根据病情取合适体位。

分流术者取平卧位或小于30°

半卧位，1周后逐步下床活动。

4.保持伤口清洁干燥。

5固定引流管，保持引流通畅。

6.采取有效方法缓解疼痛如：

使用镇定、止痛剂。

7.做好口腔、皮肤护理。

8.嘱病人食用适量蛋白、低脂肪食物；

有肝昏迷先兆者，蛋白质小于20g/d，限制盐和水的摄入；

分流术者蛋白质小于等于30g/d.

9.嘱病人避免引起腹压升高的因素如：

剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便等。

10.做好相关知识健康指导。

六、肝脏疾病

1.肝脓肿有无寒战、高热。

2。

肝囊肿有无食后饱胀、恶心、呕吐。

3.肝癌意识、生命体征及有无黄疸、腹水。

4.肝区疼痛发生时间、性质和程度。

5。

全身营养状况，进食种类及量。

6.血常规、凝血、肝功、甲胎蛋白等。

1.生命体征、意识状态、口腔气味。

2.伤口渗出液的颜色、性状、量。

3.引流管是否通畅以及引流液的颜色、性状、量。

4.肝功及各项生化指标。

1.肝癌病人定期测量腹围、体重。

2.遵医嘱给予保肝、抗感染、改善凝血的药物。

完善术前准备，禁用碱性溶液灌肠。

3.发热病人执行发热护理常规。

4。

做好饮食护理，有腹水者低盐饮食。

2.遵医嘱间断吸氧，给予止血、保肝、降血氨的药物及营养支持。

3.根据病情取合适体位，术后24小时卧床休息，勿过早过多活动，避免肝创面和其他部位出血，诱发肝昏迷。

保持伤口清洁干燥。

5.固定引流管，保持引流通畅。

8.嘱病人食用清淡、易消化的食物。

9.嘱病人避免做引起腹压升高的动作如：

七、胰腺疾病

1.胰腺损伤有无休克的先兆征象如：

2.胰岛素瘤有无低血糖及发生频率和时间。

3.胰腺假性囊肿有无腹胀、恶心、呕吐。

4.胰腺癌及壶腹周围癌有无黄疸、低血糖、大小便次数、颜色及性状。

5.腹痛的性质、程度、时间及部位。

6.全身营养状况，进食种类及量。

7.生命体征。

1.有无并发症如：

出血、感染、吻合口漏等。

2.皮肤、巩膜黄疸减退情况。

5.生命体征、尿量及血糖。

1。

胰腺损伤病人遵医嘱禁饮食，给予抑制胰腺分泌或胰酶活性的药物治疗，完善术前准备，嘱病人卧床休息。

2.胰岛素瘤病人，嘱其随身携带含糖食品。

3.有黄疸时，嘱病人禁用粗糙的毛巾和刺激性强的肥皂和沐浴液。

4.做好相关知识健康指导。

2.遵医嘱给予止血、抗感染、抑制胰腺分泌或胰酶活性药物治疗。

必要时使用胰酶替代剂及脂溶性维生素。

3.根据病情取合适体位，如：

半卧位，利于引流。

8.嘱病人食用低脂食物，每日脂肪量小于40克，少量多餐。

9.做好相关知识健康指导。

八、胃、十二指肠疾病

2.有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状。

腹痛的时间及持续时间。

3.全身营养状况，进食种类及量。

4.生命体征。

1.生命体征、意识、尿量。

2.有无并发症如：

出血、吻合口漏、胃排空障碍、梗阻等。

3.进食后有无上腹饱胀、钝痛和呕吐等。

4.有无倾倒综合症如：

进食后心悸、出汗、全身无力、面色苍白、腹泻等。

5.伤口渗出液的颜色、性状、量。

1.遵医嘱给予止血、抑酸药物；

完善术前准备。

2.幽门梗阻病人给予3%高渗盐水300~500毫升洗胃。

3.胃癌病人每周测体重。

4.遵病人食用易消化和少渣食物。

2.遵医嘱给予止血、抑酸药物及肠内外营养支持治疗。

半卧位，鼓励早期活动。

8.遵医嘱拔出胃管当日少量饮水或米汤20毫升/次，第二日进半量流质饮食，每次50~80毫升，第三日进全量流食，每次100~150毫升；

若进食后无腹痛、腹胀等不适，第四日可进半流食，如稀饭；

第10~14日可进软食。

少量多餐，每天5~6次，每次200毫升左右。

进食逐渐由流食过渡至半流食，饮食宜定时定量，少食产气、腌制食物，避免生、冷、硬和刺激性食物。

9.倾倒综合症病人，嘱其避免食用过甜、过咸、过浓的流食，宜食低碳水化合物、高蛋白食物；

餐时限制饮水喝汤；

进食后平卧或左侧卧位10~20分钟。

九、小肠疾病

1.有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐停止排气排便。

2.有无排便情况的改变如：

黏液脓性、血水样、果酱样便及腹泻等。

3.生命体征。

4.全身营养状况，进食的种类及量。

1腹部体征，肛门恢复排气排便时间。

出血、感染、梗阻、吻合口漏等。

4.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。

5.生命体征。

1.肠穿孔病人遵医嘱给予抗感染药物。

2.完善术前准备，术前晚及术晨清洁灌肠。

肠破裂、肠穿孔病人禁灌肠。

3.根据病情取合适体位，肠破裂者禁止随意搬动，休克者取休克体位。

4.肠破裂、肠穿孔、肠梗阻病人禁饮食；

无肠梗阻者，术前3天食用少渣半流质食物、口服肠道不吸收的抗生素，术前2天进流质饮食。

2.根据病情取合适体位，如：

3.遵医嘱给予抗感染、营养支持治疗。

4.有腹痛、腹胀、呕吐等症状时，遵医嘱胃肠减压、禁饮食，使用促进肠道蠕动的治疗措施。

5.有肠瘘时，执行肠瘘护理常规。

7.固定引流管，保持引流通畅。

8.采取有效方法缓解疼痛如：

9.做好口腔、皮肤护理。

10.遵医嘱拔出胃管后，给予温开水或全流质食物50~80毫升/次，若2小时后无明显腹痛、腹胀等不适，可继续进流质饮食。

嘱少量多餐，避免食用产气食物。

11.做好相关知识健康指导。

十、腹膜和腹腔感染

1.有无腹膜刺激征如：

压痛、反跳痛、腹肌紧张等。

2.生命体征重点是体温、血压变化。

3.有无休克前期表现如：

1.腹部体征及体温变化。

1.遵医嘱给予抗感染药物，完善术前准备。

2.发热时执行发热护理常规。

3.根据病情取合适体位如：

有腹腔积液时取半卧位。

4.做好饮食护理，必要时禁饮食。

3.保持伤口清洁干燥。

4.固定引流管，保持引流通畅。

5.采取有效方法缓解疼痛如：

6.做好口腔、皮肤护理。

7.嘱病人进清淡、易消化饮食。

8.做好相关知识健康指导。

十一、阑尾疾病

1.腹痛的部位、特点、性质。

2.有无寒战、高热、恶心、呕吐等症状。

1.伤口渗出液的颜色、性状、量。

2.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。

1.遵医嘱给予止痛、抗感染药物，完善术前准备。

3.急性发作期病人禁饮食。

2.根据病情取合适体位，指导病人早期活动。

6.嘱病人食用清淡、易消化饮食。

7.做好相关知识健康指导。

十二、胆道疾病

1.腹痛诱因、部位、性质及有无寒战、发热、恶心、呕吐等症状。

2.有无黄疸及程度；

大小便次数、量级颜色。

3.急性梗阻性化脓性胆管炎病人有无感染性休克表现如：

神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡等。

4.肝功、凝血功能及生命体征变化。

5.全身营养状况，进食种类及量。

1腹部体征及.皮肤、巩膜黄疸消退情况。

4.生命体征、尿量。

1.遵医嘱给予解痉、止痛、抗感染药物，完善术前准备。

2.有黄疸时，嘱病人禁用粗糙的毛巾和刺激性强的肥皂和沐浴液。

3.发热时执行发热护理常规。

4.嘱病人食用低脂食物；

急性梗阻性化脓性胆管炎病人禁饮食。

7.嘱病人食用低脂肪、高蛋白、高维生素、易消化食物，避免食用油腻食物及饱餐。

十三、肠瘘

2.有无全身中毒症状如：

寒战、高热、呼吸急促等。

3.瘘口情况露出液的颜色、性状、量。

1.有无腹腔感染的症状如：

腹痛、腹胀、恶心等。

1.遵医嘱给予抗感染、抑制消化液分泌的药物及肠内外营养支持治疗。

2.完善术前准备，术日晨行清洁灌肠。

3.遵医嘱输回消化液，严格无菌操作。

4.妥善固定引流管，采用腹腔持续负压吸引的方法充分引流，保持引流通畅。

5.保持瘘口周围皮肤清洁干燥，加用护架。

6.根据病情取合适体位如：

小于30°

的半卧位。

7.指导病人术前3天食用少渣半流食物，术前2天食用无渣流质食物，术前一天禁饮食。

8.发热时执行发热护理常规。

7.嘱病人避免食用刺激性强的食物。

十四、破伤风

1.有无肌痉挛、呼吸困难、窒息或肺部感染等。

2.痉挛发作的持续时间、间隔时间、严重程度。

3.有无张口受限及进食情况。

4.生命体征、意识、尿量。

1.遵医嘱使用TAT、镇定、解痉、抗感染、降温药物。

2.协助病人定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。

必要时气管切开，人工辅助呼吸。

3.抽搐是使用合适的牙垫防止舌后坠及舌咬伤。

4.床旁备急救物品：

气管切开包、压舌板、舌钳、开口器、牙垫、手电筒、静脉切开包、氧气、吸痰器及抢救药品。

5.严格执行隔离制度。

保持环境安静，护理操作集中进行，避免强光刺激。

6.使用带护栏的病床，必要时加用约束带约束病人，防止坠床或自我伤害。

7.定期检查膀胱充盈程度，必要时导尿。

8..保持伤口清洁干燥。

10.嘱病人食用清淡、易消化的食物，少量多餐。

十五、腹腔闭合性损伤

1.腹痛程度及范围。

2.有无休克前期表现如：

1.遵医嘱给予止血、抗感染药物。

2.绝对卧床休息，禁止随意搬动病人，休克病人采取休克体位。

3.遵医嘱禁饮食，完成各项治疗、术前准备。

十六、消化道穿孔

1.腹痛部位、性质、程度、范围及伴随症状等。

2.胃肠减压是否通畅及引流液的颜色、性状、量。

1.遵医嘱给予抗生素、抑酸药物、解痉药物。

2.遵医嘱禁饮食，完成各项治疗、术前准备。

4.发热时执行发热护理常规。

6.如行手术治疗，胃十二指肠穿孔者同胃十二指肠疾病护理常规；

小肠穿孔者同小肠疾病护理常规。

十七、乳腺良性肿瘤（乳腺纤维腺瘤、乳腺内乳头状瘤）

生命体征

1.生命体征

2.伤口渗出液的颜色、性状、量

遵医嘱完成各项治疗、术前准备。

2.禁止患侧卧位，避免压迫及牵拉伤口。

5.普通饮食。

6.嘱病人早期患侧上肢避免用力过度和上举。

7.嘱“多发导管内乳头状瘤”的病人遵医嘱定期复查。

十八、乳腺恶性肿瘤（乳腺癌、乳腺肉瘤、乳腺Paget’s病）

1.心理反应。

2.生命体征。

1.患侧上肢远端血液循环情况。

2.胸带、伤口敷料加压包扎情况。

4.伤口渗出液的颜色、性状、量

5.引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。

6.有无并发症如：

双下肢深静脉血栓形成