辽统监表A统一表格Word格式文档下载.docx
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□重新编制。
辽统监表A-3归档编号：
分包单位资格报审表
中房上东花墅二期工程1#.2#7#第（）号
承包单位中建四局第六工程处监理单位振东监理公司
致振东监理公司（项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下
列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附件：
1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程（部位
合计
审查意见：
专业监理工程师（签字）：
□同意□另行选择
本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A-4归档编号：
工程报验审核表
第（）号
承包单位监理单位
致：
（项目监理机构）
按合同和规范要求，我方已完成
工作，自检合格（优良），请予以核验。
审核结论：
□符合要求
□不符合要求
辽统监表A-5归档编号：
工程预付/进度款支付申请表
我方已完成了工作，根据合同的规定，建设单位应于年月日前支付该项工程预付/进度款
（大写）（￥），现报上申请表，请予以审核并开具工程预付/进度支付证书。
1、工程量清单
2、计算方法
工程预付/进度款支付申请于年月日收到。
项目监理机构签收人：
本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A-6归档编号：
工程临时/最终延期申请表
根据合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。
1、工程临时/最终延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
项目经理（签字）：
工程临时/最终延期申请于年月日收到。
监理工程师（签字）：
本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份；
承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A-7归档编号：
工程索赔意向通知书
索赔单位监理单位
现对以上事项提出索赔。
索赔单位负责人（签字）：
项目监理机构签收人：
本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A-8归档编号：
工程索赔申请书
根据合同条款的规定，
由于
的原因，我方要求索赔人民币金额（大写），工期
天，请予以审批。
索赔的理由及经过：
附：
1、索赔报告份页
2、证明材料份页
索赔单位代表人（签字）：
本表由索赔单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A-9归档编号：
材料/构配件/设备报验表
我方于年月日进场的
工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部份。
辽统监表A-10归档编号：
工程竣工验收报审表
根据合同规定，我方已完成工程承
包合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。
1、单位工程竣工验收申请报告
2、其它有关资料
审核意见：
总监理工程师（签字）：
建设单位意见：
建设单位代表（签字）：
本表由承包单位填写，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表A-11归档编号：
工程变更报审表
提出单位监理单位
由于原因，
兹提出工程
做下列变更（内容见附件），请审批。
提出单位代表人（签字）：
本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-12归档编号：
施工测量放线报验表
根据合同约定，我方已完成（部位）
（内容）的测量放线，经自检合格，请予
查验。
放线的依据材料
放线成果表
测量员（签字）：
验线人（签字）：
审查结论：
□合格□纠错后重报
辽统监表A-13归档编号：
施工进度计划报审表
现报上年月（季）
工程施工进度计划，请予审批。
1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备）份
2、其它资料份
审批意见：
审查结论：
□同意□修改后重报□重新编报
辽统监表A-14归档编号：
完成工程量/工作量报审表
兹申报（时段）完成的工程量/工作量，本期应支付工程款（大写），请予审核。
完成工程量/工作量统计报表
项目负责人（签字）：
经核验，除以下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按你单位《完成工程量统计报表》做支付工程进度款申请的依据。
统计序号项目名称单位申报数核定数简要说明
说明：
辽统监表A-15归档编号：
工程质量保修前期工作报审表
工程已
竣工，现报上《保修组织（工作）方案》，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。
《保修组织（工作）方案》
《工程质量保修书》
《住宅质量保证书》
《住宅使用说明书》
□同意
□补充内容
□重新编制
本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-16归档编号：
解除工程质量缺陷责任书
根据合同规定，我方已完成了工程，
的质量保修工作，请求解除工程质量缺陷责任。
工程质量保修回访记录（该记录能够证明至合同规定的保修期满时，工程不存在质量缺陷，达到用户满意）。
致（承包单位）
你方已按合同要求完成了工程
的质量保修工作，从即日起解除你方对工程
的质量缺陷责任。
本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-17归档编号：
承包单位申请书
事由：
申报内容：
附注：
此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。
要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。
本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存档三份。
辽统监表A-18归档编号：
监理工程师通知单回复单
项目技术负责人（签字）：
复查意见：
总／专业监理工程师（签字）：
注：
本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份
辽统监表B-1归档编号：
监理工程师通知书
第一城A组团第（）号
承包单位中关村建设沈阳分公司监理单位中辽国际工程建设项目管理有限公司
致第一城A组团项目部
关于A组团近期施工存在的问题
内容：
1、变形缝部位施工洞口堵砌墙体施工中，未设置墙体拉接筋，并且变形缝中未做保温处理；
2、露台铁艺护拦与墙体连接螺栓长度不足，不能与墙体形成有效连接，存在安全隐患，连接节点未做密封处理;
3、防盗进户门安装局部缺少涨栓且框体固定不牢固，个别门框倾斜；
上述问题要求你单位立即进行整改处理,整改后报监理部验核。
（总）监理工程师：
2008年4月11日
签收人：
本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构存留三份。
辽统监表B-2归档编号：
工程暂停令
致（承包单位）
现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求作好各项工作：
要求内容：
工程第（）号暂停令于年月日收到。
承包单位签收人：
本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。
辽统监表B-3归档编号：
工程预付/进度款支付证书
根据合同的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，同意本期应支付工程预付/进度款为（大写）元，请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
1、承包单位的工程付款申请表及附件
2、项目监理机构审查记录
建设单位代表（签字）：
本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。
辽统监表B-4归档编号：
工程临时/最终延期审批表
根据合同条款条规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延期工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂停/最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，报建设单位一份，承包单位收存一份，项目监理留存二份。
辽统监表B-5归档编号：
工程索赔审批表
致（索赔单位）
根据合同的规定，你方提出的工程索赔申请（第号），索赔金额（大写）
元。
工期天。
经审核评估：
□补充索赔理由和证据
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，金额为（大写）元，工期天
同意/不同意索赔的理由：
1、索赔计算书
被索赔单位签收意见：
被索赔单位负责人（签字）：
工
本表由项目监理机构填写，一式四份，经总监理工程师、被索赔人签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构留存二份。
辽统监表B-6归档编号：
建设工程咨询要求
咨询要求：
年月日年月日
咨询单位签收人：
本表由监理机构填写，一式三份，咨询单位一份，项目监理机构存档二份。
辽统监表C-1归档编号：
工程质量核验统计表
承包单位
监理单位
分部工程名称
分项工程名称
分项工程评定等级
分部工程评定等级
承包单位自检等级
监理机构核验等级
分项工程优良品率
%
监理工程师：
本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。
辽统监表C-2归档编号：
质量问题及处理情况登记表
施工单位：
序
号
质量问题摘要
发现
时间
处理措施
责任人
处理结果
验收人
验收
辽统监表C-3归档编号：
材料/构配件/设备质量统计表
材料名称
规格
型号
单位
数量
进货
日期
生产
厂家
实用
部位
质量和预控情况
归档
编号
出厂合格证
复试报告
材质外观
结论
辽统监表C-4归档编号：
检测部门质量信息反馈处理记录
试验报告单编号
工程部位
反馈问题
处理情况
辽统监表C-5归档编号：
监理月报
编报日期：
第（）月份第1页
设计单位：
建设单位：
建筑面积：
项目经理：
结构形状：
总监理工程师：
一、工程形象进度
1、实际完成与计划进度比较：
分项名称
类别
日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
a
b
（注：
a.计划进度；
b.实际进度。
）
2、对进度完成情况及采取措施效果的分析：
第（）月份第2页
二、工程质量
三、工程计量与工程支付
四、合同其它事项的处理情况
五、本月监理工作小结
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