儿科疾病诊疗常规32637文档格式.docx
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（4）消化功能差，吸吮、吞咽功能低下,喂养困难,易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。
（5）肝功能差,生理黄疸持续时间长,程度重,易出现高胆红素血症和胆红素脑病。
凝血功能差,易发生颅内出血及肺出血,易致低血糖、贫血、佝偻病、低蛋白血症而出现水肿。
（６）肾功能低下易致酸碱失衡。
（7）免疫功能低下，易感染,并发败血症。
（８）中枢神经系统多处于抑制状态,活动少。
哭声小或不哭，拥抱反射不完全。
３．胎龄评估:
多采用上海第一妇婴保健院建立的简易评估法
简易胎龄评估法
体征
评 分
１
2
3
4
足趾纹理
无
前半部红痕不明显
红痕＞前半部褶痕＜前1/3
褶痕＞前2/3
明显深的褶痕>
前２／3
乳头形成
无乳晕难认
乳晕淡而平直径＜０.７５cm
乳晕呈点状直径<
０．７５cm
乳晕呈点状直径>
０.75cm
指甲
未达指端
已达指端
超过指端
皮肤组织
很薄明胶样
薄而光滑
光滑中等厚度皮疹浅表剥脱
稍厚表皮皱裂或剥脱手足明显
厚羊皮纸样皱裂深
浅不一
胎龄周数=总分＋27,评出胎龄如与预产期相差两周以内，仍按预产期计算胎龄，相差两周以上,按胎龄评估计算胎龄。
（二）护理和治疗
产前即应做准备工作,暖箱预热，进行体温、心肺、血糖监护，密切观察病情变化,及时给予相应处理、保暖、给氧，合理喂养和预防感染是互利的主要环节。
1．保暖
生后立即擦干羊水，勿擦掉胎脂,体温维持在36-37℃之间,体重在于2０00克以上者放于２4－26℃室内即可，2000克以下者需置暖箱中,根据早产儿体重大小调节箱温在28-36℃之间。
不同体重早产儿暖箱的温度
体重（g）
<
1０00
-１5０0
－2000
＞2０00
箱温（℃）
３４-36
３2-34
30-32
28-3０
2．呼吸管理
生后数小时内及喂奶前均应短时间给氧，一般不超过三天,氧浓度不超过４0%，应监测血气,好转后及时停氧。
出现呼吸暂停时可先弹足底、拍背等刺激呼吸，无效时用药物治疗。
首先氨茶碱，先给予一次负荷量（5mｇ/kg）,于20分钟内静点，１2小时后给维持量（每日5ｍg／kｇ,分２-3次静注）。
呼吸暂停频繁者,使用鼻塞持续正压给氧（CPAＰ）。
3.合理喂养
合理喂养是提高早产儿成活率的关键。
早喂养可防止低血糖、高胆红素的发生。
生后1小时即开始喂养，强调母乳喂养,吸吮、吞咽功能差者可用早产儿胃管鼻饲喂养,如有反复呼吸暂停或严重呼吸困难不能鼻饲者可采用胃肠道外营养。
监测生长速度,每日测量体重，计算液体入量和热卡，一般生后第5-6天体重开始恢复。
4.预防感染
四、低出生体重儿
定义：
指出生1小时内测量体重＜2５0０g的新生儿，不论是否足月或过期。
诊断：
只要是出生体重<
２500g的新生儿，即可诊断。
治疗:
体温过低：
至少每４小时测一次体温。
保温：
尽可能减少热能散失。
低血糖:
进行常规血糖筛查及早开奶。
如无法喂奶,静脉注射葡萄糖。
窒息：
要在产房内进行正确的复苏术。
喂养问题：
及早开奶。
呼吸道问题:
注意观察呼吸窘迫征象，必要时供氧。
黄疸：
及早开奶，确保水平衡,观察黄疸变化，按需要给予光疗。
感染:
注意有无感染征象,必要时使用预防性抗菌素。
五、新生儿初步复苏及复苏后处理
新生儿出生时首先应揩干羊水、保暖、防止失热，并摆好体位,吸净口、咽、鼻中粘液,触觉刺激使其开始呼吸和观察心跳、呼吸、皮色，这对窒息新生儿来说这已是初步复苏了。
（一）保暖、防止失热
新生儿从子宫内37.5℃左右的羊水中一朝娩出，温湿度差异甚大。
在目前医院中，产房、手术室能维持室温27－31℃,相对湿度5０－６0%的并不多。
因此为了防止新生儿受寒增加耗氧和加重代谢性酸中毒必须创造一个保暖的小环境，在几秒钟内立即使用湿热纱布或小毛巾揩干新生儿全身羊水和血迹，以减少由蒸发、对流、辐射、传导所引起的散热，使新生儿出生后体温下降最少,恢复最快。
对于窒息的新生儿,由于本身已处于缺氧和酸中毒的情况下,体温调节不稳定，保暖和防止失热显得更为重要，稍有疏忽受寒,体温下降就可导致代谢率增高，需氧量上升,并加重代谢性酸中毒,使复苏难度增加而影响复苏成功。
（二）摆好体位,吸清粘液,使呼吸道通畅
必须争取新生儿在第一口呼吸前吸清粘液。
有经验的接生者对所有的活产儿头娩出时，随手在头颈和鼻梁间适当用力一把向口挤勒,口鼻内的粘液就大部分被挤出,有人主张此时用吸管或手泵式吸球捏瘪后伸入口鼻孔吸引,但效果不一定优于手法挤勒。
当胎儿全身娩出仰卧于轻度头低足高位的保暖台上，揩干羊水后，随手将儿颈适当仰伸,使呼吸道减少弯度，若在枕部或肩下用布类垫高2-３厘米,则更有助于保持最佳复苏体位。
对于有大量粘液溢出者，则应把儿头转向一侧并尽快吸引,以免回流到咽部吸入气道。
如遇呼吸暂停、口鼻内还有羊水粘液，喉有痰鸣音或呼吸音粗糙者,再次用吸管或吸球吸净口鼻粘液是必要的。
其操作程序是先清除口内粘液,后吸鼻孔粘液,以免喘息或哭叫时把粘液吸入肺部。
吸引的负压和插入深度都要适度。
用吸管时,边吸边前后左右转动，以避免吸管持续吸在一点而损伤粘膜。
用吸球者,应先捏瘪排除空气后再吸，这样可避免气流把粘液推入深部。
吸管应备几种粗细规格,在可能情况下,用粗吸管容易吸净。
每次吸引时问不宜超过1０秒钟。
因时间过长或插入过深至咽后壁会引起呕吐反射，刺激迷走神经可致心率减慢及呼吸暂停。
鼻腔吸引时间过长也将妨碍呼吸。
一旦出现因吸引导致的干扰体征，应即拔出吸管暂停吸引，待情况好转后再吸,直至吸净为止。
操作结束,记录吸出量、色和质。
对于羊水有胎粪污染者，假使量极少仅使羊水略带胎粪色,质稀而没有胎粪颗粒，则不需特殊处理。
反之见到或疑有胎粪颗粒和浆状粘稠的胎粪羊水,则必须当儿头一娩出产道即用手法挤出口鼻粘液,待全身娩出置保暖台上，再用双手紧箍新生儿胸膛,以防止气道未通畅前出现喘息样呼吸把胎粪吸入。
另一名负责复苏者,应立即用新生儿喉镜暴露气管,若在气管口见有粘稠胎粪阻塞，可先用消毒长棉签卷出或一次性吸管吸清口咽部羊水胎粪待吸净气道羊水胎粪后,解除胸膛紧箍行触觉刺激使哭。
（三）触觉刺激诱发呼吸
揩干羊水和吸粘液的本身就是一种触觉刺激，多数能就此引出自主呼吸。
若新生儿对这两种操作并无反应,则可采用弹拍足底或摩擦儿背来促使呼吸。
原发性呼吸暂停,轻度窒息儿通过弹足跟、拍足底摩擦儿背常能诱发自主呼吸。
已有呼吸企图的新生儿给予轻轻的摩擦头部、躯干和四肢也能起到强化呼吸的作用。
对于触觉刺激二次无效者，应即改用气囊面罩复苏器人工呼吸。
（四）给氧
正常循环最简单的评价就是心率。
通常新生儿开始自主呼吸后心率、皮色相应改善。
但临床上确实存在新生儿在呼吸心率已改善的情况下而仍有所谓中枢性青紫（包括粘膜在内的全身青紫）其原因有二:
（１）由肺进入血液的氧气仅够供应正常心率而不够全身组织需要。
（２）先天性畸形，如心脏大血管畸形所致的动静脉血相混或膈疝所致的肺功能不足。
凡有正压给氧指征不足的中枢性青紫均应常压给氧。
而手足四肢发绀身体其余部分及粘膜红润的外周性青紫系受冷和肢体血流量减少、循环不太通畅所致。
它与缺氧无关,故不必给氧。
常压给氧在开始时宜且＞80％的高浓度氧，待皮肤转红后，再逐渐降低氧浓度，直至呼吸空气（含氧21%），皮色仍红润后停氧。
若停氧后又发绀，则宜再给予能保持皮色红润的最低浓度氧，以免引起氧中毒。
氧流量５升／分时距离和氧浓度的关系
距离口鼻（厘米） 氧浓度（%）
１ 80±
2 ６0±
4 4０±
复苏时短期给氧可用氧气简湿化瓶出来的皮管直接接在口鼻上方喷氧，氧流量以每分钟5升为宜。
氧气皮管离口鼻距离所得氧浓度见上表。
距离越远,氧浓度越低。
皮管出口端左右上下移动可影响浓度。
若用面罩给氧，在每分钟氧流量为５升,面罩紧贴儿面时,给氧浓度为６0-80％。
不紧贴者,氧浓度约４0%。
持续给氧要予热并湿化以防失热和气道粘膜干燥，有条件者应测血氧浓度。
复苏后处理
窒息的缺氧缺血并非只限心肺。
它是全身多脏器受损,因此监护观察也要有整体观念,发现某个体征就应联想到各种可能原因和并发症,然后给予早期处理,防病于未然,例如:
窒息缺氧时中枢神经系统的影响最常见的表现有抽搐、兴奋、昏睡、活动度下降，但这些症状并非只是重度窒息后的主要并发症缺氧缺血性脑病才有，其它诸如低血糖、低血钙、低血钠等也可发生类似症状。
当原因不明时，可先给苯巴比妥钠，负荷量1５-20ｍg／kgIＶ维持量５mg/kg，分两次静脉注射。
该药除止痉作用外还能降低脑组织代谢，减少耗氧，有利于预防和减轻脑水肿及颅内出血。
对心血管系统的影响最常见的表现有紫绀、心率快、心率慢、心音弱、心律不齐、心衰。
这除了与缺氧缺血和酸中毒程度有关外,其它疾病也可发生。
在查明原因的基础上先给氧,再作对症处理。
如果是酸中毒引起抑制心肌收缩力而减少搏出量者,就需纠正酸中毒。
对呼吸系统的影响最常见的表现有呼吸困难、增快、减慢、暂停不规则、突发或阵发青紫。
除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中枢神经抑制可引起上述症状外，气胸、肺炎、颅内出血、早产儿呼吸窘迫综合症也可引起。
在给氧同时力争及早治本。
对消化系统的影响最常见的表现有无粪、少粪、排空延迟、粪中带血、肠鸣音消失、腹胀。
这常与胎儿窘迫窒息缺氧程度有关或因继发坏死性小肠结肠炎所致。
然而也应想到先天畸形、肠梗阻等其它疾病，及早分析原因予以必要处理可改善预后。
对泌尿系统的影响最常见的表现无尿、少尿、尿中带血,这也是与窒息缺氧程度有关。
肾脏受损时可出现体重过度增加和低钠。
由于脑对生命的重要性比肾更重要。
缺氧后血液重新分布时优先保证脑部,因此肾脏缺氧缺血在先，症状体征也就表现较早。
临床上可利用其差异来估计病情的发展趋势，处理上在排除其它原因后,应适当限制液体量，积极治本。
对代谢系统的影响最常见的表现有低血糖、代谢性酸中毒，这些表现的发生，可以延续数小时甚至数天才解除，所以通过监护就可早发现早处理。
监护的主要内容
监护的主要内容为体温、呼吸、心率、血压、肤色和由窒息复苏带来的抽搐、酸中毒、大小便异常、感染及喂养问题等。
对于重度窒息儿在设备条件较完善的医疗设备有现代化的监护仪、血气分析仪作动态观察。
但是应该看到最重要的监护是人、设备上反应出的数据还需通过人来加以处理。
广大基层医护人员认识到复苏后处理的重要性,在尚未有先进设备前，还是可以发挥很大作用。
1.保暖是保持体温的基本措施,它对窒息儿的重要性前面已有阐述,具体做法可按各自实际情况而定，要求皮肤温度昼保持在3６．5℃左右的中性温度,对减少耗氧是有利的。
2.呼吸是监护的重点，呼吸次数和评分对复苏后的观察有一定帮助。
评分的体征和标准见表
新生儿呼吸评分
0分
1分
2分
胸腹部动作
不协调
稍不协调
同时起伏
肋间肌动作
明显凹陷
稍微凹陷
不凹陷
剑突部动作
同上
颏口动作
颏向下、张口呼吸
颏向下、闭口
颏不动、闭口
呻 吟
不用听诊器即可听到
用听诊器方能听到
总分
分
在初生几小时内应每4小时评分一次，以后2４小时内每８小时评分一次，最后在出生48小时后再评分一次。
轻度窒息儿也可在连续两次评到8分以上停止再评，而重度窒息儿两天后应该每几小时评一次。
在复苏好转后的开始阶段，往往通过呼吸次数增加来弥补以前的窒息缺氧,呼吸动作因未恢复正常而表现为胸腹部呈反方向起伏，肋间和剑突下有呼吸凹陷，因肌张力松弛而呈张口呼吸，甚至还会有呻吟声。
随着情况好转这些症状逐渐消失。
假若呼吸次数无增无减并又出现呼吸困难，则要考虑有无气胸的可能。
早产低体重儿出生6～１2小时出现阵发性呼吸困难，三凹征和呼吸暂停,要考虑呼吸窘迫综合症,若窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者,常见继发肺炎的征兆。
近年来，对重度窒息的呼吸衰竭儿及早使用人工呼吸机进行CＰAＰ、IPPＶ等治疗。
可及早纠正缺氧和血气异常，解除缺氧导致的心、脑缺氧缺血恶性循环，减轻缺氧导致的多脏器损害，降低重度窒息的病死率和后遗症。
3.心率和血压常随呼吸情况而改变。
监护中主要测心率,注意心音强弱、心律齐否。
有心动电流图、心脏超声等设备者则可早期发现异常。
目前国内多数单位对血压还缺少检测能力。
４.肤色 外观红润,苍白、全身性的或是末梢性的青紫、黄疸、唇色都要靠肉眼观察,同时要注意神态、姿势活动、囟门、抽搐等异常动作。
5.大小便,由于窒息缺氧肛门括约肌松弛、胎粪可在生前已部分排出,而生后无粪便或因肠蠕动减少而少粪,也可因窒息缺氧血液重新分布而导致肠道缺血，于生后几天出现腹胀和带血性大便。
小便也因缺氧缺血导致肾脏受损害,引起排尿减少，小便微红，体重过度增加和低钠。
故大小便次数、量、色上的观察记录都有临床意义。
6.预防感染 通过复苏气管插管,加压给氧抢救新生儿疑有感染可能者,应给抗生素预防感染。
７.保证营养 重度窒息儿复苏恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物吸入再次引起窒息。
若无呕吐上半身可稍抬高,使腹部内脏下降,增加胸腔扩张机会,同时也减轻心脏负担和颅内压。
胃管喂养不能容受者静脉计液５0～6０ｍl／kg.d,必要时可加细胞能量合剂加强支持。
新生儿医学名词
围产儿：
在围产期时限范围内的胎儿与新生儿统称为围产儿,目前我国的标准是孕满2８W到出生后一周内。
新生儿：
自孕满28W出生到生后2８天内的婴儿,均称为新生儿，，7天以内的称早期新生儿,7天以后者为晚期新生儿。
足月儿：
孕满３7周，而不足42周的新生儿。
早产儿:
孕满28周到未满37周（19６～25８天）的新生儿。
过期产儿：
孕满42周及其以上的新生儿。
低出生体重儿:
孕28周及其以后出生的婴儿，出生体重不足2５０0g的新生儿。
极低出生体重儿：
指出生体重不足150０g者。
巨大儿:
指出生体重>
400０ｇ的新生儿。
小于胎龄儿:
指出生体重在该胎龄体重第1０百分数以下者,或小于该胎龄应有体重的２５％以上者。
足月小样儿:
指胎龄孕足月，但出生体重不足25０0ｇ者。
适于胎龄儿：
指出生体重在该月龄体重第10~9０百分位数者。
新生儿窒息复苏流程图
大约时间 出生后快速评估
是
３０秒 否
ﻩ呼吸正常
心率>
100且肤色粉红
呼吸暂停或心率<
1０0
３0秒ﻩ 人工呼吸
ﻩ心率>
1００且肤色粉红
心率<
60 心率＞60
3０秒
心率<
60
ﻩ心率<
6０
重新检查以下步骤的有效性：
●人工呼吸
●胸外按压
●气管插管
●注入肾上腺素
考虑是否可能有以下症状
●低血容量
●严重代谢性酸中毒
６0或持续紫绀
考虑：
●气道畸形
●肺部问题，如气胸、膈疝
●先天性心脏病
或人工呼吸无效
×
在这些步骤中可考虑使用气管插管
六、高危新生儿监护
高危新生儿均入高危新生儿室，以保证能得到及时合理的诊治。
（一）高危新生儿室收治对象:
本院分娩的高危儿,包括：
1.新生儿窒息：
阿氏评分1分钟、5分钟≤７分钟者；
2．早产儿、低出生体重儿;
3．需要进行呼吸管理的新生儿:
如呼吸困难、呼吸暂停、呼吸衰歇,需要氧疗、气管插管等治疗者。
4.中枢神经系统疾病：
包括缺氧、缺血性脑病、颅内出血、惊厥等；
5．新生儿黄疸：
各种原因引起的病理性黄疸；
6．感染性疾病：
发热、腹泻伴脱水酸中毒、皮肤脓疱疹等;
7.糖尿病母亲的婴儿（IＤＭ）;
8.先天畸形:
先天性心脏病、唇腭裂、消化道畸形等;
9.母婴同室中婴儿异常情况需要入室观察者；
10．母患严重疾病不能哺喂者。
（二）人员编制
新生儿医师均接受专业培训，熟练掌握各种抢救治疗的操作技术,包括气管插管、窒息复苏、心肺复苏、氧疗、各种监护仪的应用。
护士也应进行培训。
熟练掌握静脉穿刺、鼻饲、氧疗、高压氧舱治疗等操作。
（三）高危新生儿室安排
1.抢救治疗室：
一张抢救床位配备一套基本设备,包括辐射式保暖床、各种监护仪器氧疗设备、吸引器、复苏囊、输液泵等。
每个抢救单位占地面积约需用10-20平方米,室内设有空调,保持室温在24-2６℃，一切医疗用品包括注射器、穿刺针、消毒用品、常用抢救药品都应放在室内固定位置，以提高抢救效果。
设新生儿病床2张，配有蓝光箱、封闭式暖箱等。
2．隔离病房收治患有感染性疾病的患儿，采取隔离措施,避免院内交叉感染。
3．哺乳时为高危儿母亲提供哺乳房间。
４.辅助房间是存放各种药品、医疗仪器的治疗室,另有护士站、婴儿洗澡间、医生护士值班室等。
（四）消毒与隔离
严格执行消毒隔离制度,各种抢救仪器设备定期消毒；
房间内用品、家具、门窗等定期擦洗，保持清洁,室内空气清新;
工作人员出入应更衣、换鞋，非本室工作人员不得随意进入。
（五）高危儿的监护项目
包括临床监护、生化监护、体温监护等。
床边仔细观察病情变化,是极其重要的监护手段。
１．临床监护：
医护人员必须密切观察病情变化，做好各种数据的详细记录。
（1）呼吸监护：
观察呼吸次数及特征，有无呼吸困难、呻吟样呼吸、呼吸暂停及紫绀等。
（2）循环监护:
观察心率、心音、心律及杂音情况，注意有无发绀、面色发灰、四肢末梢发凉等末梢循环障碍的体征。
（3）神经系统监护：
对产伤、新生儿重度窒息、新生儿惊厥及极低出生体重儿等应进行头颅B型超声,以明确有无脑水肿、颅内出血、出血部位及范围，注意神态变化、嗜睡、昏迷、惊厥等。
２．生化监护
（1）水及电解质监护：
精确纪录出入量,根据病情，必要时测出钠、钾、氯、钙、镁等电解质。
用输液泵以精确控制输液量及速度。
（2）常规做微量血糖测定：
经皮测胆红素值及血常规等。
（３）体温监护:
调节体温在此３6.5-3７℃，每４小时测一次。
３．高危儿的病历管理
每个入室高危儿应建立儿科病例,病程纪录在入室后即刻书写，入院志24小时内完成,病情变化随时记录，要求书写规范、整洁、准确、完整。
七、高危新生儿转运
（一）由于病情危重,我院条件所限，需转上级医院诊治的危重儿,包括:
1.窒息复苏后出现严重呼吸困难、呼吸衰竭、反复呼吸暂停需机械呼吸者;
2．神经系统严重疾病（惊厥、颅内出血等）严重代谢紊乱;
3．先天性心脏病及其它严重畸形；
4.产伤。
（二）转运步骤及人员、设备
由新生儿科医师与本院总值班联系,安排救护车,并与上级医院电话联系，将患儿病情做简单介绍,同时书写病情介绍。
转运前对患儿做好必要的紧急处理，向家属做病情及转诊必要性交待,征得家属同意、签字。
应派一名儿科医师及一名护士转运患儿。
转运途中密切观察患儿的病情变化，途中应备氧气、复苏囊、输液装置、急救药品，如肾上腺素、苯巴比妥、5％碳酸氢钠、氨茶碱、葡萄糖酸钙等。
遇有变化,随时进行必要的急救处理，以保证患儿安全到达NICU。
八、新生儿液体疗法
新生儿和早产儿不同日龄的水维持量（ml／kｇ.ｄ）
出生 时
体重
出生后
＜1０0０g
１０01-1500g
150１-2５00ｇ
>
2500ｇ
第1天
70－１00
70-10０
６0-８０
６0-80
第2天
60-１00
８0－120
80－１１0
80-１10
第３-7天
80－12０
1０0-１20
10０-120
100－1２0
第２、3、4周
１00-15０
１２0-１50
110-1５0
110-120
临床上需要根据不同情况对不显性失水的影响有所增减。
足月儿和早产儿热能、水和电解质维持量
热量
ｋｊ/kｇ.ｄ（kcal/kg.d）
水
（ml／kg．d）
Na+
（mmｏｌ/kg.d）
K+
早产儿
502.1（１2０）
120－180
2-3
1-2
足月儿
502.1（12０）
100-1６0
１-２
电解质补充原则：
1.出生后第1天不需不给电解质。
2.第２天起每天按需要量补充钠和氯（两者需要量一样）。
３．出生前两天不需要补充钾盐,第３天后按需要补给。
４.临床常用维持液为1/６张（GS:
ＮＳ＝5：
１）液体。
新生儿液体治疗的临床应用：
（一）无明显体液丢失时
每日液体量按正常需要量的低值补给宁少勿多，注意纠正酸中毒。
2.HMD:
轻症:
按正常需要量补给，呼吸快可相应增加。
重症：
纠酸、液体总量不宜过多,可按正常低值补给。
3.心功能不全：
总量可减至正常量的２５%左右,用利尿和强心药者,注意钠、钾的补充。
4．新生儿硬肿症:
按正常需要量补给，肾功能受损者需要量宜偏低。
可补充生理需要量的钠盐。
５．颅内出血、HIE:
以正常需要量的低值补给，用脱水剂时，所用的液体不作为入量计算。
６．肾功能衰竭：
限制入量，每日液体量=不显性失水+前一日尿量＋异常丢失一内生水（1２ml／ｋcａl）。
（二）有明显体液丢失时
1．累积损失液
生后第一周内先按2５-50ml／kg补充，可酌增25mｌ／ｋg，液体张力用１/
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