高血压性脑出血护理常规Word文档格式.docx

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出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。

7．实验室检查：

血常规、肝肾功能、电解质、PT、APTT、CSF等。

8．特殊检查结果：

头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。

9．用药情况，药物的作用及副作用。

10．康复的介入及效果。

干预措施本病的基本治疗原则：

脱水降颅压，减轻脑水肿；

调整血压；

防止继续出血；

减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；

防止并发症。

1.体位与活动根据病情决定活动方式。

1．1早期安静卧床休息，尽量减少搬动。

1．2保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。

1．3病情允许时抬高床头15°

-30°

，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

1．4加强安全护理：

意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并

做好交接班工作；

对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物，必要时使用约束具；

防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。

2.饮食

2.1清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。

2.2昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。

2.3保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。

3．心理护理

3.1合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境（尽量避免偏瘫侧肢体靠墙）。

3.2向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。

3.3帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。

4.药物管理

4.1正确使用脱水药物：

用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱情况；

定时监测电解质，肝肾功能等。

4.2正确使用降压药物，监测血压；

血压过高时，容易增加再出血的危险性，血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。

目前国际公认可接受的血压上限是180/105mmHg。

收缩压低于90mmHg,应补充血容量，必要时谨慎使用升压药。

5.监测生命体征：

注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。

6.遵医嘱监测神经系统体征：

意识（GCS）、瞳孔、肌力、语言、反射。

7.呼吸道管理

7.1不推荐常规吸氧，但有下列情况：

如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。

7.2协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励有效的咳嗽咳痰。

7.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰，必要时行气管切开术。

8．气管切开护理见气管切开护理常规。

9.对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。

禁止使用吗啡、哌替啶。

10.指导患者避免做使颅内压增高的动作：

如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。

11.加强基础护理

11.1眼睛护理：

眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。

11.2口腔护理：

对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖口鼻以湿润吸入空气，并及时清除口腔内分泌物。

面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。

嘱患者进食要缓慢，避免用力咀嚼，面部受凉。

11.3导尿管护理：

尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。

必要时根据医嘱予膀胱冲洗。

11.4皮肤护理：

BradenScale评分≤12分的患者使用气垫床；

卧床患者每2小时协助翻身一次，检查受压部位皮肤。

保持床单位平整和干燥。

12．加强康复功能锻炼对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。

13.并发症的观察及处理

13.1脑水肿：

脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更长。

脑水肿可使颅内压增高，和导致脑疝，是脑出血主要死因。

内科采用20％甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。

病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。

详见神经外科颅内压增高护理常规。

13.2中枢性高热：

主要由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39-40℃高热。

解热镇痛剂无效，物理降温有效。

13.3水、电解质紊乱：

由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。

关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。

13.4吞咽困难：

给予饮食前，可先作做饮水试验（医生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。

中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；

需长期鼻饲者（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。

13.5应激性溃疡：

患者出现呕吐咖啡色胃内容物，呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生。

根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌，保护胃粘膜等药物。

13.6感染：

加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。

13.7其它并发症有：

下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。

教育

1．树立战胜疾病的信心。

有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。

2．注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。

3.戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。

保持大便通畅。

4．防止误吸，引起窒息肺部感染。

具体见吸入性肺炎的预防宣教。

5．存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。

6．病情允许后，鼓励患者适当运动。

每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。

加强安全意识：

防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。

7．宣教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法和副作用）。

根据医嘱调整药物，不要自行停药、增减药量。

8．定期监测血压。

最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。

将血压控制在较理想范围内。

9．重视其他相关疾病的控制和治疗，如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。

10．定期门诊复查：

CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。

11.指导患者及家属，如出现病情变化，及时来医院就诊。

三蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规

1．头痛2．发热3．意识障碍4．颅内压增高5．脑疝6．癫痫7．再出血8．脑血管痉挛9．便秘10．睡眠障碍11．精神症状12．教育需求

1．基础生命体征

2．神志、瞳孔、肌力，有无头痛、呕吐等

3．有针对性地采集病史和体检

即刻处理

1．绝对卧床休息，床头抬高15-30°

。

保持安静，避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。

2．建立静脉通路。

3．遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。

4．有精神症状、烦躁不安者，床栏拉起，防止坠床。

必要时根据医嘱予止痛镇静药。

1．了解起病形式，有无诱因和伴随症状

2．头痛的评估：

头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等

3．神经功能受损症状及体征：

有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫发作等

4．了解既往病史、用药和手术史：

如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠心病、糖尿病、血液病、颅内肿瘤等，是否有抗凝治疗史

5．血液化验结果：

CBC、PT、APTT、CX7、免疫全套等，注意有无低血钠、低血钾

6．脑脊液检查结果：

均匀血性CSF

7．头颅CT平扫：

怀疑SAH时，首选CT检查

8．DSA：

明确病因的金标准，检查时机为出血3天内和2-3周后

9．其它检查：

MRA、TCD（经颅多普勒）

10．患者的心理状态：

有无恐惧、紧张、焦虑等

11．经济情况、家庭、社会支持

12．药物作用和副作用

干预措施

1．头痛的护理

1.1绝对卧床4-6周，尽量减少搬动，需要移动患者时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动头部。

1.2强痛定、散利痛等止痛药止痛。

1.3按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血管痉挛等治疗。

1.4患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的原因和诱因，总结防治的方法，避免情绪激动，保持心态平和。

2．心理支持

2.1保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰，必要时使用镇静药。

2.2关心患者，及时、耐心地告知病情，消除恐惧、不安等不良心理。

2.3积极采取止痛措施，有效缓解头痛。

3．发热者，及时采取降温措施，观察降温效果。

4．做好术前准备和指导手术治疗或介入治疗。

5．常用药物使用注意事项

5.1尽可能留置中心静脉。

5.2使用甘露醇脱水治疗时，需快速静脉滴入，防治药液外渗，关注尿量及电解质。

5.3尼莫同微泵维持，经外周静脉通路时，与生理盐水一路同进，防止静脉炎发生。

注意监测血压。

6．并发症的观察及护理

6.1观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。

6.2常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。

6.2.1再出血是SAH主要的急性并发症。

发病后24小时内再出血风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。

病情稳定后突发剧烈头痛

呕吐

抽搐、意识障碍加深、昏迷、原有症状体征加重或重新出现。

复查CT显示原有出血量增加，腰穿脑脊液含血量增多

6.2.2脑血管痉挛可引起昏睡、局灶性神经系统体征，通常在出血2-3天后出现，5-14天左右达高峰。

经颅多普勒或脑血管造影可确诊。

6.2.3脑积水：

多发生于出血后1周内。

轻者嗜睡

精神运动迟缓，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。

6.2.4抢救设备及药物处于备用状态。

1．饮食指导饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣食物，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。

2．保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

必要时可使用缓泻剂、开塞露。

3．保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。

4．保持良好心态，避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。

5．如确诊为动脉瘤或脑血管畸形，指导患者尽早手术。

6．女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。

食，忌烟酒。

4.加强锻炼，增强体质。

5.注意药物作用及副作用。

6.积极进行病因的治疗。

十五颅内压增高护理常规

1.头痛2.恶心呕吐3.脑疝4.腰椎穿刺5.脱水药物6.教育需求

1．基础生命体征、疼痛

2．基础神经体征:

意识（GCS）、瞳孔、运动、反射

3．头颅CT或MRI结果

4．引起颅内压增高的病因：

脑水肿、脑积水、肿瘤、出血、脓肿、颅脑外伤等原因

5．既往史：

高血压、冠心病

6．呼吸道评估特别应注意有无舌根后坠,气道梗阻

7．进食情况、评估有无恶心呕吐；

关注营养状况

8．排泄系统：

大便是否规律、有无便秘；

小便有无失禁或潴留

9．皮肤黏膜情况：

特别是外伤患者

1．生命体征改变：

血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则（Cushing三联征）

2．神经系统

2.1意识改变：

由于脑干功能受损，网状结构上行激活系统受累，患者的意识由清醒转为混乱或嗜睡时，应高度警惕；

一般早期可出现烦躁不安、注意力涣散，继而出现反应迟钝或消失等意识障碍

2.2瞳孔改变：

如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差或出现分离现象，常提示脑干损伤；

如一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重

2.3肢体活动：

常表现为一侧肢体进行性活动障碍

3．胃肠道功能：

了解进食情况，大便是否通畅

4．患者对疾病的认识程度

5．家庭支持情况：

家属对患者的关心程度、经济情况：

6．心理状态：

有无焦虑、恐惧

7．主要症状/体征

7.1头痛：

性质多为持续性胀痛、跳痛，可阵发性加剧；

时间为清晨或下半夜疼痛明显；

在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重

7.2呕吐：

常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性

7.3视神经乳头水肿：

早期表现为视网膜静脉搏动消失、增粗，视物模糊；

晚期为视乳头隆起，静脉迂曲，视乳头周围出血

7.4单侧或双侧展神经麻痹：

可以出现复视

7.5注意其它伴随症状：

可出现头皮静脉怒张

8.特殊检查：

腰椎穿刺结果

9.实验室检查：

CBC、肝肾功能、电解质、PT\APTT、脑脊液生化常规等

10.用药情况，药物的作用及副作用

干预措施本病的处理原则是采取各种方法降低颅内压，维持有效的脑组织灌注量，改善

和纠正脑缺血缺氧症状，防止脑疝的发生。

1．保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。

2．体位/活动

2.1保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。

2.2卧床休息为主，适当活动，避免碰撞和剧烈活动。

2.3卧位时注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。

2.4病情允许时需抬高床头15°

3．避免做使胸内压和腹压上升的动作：

如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。

4．饮食以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主；

避免大量饮水。

对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气管；

必要时管饲。

5.保持大便通畅便秘者可用缓泻剂或开塞露辅助通便，切忌高压大量灌肠。

6．控制液体摄入量不宜过量、快速补液。

7．保证脱水药物正确使用

7.1高渗性脱水剂（20%甘露醇、10%甘油果糖）；

利尿性脱水剂（速尿）。

7.220%甘露醇：

作用快，用药后10-15分钟起效，维持4-6小时；

250ml需在20-30分钟内静脉快速滴入或加压静脉推注；

大剂量应用对肾功能可有损害，定时监测肾功能。

7.310%甘油果糖降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长；

250ml需要1.5-2小时静脉输注；

一般无不良反应，如输注速度过快可出现溶血现象。

7.4颅内压增高明显者：

可能会将20%甘露醇与10%甘油果糖或速尿联合使用，注意使用时应相互交替使用。

7.5用药期间注意进出量是否平衡。

7.6定时监测电解质，注意有无水、电解质紊乱。

8．对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理；

9．心理护理保持良好的心态正确对待疾病。

10.并发症的观察与处理

10.1脑水肿：

患者表现为头痛、恶心、呕吐，视神经乳头水肿。

10.2肺水肿：

可以出现气急、呼吸困难、缺氧状况等；

给以吸氧，防止肺部感染，必要时气管切开。

10.3消化道出血：

患者若出现呕吐咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生，及时处理。

禁食，胃肠减压，使用药物抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等。

10.4脑疝

10.4.1小脑幕切迹疝：

幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下；

其主要临床表现为：

10.4.1.1颅内压增高的症状：

症状加剧，并常伴有烦躁不安。

10.4.1.2意识改变：

表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。

10.4.1.3瞳孔改变：

初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失。

10.4.1.4运动障碍：

表现为病变对侧肢体自主活动减少或消失。

脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。

10.4.1.5生命体征的紊乱：

表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。

严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。

10.4.2枕骨大孔疝：

小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内；

10.4.2.1颅内压增高的症状：

剧烈头痛，反复呕吐。

10.4.2.2意识改变：

意识改变出现较晚。

10.4.2.3瞳孔改变：

无明显变化。

10.4.2.4运动障碍：

颈项强直、疼痛。

10.4.2.5生命体征紊乱：

呼吸最早出现变化，呼吸骤停发生较早。

10.4.3脑疝的处理

10.4.3.1正确评估患者生命体征和神经体征，立即通知主管医生。

10.4.3.2紧急处理：

快速打开静脉通道，立即给予20%甘露醇250ML静脉快速滴注，同时需保持呼吸道通畅，并给予心电监护。

10.4.3.3确认有效医嘱并执行：

紧急护送行CT检查；

完善术前检查，理全发，备血，做好药物过敏试验，准备好术前、术中用药。

10.4.3.4监测：

神经系统、生命体征、SPO2、尿量等。

10.4.3.5保持舒适：

避免颅内压增高的各种诱因。

1．宣教如何观察各种颅内压增高症状：

头痛、恶心、呕吐等，教会患者及家属分辨脑疝的先兆症状和避免诱发因素。

2．鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。

3．加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素、纤维素，易消化的食物。

4．树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。

5．宣教正确服用药物（药物名称、剂量、作用、用法、副作用），切忌自行停药。

如停药和减量，需根据医嘱执行。

6．定期门诊随访：

定期做CT或MRI检查等，了解病情变化

十七颅脑损伤护理常规